Инфекции дыхательных путей: COVID-19 и не только

Наиболее вероятные субварианты «омикрона», с которыми придется иметь дело в ближайшее время, — ВА.2.12.1, ВА.4, ВА.5. Об актуальных особенностях диагностики и лечения SARS-CoV-2, а также других наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей (тонзиллофарингита, бактериального риносинусита, внебольничных пневмоний) рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент Юрий Горбич.

Вакцины и маски:  актуально или пережиток?

По мнению нашего эксперта, субварианты ВА.4 и ВА.5 достаточно легко уклоняются от поствакцинального иммунитета, т. е. имеющиеся вакцины чаще всего адекватно не защищают от заражения. Но они по-прежнему снижают риск тяжелого течения заболевания и проблем, связанных с госпитализацией в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Прослеживается четкая взаимосвязь между дозой вируса и заболеванием, но имеющиеся данные не позволяют связать инфицирующую дозу с последующей тяжестью состояния. Тяжесть заболевания зависит от варианта вируса и его взаимодействия с механизмами иммунной защиты.

Благодаря вакцинации удалось сохранить от 12 до 24 жизней на каждые 10 тысяч человек. Показатели смертности между невакцинированными и сделавшими бустерную вакцинацию разнятся в 100 раз.

Что же касается соотношения плюсов и минусов при ношении масок, то в результате 26 исследований выявлено, что ношение маски при нагрузках низкой интенсивности действительно может привести к незначительному увеличению ЧСС, рСО2 (не к гиперкапнии), кожной температуры под маской.

При нагрузках высокой интенсивности может наблюдаться снижение поступления кислорода, увеличение ЧД. Но изменения значительно более выражены при ношении респираторов KN95, чем обычных медицинских масок. В целом же ношение масок не оказывает значимого влияния на физиологию организма. Барьерные методы защиты по-прежнему самые доступные, в лечебных учреждениях наш эксперт рекомендует их не отменять. 

Диагностика

Актуальных клинико-лабораторных критериев установления диагноза COVID-19 два:

• однократный положительный тест на Ag или ПЦР,
• типичная рентгенологическая симптоматика (по данным КТ) в сочетании с клинической картиной инфекции COVID-19 с последующим подтверждением положительным тестом на Ag или ПЦР.

С июня нынешнего года диагноз, основанный на наличии антител, является как минимум некорректным: большая доля популяции переболела (и не раз), много вакцинировано. См. приказ Минздрава от 22.06.2022 № 841 «Об организации оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией COVID-19».

Золотой стандарт  диагностики

• ПЦР материала из дыхатель-ных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж).
• ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии клинических признаков поражения нижних дыхательных путей, невозможности получения мокроты).

Важно! Образцы из двух данных локусов должны быть помещены в один контейнер и исследованы вместе.

У пациента с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей не исключает COVID-19.

• Серологические методы (Ag или АТ).

Для диагностики SARS-CoV-2 в реальном времени у пациентов с клиническими проявлениями заболевания могут быть использованы как мазок из носа, так и слюна. Но для самотестирования слюна более предпочтительна: адекватно выполнить назофарингеальный мазок самому себе вряд ли возможно.

При этом у бессимптомных пациентов тестирование по слюне почти бессмысленно, так как вероятность получить положительный назофарингеальный мазок составляет всего 50 %, а по слюне — чуть меньше 30 %. В отличие от симптомных пациентов, у которых тест по слюне более чувствительный и однозначно специфичный. Так же как и назофарингеальный мазок, и это принципиально.

Лечение

На амбулаторном этапе лечения проводится патогенетическая и симптоматическая терапия (прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие), а также терапия осложнений.

Лицам без дыхательной недостаточности прон-позиция желательна, но необязательна. В основном из-за парамедицинских состояний: во-первых, человеку легче от осознания, что он что-то делает для выздоровления, а во-вторых, в случае госпитализации прон-позиция не станет для него откровением.

Юрий Горбич:

Для применения в амбулаторных условиях в ближайшее время ожидается появление перорального препарата нирматрелвир/ритонавир (ингибитора протеазы SARS-CoV-2) с эффективностью 85–89 % у пациентов с факторами риска. У пациентов без факторов риска его тоже можно применять, но эффективность практически отсутствует, т. к. люди без факторов риска обычно выздоравливают самостоятельно, и оценить эффективность противовирусного препарата сложно.

«Нековидные» ОРИ

Тонзиллофарингит

Среди заболеваний верхних дыхательных путей самое часто встречающееся и зачастую самое недиагностируемое.

Перечень возбудителей обширен, но основной — пиогенный стрептококк (S.pyogenes). Чтобы не назначать антибактериальные препараты, когда этого не требуется, достаточно придерживаться простого алгоритма: если у пациента нет кашля, температура больше 38 °С и увеличены шейные лимфоузлы, есть налет на миндалинах, то с высокой долей вероятности это бактериальная инфекция. Если отсутствует большинство этих признаков, то, скорее всего, в наличии вирусный тонзиллофарингит.

В лечении тонзиллофарингита основные препараты — пенициллин, амоксициллин.

Альтернативные препараты — ЦФ-1 (цефалексин, цефадроксил), макролиды (кларитромицин, азитромицин), клиндамицин.

Почему курс терапии не должен быть меньше 10 дней? Главная причина — высокая микробиологическая эффективность. Несмотря на то что клинически за 5, максимум 7 дней тонзиллофарингит проходит на антибиотиках, для сокращения курса недостаточно доказательных данных. 

Бактериальный риносинусит (БРС) 

Это второе по частоте заболевание верхних дыхательных путей, не связанное с COVID-19.

Большие критерии диагностики:

• гнойное отделяемое из полости носа,
• гнойное отделяемое по задней стенке глотки из полости носа,
• заложенность носа,
• гиперемия или припухлость лица,
• лицевые боли или чувство напряжения в проекции придаточных пазух носа,
• гипосмия или аносмия,
• лихорадка (ОБРС).

Малые критерии:

• головная боль,
• боль в ухе, чувство напряжения или припухлость,
• галитоз,
• зубная боль,
• кашель,
• лихорадка (ОБРС/ХБРС),
• слабость.

Чтобы адекватно и правильно назначить антибиотики, избегая антибиотикоассоциированных осложнений, нужно опираться минимум на 2 больших или 1 большой и 2 малых критерия.

Препаратом выбора является амоксициллин/клавуланат (причины — золотистый стафилококк и анаэробы, играющие принципиальную роль в риносинуситах, продолжающихся больше 10–14 суток).

Наиболее частое последствие переизбытка антибактериальных лекарственных средств в клинической практике — кандидозное поражение полости рта и слизистых. При его лечении можно использовать местные средства либо пероральные таблетированные препараты (препарат выбора — флуконазол, но нужно правильно назначить дозу и продолжительность терапии: минимум 7 дней во избежание частых рецидивов).

Внебольничная пневмония у амбулаторных пациентов

(Такие пациенты могут быть, если есть сложности с доставкой их в стационар или они отказываются ехать в больницу по каким-то причинам).

Если это молодой человек без факторов риска, то для лечения типичной пневмонии применяется амоксициллин, атипичной — макролид (кларитромицин, азитромицин) перорально. Такое разделение необходимо, потому что макролиды хорошо работают в отношении микоплазмы и хламидофилы, но пневмококки в последние годы демонстрируют рост устойчивости к макролидным антибиотикам.

Атипичные пневмонии

Первоначально это «пневмонии, клинически отличающиеся от типичной = пневмококковой пневмонии: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.

Клинически часто наблюдаются:

• выраженные конституциональные симптомы,
• поражения верхнего респираторного тракта в дебюте заболевания,
• экстрапульмональные поражения,
• длительное течение, медленное разрешение клиники,
• отсутствие типичных признаков консолидации легочной ткани на Rg ОГК,
• невозможность выделения этиологического агента при культуральном исследовании мокроты и гемокультуры,
• отсутствие эффекта терапии бета-лактамными антибиотиками.

Пневмонии необходимо разделять и потому, что атипичная пневмония чаще всего начинается с верхних дыхательных путей, наблюдается не инфильтрация, а сгущение легочного рисунка на рентгенограмме. А при интерстициальной пневмонии будет максимум ослабления дыхания.

Гораздо чаще встречаются пациенты с нетяжелым течением пневмонии, но либо возрастные, либо с факторами риска (имеющие множественные сопутствующие заболевания либо принимавшие любые антибиотики по любому показанию в последние 90 дней в течение 2 дней и более).

Также факторами риска являются:

• пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода,
• наличие госпитализаций по любому поводу в течение 2 суток и более в предшествующие 90 дней,
• внутривенная инфузионная терапия в предшествующие 30 дней,
• наличие сеансов диализа в предшествующие 30 дней,
• лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

Для таких пациентов подход к антибактериальной терапии другой: амоксициллин/клавуланат или ЦФ-3 per os (парентеральные цефалоспорины третьего поколения на амбулаторном этапе — ошибка!) + макролид per os (или респираторные фторхинолоны, но нужно иметь в виду, что они сильно удлиняют интервал QT и могут вызывать фатальные тахиаритмии).

Макролиды действительно снижают риск летального исхода у этой группы пациентов, в том числе тяжелых, но тоже удлиняют интервал QT (по убыванию: эритромицин — азитромицин — кларитромицин; таким образом, кларитромицин, согласно современным рекомендациям, наиболее предпочтителен в данной ситуации).

Длительность антимикробной терапии:

• не менее 5 дней при нетяжелой пневмонии,
• 10 дней при тяжелой пневмонии,
• 14–21 день при развитии осложнений (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции (менингит, эндокардит и др.), инфицировании S.aureus, Legionella spp., НФГОБ, грибами.

Длительность терапии зависит от того, как быстро у пациента пройдут температура, интоксикация, улучшится состояние, связанное с осложнением пневмонии и интоксикационного синдрома. Так, если в течение 48 часов отсутствует лихорадка и признаки нестабильности заболевания (а именно: температура тела >37,8 °С, ЧСС >100/мин,  ЧД >24/мин, систолическое АД  <90 мм рт. ст., SaO2 <90 %, затрудненное глотание, нарушения ментального статуса), то антибактериальная терапия может быть отменена.

Этот подход (индивидуализированная терапия) практикуется в мире с 2007 года.

Не являются показанием для продолжения антибактериальной терапии:

• стойкий субфебрилитет до 37,5 °С,
• кашель,
• хрипы при аускультации (могут сохраняться у вылеченного пациента до 3–6 месяцев),
• сохраняющаяся слабость, потливость,
• сохранение остаточных изменений на Rg (инфильтрация, усиление легочного рисунка) без клинических проявлений.

Тема озвучена в рамках республиканского семинара «Актуальные вопросы инфекционной патологии в амбулаторной  практике».