Общение с пациентами не всегда складывается легко. Нередко они бывают рассержены, ведут себя агрессивно, выражают недоверие, страх или относятся к медработникам скептически. Как же наладить контакт и избежать возможных конфликтов?
О правилах коммуникативного взаимодействия и особенностях общения со сложными пациентами в практике врача и медицинской сестры рассказала врач-невролог, заведующая образовательным симуляционным центром РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь, кандидат мед. наук, доцент Наталия Чечик.
Наталия Чечик
Врачебная этика
Существуют определенные правила коммуникативного взаимодействия медицинских работников и пациентов. Правило правдивости включает в себя внимательное и заботливое отношение к больному независимо от его социального положения, статуса, национальности, языка, религиозных убеждений и т. д. Правило информированного согласия говорит о том, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить общую информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболеваний, диагнозе, прогнозе, методах лечения, различных рисках при лечении.
Необходимым условием оказания медицинской помощи пациенту является наличие предварительного согласия совершеннолетнего пациента или лиц, которые в соответствии с законодательством могут давать согласие за пациента. Основание: статья 18 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 г. № 2435-ХII «О здравоохранении» (в редакции Закона от 21.10.2016 г. № 433-3).
Применяется два вида информированного согласия пациента: устное и письменное. Согласие на простое медицинское вмешательство дается пациентом или его представителем устно. Отметка о согласии на простое медицинское вмешательство делается медицинским работником в медицинских документах. Перечень простых медицинских вмешательств установлен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.05.2011 № 49 «Об установлении перечня простых медицинских вмешательств».
Обязательным условием проведения сложного медицинского вмешательства является наличие предварительного письменного согласия.
К сложным медицинским вмешательствам относятся все вмешательства, не отнесенные к простым. Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2006 № 8 «Об утверждении сложных хирургических вмешательств» утвержден перечень сложных хирургических вмешательств.
Наталия Чечик:
Отказ пациент должен написать лично (он будет внесен в медицинскую документацию) и подтвердить его своей подписью.
Правило информации о неблагоприятном исходе. Информация о возможности неблагоприятного прогноза при хирургических вмешательствах должна быть предоставлена пациенту в деликатной форме или, с разрешения пациента, дана родственнику, лично обозначенному данным пациентом как доверенное лицо. Если пациент не согласен с предоставлением близким информации о его заболевании и состоянии, медицинский работник не имеет права сообщать ее ни в личной беседе, ни тем более по телефону.
Правило конфиденциальности. Информация с обращением пациента за медицинской помощью, нахождение его на амбулаторном либо стационарном лечении составляют врачебную тайну. Конфиденциальность пациенту должна быть гарантирована. Медицинскому работнику нужно помнить, что эта информация не может быть разглашена, если нет специального документа или запроса (к примеру, от правоохранительных органов). Данное правило утверждено Законом Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных»; Законом Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении».
От правильного коммуникативного контакта зависит успех работы не только врача, но и всей команды. Грамотно выстроенное общение помогает наладить доверительные отношения между медицинским персоналом, пациентом и родственниками пациента.
Активное слушание
Доказано, что среднее время монолога пациента, который рассказывает медперсоналу или врачу о своих проблемах, если его не перебивать, составляет 92 секунды. А насколько долго, не перебивая, врач или медсестра могут слушать своего пациента? В среднем время паузы и восприятия монолога пациента медицинским персоналом составляет всего 15–19 секунд. Затем врач в нетерпении перебивает пациента, задает ему множество вопросов, что сводится в конечном итоге к неправильно собранному анамнезу и неправильному диагнозу. Возникшее недопонимание впоследствии может привести к конфликту.
Наталия Чечик:
Приведу типичный пример: пациент рассказывает, что у него частое ночное мочеиспускание. Вы его сразу перебиваете и сообщаете, что он должен посетить уролога. Но если выслушать его внимательно, узнаете, что у него, возможно, повышен сахар и сможете заподозрить наличие диабета, либо он просыпается ночью с такими проявлениями, которые говорят о панической атаке, либо имеет нарушение дыхания во сне, которое тоже часто сопровождается ночными мочеиспусканиями. Таким образом, только на одной жалобе мы можем выстроить много вариантов диагнозов, если пациента не перебивать.
Активное слушание всегда предполагает обратную связь с пациентом. Это могут быть вербальные и невербальные знаки: вербальные — это вопросы, открытые или закрытые, ободряющие («да-да, продолжайте») слова. Невербальные — ободряющие жесты, кивки. Затем задаются уточняющие и тестовые вопросы.
Наталия Чечик:
Общее правило, которого должен придерживаться медицинский работник в диалоге с пациентом, — в начале беседы использовать открытые вопросы, которые предполагают монолог пациента, подробный рассказ о жалобах, состоянии и др. И только в конце прибегнуть к вопросам закрытого типа, в основном для уточнения и прояснения формальностей.
Приемы активного слушания:
- обобщения, в том числе промежуточные («Итак, основная причина, по которой вы сегодня пришли…», «Давайте подытожим: основные жалобы, с которыми вы сегодня пришли… что-то еще?»);
- кивание головой, фразы «ага», «продолжайте», «понимаю»;
- паузы. Пациенту бывает трудно сформулировать свои мысли, особенно если накатывают эмоции. Важно выдерживать паузу, не перебивая пациента, поскольку это может сбить его с мысли и привести к неправильному диагнозу;
- повторение (отражение) нескольких последних слов побуждает пациента к продолжению;
- перефразирование — пересказ своими словами содержания сообщения пациента или обозначение его чувств словами («Вы боитесь делать данную процедуру», «Вижу, что вы расстроены»).
Следует избегать неэффективных вопросов. К таким относятся наводящие, т. е. уже содержащие в себе ответ вопросы («Боли только в левой руке, да?»), тестовые, т. е. дающие варианты ответов («С чем связываете начало простуды — может, перетрудились, понервничали или переохладились?»), множественные («Как часто боли в животе? Что-то принимаете? К кому-то обращались?»).
Чтобы монолог излишне разговорчивых пациентов не уходил в сторону, нужно применять различные формулировки, дополнительные вопросы для уточнения диагнозов.
Если вы занимаетесь лечением пациента, находящегося в измененном состоянии, например, страдающего деменцией, делириями либо иными психическими нарушениями, постарайтесь создать максимально благоприятную обстановку, предложите ему воды либо какое-то тактильное действие для успокоения (например, мять мягкую салфетку). Используйте правильную мимику и жесты, максимально подробно запишите все, что удалось узнать у пациента.
Пациенты с повышенной тревожностью и мнительностью часто маскируют свое состояние молчаливостью, отсутствием контакта, скепсисом. Это их способ скрыть внутреннее беспокойство и недоверие. На вызывающие тревогу ситуации (визит к врачу, госпитализация в клинику) они могут реагировать раздражительностью, враждебностью, навязчивыми действиями (постукивание пальцами по столу, кручение пуговиц, моргание, почесывания и т. д.). С такими пациентами требуется быть максимально терпеливым и прилагать усилия к разъяснению тревожащих их моментов (например, в чем заключается лечение, какими препаратами проводится, как действуют эти препараты, где они произведены и т. д.). Сообщайте как можно больше мелких деталей и дополнительной информации: это поможет пациенту расслабиться и почувствовать себя увереннее.
Как правильно смотреть в глаза?
Существует несколько межличностных дистанций, которые медицинский работник должен уметь грамотно соблюдать во время общения с пациентом.
От 0 до 45 см — «интимная» — встречается во взаимоотношениях близких людей. Вторжение чужого человека в интимную зону вызывает раздражение, чувство протеста. Как правило, пациент может нервничать или выразить протест при вторжении в интимную зону. Оно может быть уместно только в случае, когда врач или медсестра выполняют какие-либо лечебные манипуляции, требующие нарушения дистанции, о чем важно предварительно предупредить пациента.
От 45 до 120 см — «личная» — характеризует так называемое партнерское общение, т. е. общение людей равного социального статуса. Ее можно использовать в различных врачебных манипуляциях, в т. ч. при проведении психотерапии.
От 120 до 400 см — «социальная дистанция» — именно то расстояние, на котором осуществляется официальное формальное взаимодействие двух лиц. В нескольких научных исследованиях приводятся данные, что если пациенту предоставить право выбирать комфортную дистанцию для общения с медперсоналом, то он расположится на расстоянии 200 см.
От 4 м до 7,5 м — «публичная дистанция» — характеризует формальные взаимоотношения одновременно нескольких людей.
Имеет значение и позиция, выбираемая медицинским работником при общении с пациентом.
Наталия Чечик:
Позиция «лицом к лицу» иногда может быть воспринята пациентом довольно агрессивно. Общение «через стол» тоже не способствует установлению доверительных отношений и может подавлять пациента. Наиболее правильная — «бок о бок» (позиция сотрудничества). Она не способствует напряжению или враждебности и располагает к взаимному доверию. Поэтому в кабинете, где врач и медицинская сестра ведут прием, стул для больного размещается не напротив через стол, а сбоку от стола и на расстоянии около 200 см. Стул у постели больного в стационаре тоже стоит размещать сбоку от него.
Очень важно выдержать время зрительного контакта. Оптимальная продолжительность взгляда — 3 секунды. Этого достаточно для того, чтобы наладить психологический контакт с пациентом, не вызывая его раздражения.
Пристальное рассматривание пациента на протяжении 3–10 секунд может вызвать у него стеснение, растерянность, агрессивность. Взгляд более 10 секунд не допустим, т. к. он может быть интерпретирован пациентом как провокация или манипуляция, а в отношении женщины — как сексуальное домогательство.
Тактильные уловки и внимание к деталям
В медицинской практике случаются ситуации, когда пациент кричит, оскорбляет и грозит написать жалобу на врача во все возможные инстанции. Люди выражают свой гнев в резких ответах, грубости, даже агрессии. Каждому врачу или среднему медицинскому работнику стоит придерживаться определенных правил общения со сложными пациентами:
- Столкнувшись с враждебностью пациента или его родственников, не следует сразу впадать в панику и строить негативные последствия общения. Постарайтесь улучшить ситуацию спокойно и дипломатично, с сочувствием. Несмотря на то что общаться в таких обстоятельствах бывает тяжелым испытанием, ваша задача — обеспечить и безопасность больного, и собственную, а значит, дать ему возможность выразить эмоции без ущерба для кого-то.
- Не используйте в своей речи выражения, подчеркивающие настроение пациента, не следует формулировать категорично. Например, фразы «Вы кажетесь чем-то недовольным», «Не хотите ли вы что-то сказать…», «Это звучит так, будто вы рассержены». Можно уточнить мягче: «Что произошло?», «Я что-нибудь неправильно сказала или сделала?».
- В общении с пациентом, который чрезмерно возбужден, обижен, агрессивен, высказывает необоснованные претензии, прежде всего нужно прервать его «шоковой» фразой: «Да, вы правы! Я вас понимаю. На вашем месте я бы наверное тоже…».
Психологи не советуют применять слово «Извините», поскольку так вы уже признаете свою вину. Лучше сказать «Мне очень жаль, что так произошло, но… давайте не будем тратить наше время на обсуждение конфликта, давайте займемся непосредственно вашей проблемой. Чем я могу вам помочь?»
Обязательно нужно усадить конфликтного человека, так как сидя сложнее проявлять агрессию.
- Вполне возможно, агрессивные действия пациента связаны с тяжестью его состояния, тревогой и страхом. С таким пациентом надо быть терпеливым, сообщать ему максимально подробно обо всех методах обследования или врачебных манипуляциях, которые ему предстоят, рассказывать о процедурах или медикаментозных препаратах, которые для него применяются, не ограничиваясь фразами типа «Врач сам знает, что делает, вы в этом ничего не понимаете...», которые вызовут лишь дополнительную агрессию.
- Спросите, что человека беспокоит, выслушайте его, даже если он много раз повторяет одно и то же. Злость и возбуждение могут говорить о боли. Постарайтесь выяснить, чувствует ли человек боль, попросите оценить ее по шкале от одного до десяти. Если у пациента есть реальная потребность, проблема или просьба, выполните ее.
- Проверьте, может ли человек интерпретировать ваше поведение двояко. Например, вы чем-то сильно озабочены, и от этого у вас сосредоточенный вид. Со стороны вы можете казаться угрюмой и неприветливой. Сосредоточенность часто путают с недовольством. На время общения с пациентом постарайтесь не думать о личных проблемах.
Наталия Чечик:
К прямым оскорблениям вашей личности или ваших коллег нужно относиться нетерпимо, не переходя на ответные оскорбления, твердо выразить свое неприятие таких действий пациента. Ваши ответные оскорбления вредят не только вам, но и вашему пациенту.
Всегда помните, что вы Врач и в медицинском кабинете должны действовать с позиции Врача! Очень важно выработать управление негативными эмоциями не только для общения с пациентами, но и для себя. Нужно признать, что у вас есть определенные негативные эмоции по отношению к пациентам. Возможно, причина их — ваше эмоциональное выгорание, перегрузки на работе либо бытовые трудности. Тщательно проанализировав собственную ситуацию, вы научитесь преодолевать эти эмоции и наладить продуктивное общение с пациентами.