Пациенты с хроническим блефаритом составляют одну из самых многочисленных категорий в амбулаторной офтальмологической практике. При этом нередко в качестве этиологической предпосылки хронического воспаления выступает инфицирование глазной поверхности клещом рода Demodex, в частности D.folliculorum и D.brevis.
Лечение пациентов с хроническим блефаритом демодекозной этиологии остается сложной задачей для врача-офтальмолога. Опытом применения методов рутинной и высокотехнологичной диагностики, а также терапии хронического блефарита и дисфункции мейбомиевых желез поделился Сергей Янченко, доцент кафедры глазных болезней Кубанского ГМУ, доктор мед. наук, член-корреспондент РАЕ, член Всероссийского экспертного совета по воспалительной патологии органа зрения.
Сергей Янченко
Замкнутый патогенетический круг
Клещи рода Demodex представляют собой членистоногих микроскопических размеров (0,2–0,5 мм). Из них два вида — D.folliculorum и D.brevis — являются условно-патогенными для человека, обитают внутри сальных желез и волосяных фолликулов, в том числе ресниц и бровей. Инфицированность клещом рода Demodex растет с возрастом.
По данным разных авторов, к 30 годам примерно 30 % людей инфицированы, к 60 — больше половины, а среди пожилых людей почти 90 %.
Не всегда это вызывает проблемы, но при снижении иммунитета (и наличии других факторов) инфицированность клещом рода Demodex ведет к дерматологической и офтальмологической патологии.
Хронический блефарит демодекозной этиологии чаще протекает как смешанный. Теоретически он может быть только передним при инфицированности D.folliculorum, который гнездится в луковицах ресниц и в ассоциированных с ресницами видоизмененных сальных и потовых железах. Но почти всегда имеется еще и инфицированность D.brevis, который обитает в сальных железах в толще века — мейбомиевых железах (МЖ). Вырабатываемый МЖ секрет загустевает, выводные протоки обтурируются «пробками» из загустевшего секрета, тканевого дебриса, продуктов жизнедеятельности клеща. Все это создает предпосылки для инфицированности глазной поверхности бактериальной флорой.
Сергей Янченко:
С одной стороны, снижение местного иммунитета позволяет популяции клеща достигать патологического количества. С другой — присутствие клеща поддерживает процесс хронического воспаления, усугубляет изменения иммунитета и инфицированность бактериальной флорой. Получается реально замкнутый патогенетический круг, самоподдерживающаяся система. Цикл жизни клеща занимает от 14 до 26 дней и включает следующие стадии: яйцо, личинка, протонимфа, дейтонимфа, имаго. Теоретически можно «выбить» клеща за 25 дней, но на практике это справедливо далеко не всегда.
«Пациент выкладывает на стол стопку бумаг и предъявляет массу жалоб»
Специалист подчеркнул, что особую сложность представляют пациенты, которые ранее уже лечились от хронического блефарита, ходили к разным врачам в поисках лучшего, выполняли все предписания, еще и сами себе назначали препараты, вычитав советы в интернете.
Сергей Янченко:
Они выкладывают на стол стопку результатов анализов, заключений, жалуются на плохих врачей и лечение, которое «не помогает». Бывает и наоборот, когда пациент умалчивает, что уже лечился. И на самом деле имеет место полипрагмазия — нерациональное использование в безумных сочетаниях антибиотиков, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов, акарицидных, противовирусных средств, каждый препарат с консервантом, что усугубляет состояние поверхности глаза и дисфункцию мейбомиевых желез.
А если есть дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ), то обязательно будет синдром сухого глаза (ССГ), связанный с истончением липидного слоя слезной пленки, с повышенной испаряемостью слезы. Плюс ко всему нерациональное лечение ведет к аллергизации. Кроме того, сам клещ, погибая, оставляет в закупоренных выводных протоках МЖ хитиновую оболочку, которая тоже вносит токсико-аллергический компонент. Таким образом, пациент испытывает сильный дискомфорт и предъявляет массу жалоб, характерных для хронического блефарита, ДМЖ и ССГ.
Признаки инфицированности клещом рода Demodex
На инфицированность клещом рода Demodex могут указывать: муфты на корнях ресниц, трихиаз (аномальный рост ресниц в сторону роговицы) и мадароз (отсутствие ресниц и бровей), ДМЖ, гиперемия, отек роговицы, формирование паннуса роговицы, поражение сальных желез кожи лица, в т. ч. розацеа (см. рис. 1).
Помимо клинической диагностики для выявления демодекоза и контроля эффективности лечебных мероприятий проводят лабораторное исследование — акарограмму (выдергиваются несколько ресниц и просматриваются под микроскопом). Диагностическое значение имеет выявление более 4 взрослых особей клеща (имаго).
Дисфункция мейбомиевых желез
Инфицированность клещом рода D.brevis — одна из причин развития ДМЖ. Это сальные железы, расположенные вдоль ресничного края верхнего века, которые вырабатывают липидный секрет — мейбум. Липиды мейбума стабилизируют поверхность слезной пленки, предотвращают ее от избыточного испарения, что позволяет поверхности глаза оставаться влажной. Также эти липиды способствуют оптимальной эвакуации слезы через слезные протоки. В верхнем веке находится 25–40 мейбомиевых желез, в нижнем — 20–30.
Сергей Янченко:
При ДМЖ, обусловленной хроническим воспалением, происходит как количественное, так и качественное изменение состава секрета МЖ. Сначала наблюдается фаза гиперсекреции, секрет загустевает, может выдавливаться как зубная паста из тюбика при нажатии на гиперемированный утолщенный край века. На стадии закупоривания пробками выводных протоков можно заметить расширение МЖ при проведении мейбомиографии. Затем при отсутствии адекватного лечения неизбежно начинаются атрофические рубцовые процессы, фаза гипосекреции и усугубление симптомов, связанных с высыханием поверхности глаза.
У пациентов наблюдаются гиперемия век и конъюнктивы, они жалуются на ощущение сухости, жжение, раздражение, боль, повышенную чувствительность к свету, неясное (плавающее) зрение, необходимость проморгаться, одновременно может быть и повышенное слезотечение.
По литературным данным, ДМЖ диагностируется у более 75 % пациентов с ССГ. Факторами риска являются длительная работа с монитором, сухой воздух, проблемы со зрением и ношение контактных линз, курение, общие нарушения липидного обмена, заболевания ЖКТ, прием пероральных контрацептивов и др.
Сергей Янченко:
Тяжесть ДМЖ усиливается при агрессивной терапии демодекоза, в т. ч. чрезмерном применении акарицидных средств. Большая ошибка — обработка краев век агрессивными спиртосодержащими жидкостями в течение длительного времени. Это вызывает коагуляцию эпителиальной выстилки, консолидацию пробок загустевшего секрета, что усугубляет дисфункцию (см. рис. 2). Сохранение ДМЖ и ССГ после акарицидного лечения и, соответственно, сохранение тягостных субъективных симптомов сухого глаза является основной причиной недовольства пациентов.
Рисунок 2. Атрофические и рубцовые изменения мейбомиевых желез.
Оценка состояния мейбомиевых желез
Для оценки состояния мейбомиевых желез в 1994 году M. Norn предложил компрессионный тест с визуальной оценкой внутренней поверхности края века. В норме видны железы с контурированными выводными протоками. Если протоки не просматриваются, но при нажатии на край века становятся видны — это стеноз. Если даже при надавливании ничего не происходит — рубцовые изменения, облитерация выводных протоков. В 2002 году D. Korb модифицировал этот тест, дополнив оценкой консистенции выделяемого секрета. Эта простая, рутинная методика отлично соотносится с результатами высокотехнологичного исследования — мейбомиографии (см. рис. 3).
Компрессионный тест по M. Norn (в модификации D. Korb):
- нормальная функция, если выделяется прозрачный секрет из более 75 % мейбомиевых желез;
- легкая ДМЖ (1 балл), если непрозрачный (мутный, молочный) секрет выделяется менее чем из 50 %, но более 25 % желез;
- умеренная ДМЖ (2 балла), если густой секрет (консистенции зубной пасты) выдавливается менее чем из 50 % желез;
- тяжелая ДМЖ (3 балла), густой или гнойный секрет выделяется менее чем из 25 % желез.
Оценка липидного слоя слезной пленки
Сергей Янченко:
Для оценки липидного слоя слезной пленки проводится лазерная интерферометрия, которая позволяет измерить толщину липидного слоя в нанометрах. При отсутствии такой возможности применяется простой рутинный метод — полуколичественный цветовой интерференционный тест по M. Norn в модификации L. Garsia (2003). Постоянно обучаем этому ординаторов, но на практике, к сожалению, мало кто выполняет этот тест. Для его проведения используется щелевая лампа с призмой-рассеивателем из матового стекла, офтальмоскопия проводится при максимальном увеличении, угол освещения совпадает с углом отражения и углом наблюдения. В условиях нормы при нормальном открытии глазной щели интерференционная картина не формируется. Следует суживать глазную щель до ее появления (см. рис. 4).
Интерференционный тест по M. Norn (в модификации L. Garsia):
- появление красноватой интерференционной картины при 50 % открытой глазной щели говорит о нормальной толщине липидного слоя, приблизительно 65 нм;
- наличие красноватой интерференционной картины при нормальном открытии глазной щели свидетельствует о гиперсекреции МЖ и утолщении липидного слоя слезной пленки приблизительно до 134 нм (при блефаритах, гиперсекреторной ДМЖ, ССГ);
- отсутствие красноватой интерференционной картины при открытой на 25 % глазной щели говорит об истончении липидного слоя слезной пленки (гипосекреторная ДМЖ).
Симптом «дворников». Место соединения кожной выстилки края века и конъюнктивальной выстилки называют линией Маркса, или «дворником» глаза (по аналогии с «дворниками» на лобовом стекле автомобиля). Считается, что именно здесь происходит распределение липидного слоя по поверхности слезной пленки. В норме при окрашивании лиссаминовым зеленым видна тонкая линия, выводные протоки МЖ открываются кпереди от нее (см. рис. 5).
Сергей Янченко:
При ДМЖ, независимо от вызвавшей ее причины, отмечается расширение линии Маркса, ее смещение, выводные протоки МЖ открываются за ней, в итоге их секрет выбрасывается не на поверхность водной фазы слезной пленки, а в ее толщу, дезорганизуется стабильность липидного слоя слезной пленки. Такое состояние называют симптомом «дворников», выраженность которого позволяет косвенно судить о тяжести ДМЖ, наличии липидодефицита слезной пленки и его тяжести.
Симптом «дворников» был описан D. Korb в 2002 году у пациентов, длительно носивших контактные линзы. Считалось, что он возникает за счет трения век о поверхность контактных линз. Позже этот симптом описали при различных вариантах синдрома сухого глаза (независимо от вызвавших его причин), и многие авторы считают его маркером ССГ. В последние годы установлена высокая положительная корреляция симптома «дворников» с наличием и выраженностью ДМЖ.
Диагностика изменения поверхности конъюнктивы и роговицы
Применяя окрашивание лиссаминовым зеленым, следует также провести оценку поверхности роговицы и назальной и височной конъюнктивы на наличие муцинодефицита и эпителиопатии.
Сергей Янченко:
В норме в пределах каждого окрашиваемого поля наблюдаем менее 10 зеленых точек — это участки эпителиопатии. Визуализируются и окрашиваются клетки без муцинового покрытия, с повреждением клеточной стенки и безъядерные. Они становятся гидрофобными, в них не задерживается вода и легко проникают инфекционные агенты (см. рис. 6). Когда рассказываем студентам о ССГ, берем любого студента с контактными линзами, просим их снять, проводим тест с окраской лиссаминовым зеленым и всегда видим эпителиопатию.
Корреляции ССГ, ДМЖ и инфицированности клещом рода Demodex
Специалист поделился результатами исследований, проведенных на кафедре глазных болезней Кубанского ГМУ. Так, у 50 % пациентов старшей возрастной группы перед проведением хирургических операций по поводу катаракты диагностирован ССГ, из них у 80 % причиной ССГ являлась ДМЖ. У 30 % пациентов с ССГ и ДМЖ выявлена инфицированность клещом рода Demodex.
Исследование среди молодых пациентов перед проведением лазерной коррекции зрения показало, что у 38 % уже присутствовал ССГ, из них у 70 % выявлена ДМЖ. По мнению авторов, причинами могли быть: длительное ношение контактных линз, у девушек плюс к этому татуаж век и агрессивная косметика, которая даже после снятия макияжа остается и обтурирует мейбомиевы железы.
Фактор риска ДМЖ для пациентов любого возраста — аллергия на сезонные растения, эпидермис домашних животных и др.
Сергей Янченко:
На зимней встрече ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons) 2020 года прозвучали мнения коллег, что у 80–90 % пациентов перед рефракционной хирургией уже есть ССГ по причине ДМЖ и надо обязательно пролечить ДМЖ перед хирургией, а не после. Ведь наличие ССГ осложнит послеоперационный период, симптомы только усугубятся. Еще хуже тот факт, что изменения глазной поверхности при ССГ и ДМЖ могут стать причиной ошибок при расчете параметров абляции перед операцией.
Специалист привел пример, где разница при расчете абляции составила 7,5 диоптрии (!), добавив, что такой грубый промах, конечно, редкость (см. рис. 7). Однако ошибки в 1–1,5 диоптрии встречаются, к сожалению, довольно часто при проведении кератотопографии у пациентов с ССГ. За каждой такой ошибкой — неудовлетворительный результат лазерной коррекции зрения или замены хрусталика при катаракте.
Рисунок 7. Кератометрия с ошибкой. Слева — сразу после мигания, справа — пациент не мигал 6 секунд, чтобы поверхность глаза подсохла; разница значений составила 7,5 диоптрии.
Главный принцип терапии блефаритов демодекозной этиологии — этапность
Первый этап (7–10 дней): антибактериальная терапия препаратом широкого спектра с максимальной активностью и минимальной кератотоксичностью (инстилляция либо аппликация). Некоторым пациентам дополнительно назначается кортикостероидный препарат. Умывание с использованием бактерицидного мыла.
Сергей Янченко:
Цель первого этапа — приглушить градус воспаления. На наш взгляд, уже на этом этапе можно проводить гигиену век, но только очищение — обработку краев век очищающими растворами.
Второй этап (с 8–11-го дня длительно): развернутая терапевтическая гигиена век, акарицидное лечение, слезозаместительная терапия, при необходимости — противоаллергическая терапия.
Дело в том, что клещ имеет хитиновую оболочку, попадают через нее только некоторые фторхинолоны, имеющие бензольное кольцо в своей молекуле. Акарицидным действием также обладают препараты серы, средства, содержащие масло чайного дерева. Препараты на основе метронидазола оказывают непрямое акарицидное действие, они в основном направлены на санацию сопутствующего бактериального компонента.
Сергей Янченко подробно рассказал о проведении развернутой гигиены век и подчеркнул, что без этой процедуры акарицидное лечение позволит лишь избавиться от клеща на какое-то время, но пациент может не почувствовать улучшений. По мнению специалиста, это происходит из-за сохраняющейся дисфункции ДМЖ и ССГ, которые усугубляют наличие жалоб и создают условия для роста популяции клеща.
Развернутая терапевтическая гигиена век
При инфицированности клещом рода Demodex эта процедура проводится 2 раза в сутки и включает 4 этапа.
Очищение. Удаление корочек, пыльцы аллергенов и косметики с краев век, удаление огрубевшего эпителия. Цель — предотвращение и снижение эпителиопатии, а также попытка растворения загустевшего секрета МЖ.
Необходимо использовать средства, имеющие ПАВ в составе, лучше если они также включают компоненты с мягким противовоспалительным, антисептическим, репаративным эффектом. Применяются гели, лосьоны, косметические салфетки. Если нет цели разжижать секрет МЖ (например, в фазе гиперсекреции, или пациент не пользуется декоративной косметикой, МЖ не забиты пробками), то на этом этапе можно применять гели или салфетки без ПАВ в составе, на основе экстрактов ромашки, календулы. Однако такие средства нельзя рекомендовать пациентам с аллергией на амброзию (ромашка, календула также относятся к семейству сложноцветных). Очень хорошо, если в составе лосьона есть алоэ вера.
Теплый компресс на веки. Цель — попытка расплавления загустевшего секрета МЖ. Плавление загустевшего секрета происходит при температуре 38–40 °С.
Для компресса берутся хлопчатобумажное полотенце или несколько косметических дисков, смачиваются подогретой водой и прикладываются на область век. Длительность 5 минут, за это время диски придется несколько раз сменить. Не следует держать больше, а также нагревать воду выше 40 °С, т. к. это может вызвать псевдоаллергические реакции.
Круговой точечный самомассаж краев век. Цель — эвакуация пробок загустевшего секрета из устьев выводных протоков МЖ. Придавливаем край века и тихонько массируем круговыми движениями, постепенно продвигаясь от наружной стороны к носу. Обязательно надо акцентировать внимание пациента на том, что следует помыть руки, а также показать и проконтролировать правильность выполнения массажа. Зачастую на приеме при уточнении выясняется, что пациент массирует лобные дуги или кожу под глазом, а не края век. При правильном выполнении выходят пробки, а если МЖ заполнены клещом, то он тоже будет удаляться.
Повторное очищение плюс аппликация лечебного средства. Цель — очищение краев век от эвакуированного секрета МЖ и лечебное воздействие.
При инфицированности клещом аппликация акарицидного средства должна происходить именно на этом этапе с учетом степени инфицированности. При выявлении 4 и более живых взрослых особей клеща в акарограмме применяются акарицидные средства с метронидазолом, экстрактом серы, маслом чайного дерева. Плюсом будет, если в составе есть гиалуроновая кислота, карбомер, экстракт алоэ.
Сергей Янченко:
Акарицидное лечение с аппликацией акарицидного средства в составе терапевтической гигиены век нужно проводить не менее 25 дней, а лучше месяц. Затем можно перейти на препарат, который нормализует состояние МЖ без акарицидного компонента, и продолжать процедуру 2 раза в день в течение 2 месяцев. После этого выполнять терапевтическую гигиену век 1 раз в день, для людей с ДМЖ она должна стать обязательной гигиенической манипуляцией вроде чистки зубов.
Сергей Янченко привел данные исследования, проведенного кафедрой глазных болезней Кубанского ГМУ, в котором сравнивались две группы пациентов. В первой применялось традиционное лечение (обработка краев век спиртовыми растворами плюс аппликация акарицидных средств), во второй группе — акарицидное лечение в составе терапевтической гигиены век.
За контрольные точки взяли 4 недели (цикл развития клеща) и 8 недель. Через 4 недели количество клеща снизилось примерно одинаково в обеих группах. Через 8 недель в первой группе наблюдалось увеличение популяции клеща, во второй (с продолжением терапевтической гигиены век) показатели остались стабильными. Исследователи связывают такие результаты с тем, что развернутая терапевтическая гигиена век снижает тяжесть ДМЖ, что влечет за собой повышение стабильности липидного слоя слезной пленки, купирование симптома «дворников», уменьшение тягостной симптоматики сухого глаза, что в итоге затрудняет рост популяции клеща.