Коррекция фибромиалгического синдрома при дорсопатиях

Заведующий кафедрой медицинской реабилитации МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, доктор мед. наук, профессор Александр Епифанов обращает внимание на проблему дорсопатий, в частности у спортсменов. Александр Витальевич также руководит центром медицинской реабилитации и спортивной медицины Клинической больницы № 85 ФМБА России и имеет большой опыт работы с болевыми синдромами. В рамках 3-й международной научно-практической конференции «Инновационные технологии спортивной медицины и реабилитации» эксперт поделился ключевыми принципами терапии.

Актуальность вопроса

Александр Епифанов:

Социально-экономическая и медико-биологическая значимость дорсопатий обусловлена несколькими факторами. Частота неврологических проявлений остеохондроза позвоночника достигает в разных выборках взрослого населения 40–80 %. Выраженные клинические проявления наблюдаются у пациентов 18–35 лет, т. е. в период наиболее активной спортивной деятельности.

Обострения остеохондроза позвоночника — одна из самых частых причин выраженной нетрудоспособности лиц трудоспособного возраста.

Неврологические осложнения доминируют в структуре неврологической заболеваемости (75–80 %).

Специфичность клинической картины создается за счет:

• преморбидных особенностей личности, предрасположенности к тем или иным формам реагирования;

• изменения внутренней позиции пациента по отношению ко всей совокупности обстоятельств болезни;

• влияния возраста и пола пациента, вида спорта;

• длительности течения патологического процесса.

Александр Епифанов:

Целевое направление реабилитационных мероприятий по отношению к пациенту прямо зависит от характера течения процесса и его продолжительности (очень часто это заболевание у спортсмена протекает длительно) и от наличия социосоматических нарушений (спортсмен сидит на скамейке запасных, и это тоже накладывает свой отпечаток).

Ключевые принципы начального этапа

Основные принципы терапии вертеброгенных заболеваний:

• покой на первых этапах обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок;

• стимуляция активности мышечного корсета, что наряду с иммобилизацией пораженного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) способствует его активной защите;

• комплексность и фазовость воздействия на вертебральные и экстравертебральные процессы, патологические очаги проприо-, интеро- и экстероцептивной импульсации, участвующие в оформлении клинической картины;

• щадящий характер лечебных воздействий.

Схема реабилитационных мероприятий предусматривает определенные задачи:

• избавление пациента от болей;

• улучшение функции двигательного звена локомоторного аппарата;

• профилактика возможных осложнений;

• восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Этап обследования (1–3 дня) подразумевает исключение психогении и активирование центральных нейроэндокринных механизмов; изменение ноцицептивных механизмов на периферическом участке; изменение характера вазоактивных реакций.

Наиболее эффективные средства миорелаксации на этапе острой боли соматогенной природы:

• фармакотерапия, потенцирующая эффект центральных анальгетиков, транквилизаторов;

• релаксация мышц туловища и конечностей (локальная и генерализованная) — приемы релаксации, массаж (седативная методика), дыхательные упражнения и др.;

• коррекция положением пораженного отдела позвоночника и конечности (локальная и общая);

• постельный режим (полужесткая постель, специальные валики).

Отсутствие терапевтического эффекта в трехдневный срок, отведенный на первый этап, означает переход к следующему этапу, определяет необходимость оказания дифференцированной помощи.

Дифференцированная помощь

Борьба с болью на втором этапе (3–10 дней) подразумевает как продолжение терапевтических мероприятий первого периода, так и активацию афферентной импульсации от вышерасположенных ПДС (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ)), а также психотерапевтические мероприятия.

Улучшение функционального состояния двигательного звена:

• моделирование движения (ЛФК, бальнеотерапия, массаж);

• снижение вертикальных нагрузок (детензор-терапия);

• воздействие на пораженные ПДС (ЛФК, массаж, тракционная терапия, ФТЛ);

• улучшение сосудистого обеспечения двигательного звена (массаж, ФТЛ).

Эксперт подчеркивает важность комплексных программ и отказа от монотерапии.

При достижении эффекта необходима вторичная профилактика патологического процесса. Если же эффект отсутствует, происходит хронизация процесса болезни.

Третий этап — хронизация процесса болезни (1–2 месяца).

Терапия хронической боли на третьем этапе:

• снижение аффективных реакций на боль (медикаментозная терапия);

• повышение активности адаптивных процессов (ЛФК, массаж, психотерапия);

• реорганизация сенсорной системы (постизометрическая релаксация (ПИР), проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF), массаж, ФТЛ).

Терапия нарушения целостности двигательного акта:

• реорганизация моторной системы — воздействие на мышцы, связки и костную систему;

• восстановление подвижности в позвоночнике (ПИР, PNF, ЛФК, массаж, ФТЛ);

• укрепление мышц, окружающих позвоночник (ЛФК, массаж, тренажеры);

• восстановление оптимального двигательного стереотипа.

Александр Епифанов:

Тракционная терапия с методом PNF базируется на принципах:

• ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные;

• имеются смежные типы движения: одни движения предрасполагают к другим определенным типам;

• моторное поведение определяется произвольными движениями.

С целью повышения эффективности восстановительного лечения пациентов в программу включались и такие средства физической реабилитации, как методы постноцицептивной релаксации и постреципрокного мышечного торможения, ПИР.

Александр Епифанов:

Выработка адекватного поведенческого стереотипа

Этой задаче посвящен четвертый этап. Выполняется клинико-функциональное обследование: общеклиническое, нейроортопедическое обследование, психологическое тестирование, определение прогноза (вернется ли человек в спорт). Осуществляются коррекция двигательного стереотипа соответственно выбранной модели, симптоматическая терапия, профилактика вторичных нарушений, связанных с изменением стереотипа.

Терапия приобретает симптоматический характер, обеспечивая базу для проведения целенаправленных реабилитационно-профилактических мероприятий. Основная цель — вернуть пациенту физическую активность.

Лечебные мероприятия, подчеркивает эксперт, ведутся не в ключе насильственного моторного перевоспитания сложившегося стереотипа, а в поощрении наметившихся или сформированных адаптивных изменений активации некоторых паттернов движения.

Александр Епифанов: