По статистике, порядка 20 % жителей Европы испытывают хронический болевой синдром. Такие пациенты есть у каждого врача независимо от его специализации.
С какими проблемами при выборе лечения сталкиваются врачи? Какие изменения необходимы, чтобы выстроить эффективную систему противоболевой помощи? Ведущие специалисты в области общеврачебной практики, неврологии, ревматологии, клинической фармакологии, эндокринологии обсудили эти вопросы на круглом столе в редакции «Медицинского вестника».
«Не актуализировав проблему, сложно ее решить»
Выявление боли, определение степени ее выраженности и характера, выяснение причин позволит определить правильную тактику ведения пациента. Очень важно, чтобы ВОП не ждал консультации пациента врачом-специалистом, а сам назначал необходимое лечение. Переход с острого болевого синдрома к синдрому хронической боли приводит к снижению качества жизни пациента, эффективности проводимой терапии.
Важная компетенция ВОП — контроль за лечением и его коррекция. В нашей стране специалисты должны руководствоваться протоколами по лечению пациентов с онкологической и неонкологической болью. При необходимости могут назначаться и лекарственные средства с мощным обезболивающим действием, осуществляться направление на консультацию к специалистам, госпитализацию — все это входит в компетенцию ВОП.
Именно на ВОП ложится задача формирования комплаентного поведения пациента. При боли пациенты часто принимают НПВП. Причем первый раз, как правило, по назначению врача, а далее порой самостоятельно, доводя до опасных ситуаций. Частой ошибкой является достижение уменьшения боли, а не полный контроль над болью. ВОП должен не только контролировать прием НПВП, но и дополнительно назначать адъювантные лекарственные средства, которые помогают улучшить качество жизни пациентов.
Убежден, что победа над болевым синдромом невозможна силами специалистов одного профиля — это задача системы здравоохранения в целом. И благодарен коллегам, которые выступают как единомышленники. Не актуализировав проблему, сложно ее решить.
«Врач должен брать ответственность на себя»
Но как правило, пациент с хронической болью сначала попадает в кабинет ВОП. Очень хотелось бы, чтобы специалисты первичного звена понимали механизмы формирования болевого синдрома, умели различать виды боли и знали способы лечения каждого из них, основываясь на приказе Минздрава от 17.10.2014 № 1070 «Об утверждении клинического протокола диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с хронической неонкологической болью». Пока с этим много вопросов.
При необходимости коррекции медикаментозной терапии ВОП отправляют пациентов на консультацию к специалистам из учреждений 3-го, 4-го уровня оказания медпомощи, таким образом разделяя ответственность, но теряя при этом драгоценное время. Хотя приказ № 1070 дает им все возможности работать самостоятельно и оказывать помощь пациенту здесь и сейчас. Только когда проблема выходит за рамки компетенций ВОП, имеет смысл направлять пациентов в учреждения, где им будет оказана высококвалифицированная помощь.
«Проблема хронической боли требует принятия глобальных решений»
В 2010 году вышел приказ Минздрава, утверждающий протокол лечения хронической онкологической боли, в 2014-м — протокол диагностики и лечения неонкологической боли. С тех пор прошло уже 7 лет. За это время поменялись подходы к лечению, появились новые лекарственные препараты. Поэтому сейчас надо говорить о создании новых протоколов лечения.
У нас в достаточном объеме представлены НПВП, но не хватает необходимых форм. Весь мир говорит о том, что нельзя боль лечить болью. А инъекция — это боль. Есть альтернатива — трансдермальные терапевтические системы (в форме пластырей или пленок, замедленно высвобождающих лекарственное средство. — Прим. ред.). Пока в Беларуси зарегистрирован только один пластырь — кетопластин. Нужно регистрировать больше обезболивающих лекарственных препаратов в такой форме.
Еще одна проблема — своевременное выявление пациентов с риском развития болевого синдрома. Многие из них получают помощь с опозданием.
Два основных ревматологических заболевания с явно выраженными болями — остеоартрит и подагра. Отдельной статистики по болезням костно- суставной и мышечной систем у нас в стране нет. Приходится оценивать статистику соседних стран и прогнозировать, сколько подобных пациентов может быть у нас. Если брать общемировые цифры распространенности подагры, то это 1–3 % населения, следовательно, у нас количество должно быть от 93 до 280 тысяч человек. При этом статистика «по обращаемости» говорит о том, что за год до врача дошли примерно 18–19 тысяч человек с подагрой. Куда делись остальные?
Первые приступы подагры легкие, на них не обращают внимания, принимая за мелкую травму, ушиб. В результате на приеме оказываются пациенты с хронической тофусной подагрой, коморбидные по ИБС, АГ, сахарному диабету, вскрывшемуся тофусу и сепсису. Лечить такого пациента будет в разы сложнее.
Решение проблемы я вижу, в частности, в том, чтобы вести отдельную нозологическую статистику по болезням костно-суставной и мышечной систем, как, к примеру, это сделала Россия.
Европейцы посчитали, что на пациентов с хронической болью тратятся сотни миллионов евро. Такие пациенты приходят к врачу в 5 раз чаще, у них ухудшается качество жизни, они теряют трудоспособность, а это в свою очередь оказывает негативное влияние на экономику.
Сегодня во всем мире создаются специализированные центры по лечению боли с мультидисциплинарными командами.
У нас в Могилеве на базе 1-й больницы в 2018 году начал работать первый кабинет по лечению боли. Прекрасная инициатива анестезиолога Сергея Гапановича.
Но один кабинет на всю страну — это очень мало. Подобных центров должно становиться больше, и это требует организаторской инициативы. В целом проблема боли требует принятия глобальных решений на самом высоком уровне.
«Поддерживаю идею обучения врачей-алгологов»
Необходимы проведение клинических исследований, организация образовательных программ в рамках системы непрерывного медицинского образования, организация конференций, симпозиумов, круглых столов по проблеме боли, подготовка клинических рекомендаций, протоколов и алгоритмов по диагностике и лечению болевых синдромов, создание специализированных противоболевых центров.
Особенно важны аспекты безопасности применения лекарственных средств. Самая широко применяемая и хорошо известная группа — НПВП. Появляются новые представители этого класса, и все больше внимания уделяется вопросам их безопасности. Известны ситуации, когда препараты выходят на рынок после 3-й фазы клинических испытаний, но в процессе проведения постмаркетинговых исследований признаются недопустимыми для дальнейшего применения из-за кардиоваскулярной токсичности. Обращаю внимание всех специалистов на то, что в нашей стране обновлены все нормативные правовые документы по фармаконадзору, в т. ч. относительно обязанностей врачей и фармацевтических работников заполнять извещения о выявленных/подозреваемых нежелательных реакциях.
Для пациентов с хронической неонкологической болью доступны НПВП, опиоидные анальгетики, психотропные препараты, адъювантные анальгетики. При хроническом болевом синдроме, как правило, есть основное заболевание и сопутствующие болезни. По основному заболеванию пациенты имеют право на льготное лекарственное обеспечение, по сопутствующим таких льгот может не быть. ВОП, заглядывая в перечень лекарственных средств, видит, что адъювантные препараты (некоторые антидепрессанты, антиконвульсанты) не включены в список льготных, пациент должен будет приобрести их по полной стоимости. Это может снизить комплаентность к назначенной фармакотерапии.
Еще одна причина, почему ВОП редко назначают адъювантные анальгетики, заключается в том, что у них сложная фармакология, серьезные нежелательные реакции, особенно при длительном применении, и потенциально опасные лекарственные взаимодействия.
«Междисциплинарный подход — оптимальная стратегия в оказании медпомощи пациентам с болевым синдромом»
В республике действует многоуровневая система оказания медицинской помощи пациентам с СД, эффективность которой во многом зависит от налаженного междисциплинарного взаимодействия специалистов разных направлений. И сегодня я бы хотела поддержать моих коллег в том, что именно междисциплинарная модель оказания помощи пациентам с болью имеет целесообразность.
Диабетическая невропатия выявляется более чем у 75 % пациентов с СД 2-го типа. Важность ранней диагностики обусловлена тем, что ее наличие существенно повышает риски кардиоваскулярной смертности. Также известно, что у 50 % пациентов диабетическая невропатия протекает бессимптомно, что повышает риск повреждения стоп (соответственно, риск ампутаций), других осложнений диабета и кардиоваскулярной патологии. Болевая форма невропатии выявляется у 25–30 % пациентов.
Согласно международным и отечественным рекомендациям, скрининг диабетической невропатии проводится лечащим врачом (эндокринолог, терапевт участковый или ВОП) у пациентов с СД 1-го типа через 3 года после постановки диагноза, СД 2-го типа — с момента постановки диагноза. Для скрининга используются диагностические шкалы: шкала симптомов невропатии (NNS, cумма баллов >5 говорит о наличии выраженной невропатии), ВАШ (для оценки болевого синдрома), опросник DN4 для диагностики болевой невропатии (сумма баллов >4 свидетельствует о невропатическом характере боли).
Сегодня возможность раннего выявления СД 2-го типа и его осложнений, в том числе невропатии, находятся в руках ВОП. Для этого необходим простой регулярный осмотр стоп. Здесь хочу процитировать французского диабетолога Жана-Филиппа Ассаля «Здороваться с пациентом с диабетом нужно за руку, а прощаться — за ногу».
Наиболее эффективным методом остается фармакотерапия боли. Препаратами первой линии являются антиконвульсанты и антидепрессанты. В то же время врачу важно учитывать наличие как побочных эффектов, так и коморбидной патологии, особенно у пациента с СД 2-го типа (ожирение, кардиоваскулярная патология, депрессия, тревога, нарушения сна, фибромиалгия). При отсутствии или низкой эффективности возможна комбинация препаратов из этих двух классов. Использование трамадола при классической диабетической болевой невропатии скорее исключение, однако при неэффективности комбинированной терапии возможно.
«Во многих странах мира уже давно функционирует эффективная служба боли, у нас эта ниша пока не занята»
У наших ближайшиих соседей это направление активно развивается. В Эстонии с населением около 1,3 миллиона человек работает более десятка кабинетов лечения боли. В России и Украине с каждым годом открывается все больше центров терапии боли. В Беларуси эта ниша оказалась практически свободна. Мы первые в стране решились на открытие кабинета лечения боли в многопрофильной больнице. Оказываем помощь как стационарным, так и амбулаторным пациентам. На первичный прием отводится один час. Сюда входит собеседование, осмотр, заполнение опросников, разъяснение пациенту сути его проблемы, составление заключения, выписка рецепта, а также при необходимости общение с родственниками пациента. Вместе с пациентом мы определяем дальнейшую тактику, обсуждаем возможности интервенционного лечения, назначаем беседу с психотерапевтом, специалистом по физической реабилитации.
ВОП в поликлинике ограничен по времени приема, за 12–15 минут нереально дать пациенту всю информацию. Но без такого взаимодействия не будет и эффективного лечения. Когда человек понимает причины своей проблемы, он меняет к ней отношение.
Стараемся совмещать немедикаментозное лечение (физическая активность, контроль массы тела, гимнастика, массаж и др.), рациональную фармакотерапию (применение НПВП в сочетании с адъювантами разных классов, при необходимости опиоидные анальгетики), малоинвазивное (интервенционное) лечение с использованием ультразвуковой и рентгеновской навигации, методы психотерапевтического воздействия. Для уточнения диагноза назначаем индивидуальную программу обследования. Обязательно обсуждаем с пациентом преимущества, риски, побочные эффекты каждого метода, получаем информированное согласие.
Все участники круглого стола сошлись во мнении, что хроническая неонкологическая боль — проблема не конкретных людей, но общества.
Лечение хронической боли обходится дороже, чем лечение онкологических заболеваний, болезней сердца и сахарного диабета, вместе взятых. К слову, в США затраты на лечение боли составляют 500 млрд долларов, в Европе — 240 млрд евро в год.
Проблема будет нарастать, игнорировать ее невозможно, нужны стратегические решения. В идеале таким решением могло бы стать создание в стране системы противоболевой помощи. Нужно перенимать лучшие традиции подобной организации в странах с большим опытом и интегрировать в нашу модель здравоохранения.
Работа с пациентами может выглядеть следующим образом: кабинеты боли на уровне поликлиник — отделения по лечению боли в многопрофильных стационарах — экспертные центры (высокотехнологичная противоболевая помощь) в крупных городах, столице. Работать в этих структурных единицах должны специалисты, получившие образование по вопросам лечения боли. Идеальным было бы говорить о развитии специальности «врач-алголог».
Положительно оценивая инициативу Сергея Гапановича в целом, Вадим Сушинский тем не менее подчеркнул, что центры боли все же не закроют проблему сотен тысяч пациентов:
Главный плюс подобных центров — мультидисциплинарный подход. Следовательно, там должны работать множество специалистов разных профилей. Представляете, какой объем медицинской помощи надо нарастить, чтобы пойти по этому пути?
По мнению Вадима Сушинского, более правильным будет, если врачи (не только ВОП, но и ревматологи, эндокринологи и пр.) будут обучаться терапии боли, а затем передавать знания коллегам дальше по цепочке. Хороший уровень профессиональных знаний позволит ВОП назначать правильное лечение. Тогда в специализированные кабинеты боли будет приходить гораздо меньше пациентов, только сложные, не поддающиеся стандартному лечению.
Тамара Тябут обратила внимание коллег, что в России проводили исследование, изучавшее причины обращения пациентов в поликлиники. Результат — 90 % приходят с болью, у 50 % — симптомы депрессии и тревоги, до 40 % пациентов, наблюдающихся участковыми врачами, страдают от нейропатической боли.
Нередко схема лечения пациентов с хронической болью далека от оптимальной, отметила Наталья Наумовская. Изучая адекватность противоболевой терапии у пациентов, направленных для решения вопроса о наличии показаний к проведению нейростимуляции, она обнаружила, что только в 10–15 % случаев лечение соответствует прописанным в приказе № 1070 дозам и длительности. Поэтому обучение врачей терапии боли является актуальным и необходимым.
Однако, как заметили участники дискуссии, не исключено, что придется столкнуться с нежеланием врачей осваивать большой объем новой информации и брать дополнительную нагрузку. Пациенты с хроническим болевым синдромом иногда очень сложные, часто физически и морально истощены, для получения результата с ними нужно усердно работать. Терапия боли — благородная, но пока, к сожалению, абсолютно непрестижная работа. Если этого не изменить, желающих заниматься данным направлением найдется немного. Именно специализированные кабинеты (или центры) по лечению боли могли бы сплотить всех заинтересованных специалистов.
Алла Шепелькевич предложила Сергею Гапановичу подумать о создании обучающего курса по терапии боли для врачей. Дмитрий Шевцов, главный врач 1-й ГКБ Минска, председатель Белорусской ассоциации врачей, добавил, что обучение можно вести под эгидой БАВ. Это позволит выдать слушателям курса сертификат с начислением в установленном порядке часов профессиональной подготовки для последующего присвоения квалификационных категорий.
Важный момент — декриминализация ответственности за назначение сильнодействующих (в первую очередь опиоидных анальгетиков) препаратов.
Врачи общей практики, да и в принципе любой специальности, нередко избегают таких назначений, стремясь переложить ответственность на других специалистов.
Сергей Гапанович:
Согласно действующим протоколам в нашей стране мы можем и должны назначать эффективное обезболивание, включающее при необходимости сильнодействующие анальгетики.
По словам Дмитрия Шевцова, дело тут не только во врачах первичного звена, но часто и в их руководителях, которые не хотят «лишних проблем» при проверках. Возникают ситуации, когда пациента с выраженным болевым синдромом отправляют за заключением к специалисту из другого учреждения, хотя ВОП может все сделать самостоятельно (по приказу Минздрава № 1070, согласно протоколу).
Лариса Гавриленко обратила внимание коллег, что начать нужно с обновления клинических протоколов, в которых будут прописываться нюансы разделения ответственности медработников. Необходимо обеспечить безопасность пациентов при проведении комбинированной фармакотерапии на всех ступенях лечения хронического болевого синдрома.
Выводы
Решение проблем пациентов с хронической болью свидетельствует об уровне гуманности общества. Наша медицина достигла того уровня, чтобы заниматься болью специально.
Важнейшим решением будет организация национальной системы противоболевой помощи. Стандартные алгоритмы существуют, они доказали свою эффективность в других странах.
Создание такой системы приведет к тому, что значительно уменьшится нагрузка на ВОП, пациенты с хронической болью будут получать адекватное лечение, что позволит улучшить качество их жизни, сохранить трудоспособность и тем самым снизить экономическое бремя проблемы.
Целесообразна разработка стандартизированных программ обучения врачей по терапии боли.
Клинические протоколы по лечению хронической неонкологической боли требуют обновления. Затем, может быть, придет время и для национального руководства по борьбе с болью.
Фото из архива «МВ» и предоставлены участниками.