Икота встречается часто и происходит обычно случайно. Только при наличии множественных или длительных эпизодов икота, или сингультус, считается патологической. Неизвестно, играет ли она физиологическую роль. (Окончание. Начало материала здесь.)
Этиология
Икоту можно классифицировать, исходя из продолжительности. Длительностью более 48 часов классифицируется как стойкая, более 1 месяца — неукротимая.
Икота опосредуется рефлекторной дугой, состоящей из афферентных блуждающих, диафрагмальных и симпатических нервов с центром в стволе головного мозга, эфферентных нервов мышц диафрагмы и межреберных мышц. Вызвать ее могут патология или раздражение одной из ветвей этой рефлекторной дуги. Некоторые факты были хорошо задокументированы. Например, икота, вызванная инсультом, исчезла после лечения антикоагулянтами. Также был описан успешный исход после терапии менингита (Mandalà M. et al., 2010; Delèvaux I. et al., 2005; Sugimoto T. et al., 2008).
Не только повреждение соответствующих нервов может вызывать икоту, но и надпороговый раздражитель. Например, растяжение пищевода или желудка воздухом, пищей, употребление горячих жидкостей, а также гастроэзофагеальный рефлюкс и стенокардия (Fass R. et al., 1997; Pooran N. et al., 2006; Redondo-Cerezo E. et al., 2008; Kobayashi Z. et al,, 2009). Также было описано, что икота развивалась у пациентов с раком пищевода, после размещения стента в пищеводе, бронхоскопии, гастроскопии и во время электрической стимуляции левого предсердия (Turkyilmaz A., Eroglu A., 2008; Doshi H. et al., 2008). Длительная икота может быть вызвана инородным телом в ухе, присутствовать при опухолях шеи, неврологических расстройствах, диабете, уремии, алкоголизме и воспалительных или неопластических процессах в груди, таких как туберкулез, плеврит и рак. Гастроинтестинальные причины включают ГЭРБ и частичную непроходимость желудка.
Причины неукротимой икоты
♦ Стимуляция периферических нервов
Гастроинтестинальные:
- язва желудка, растяжение желудка,
- панкреатит, холецистолитиаз;
сердечно-сосудистые:
- инфаркт миокарда,
- перикардит;
локальное сжатие нерва:
- медиастинальные лимфатические узлы,
- абсцесс,
- инструментальные (интубация, катетеризация, стенты);
местная инфекция нерва (герпес);
легочные:
- пневмония,
- астма,
- опухоли легких.
♦ Центральная нервная система
- Сосудистые заболевания,
- опухоль,
- воспаление,
- травма,
- инфекционное заболевание,
- уремия.
♦ Системные факторы
- Лекарства и наркотики,
- электролитные нарушения,
- алкоголь.
Патогенез
Икота возникает в результате перемежающихся и принудительных спастических сокращений дыхательных мышц, что приводит к слышимым звукам.
Клиника
В большинстве случаев эпизоды икоты короткие и проходят спонтанно. Хроническая определена как длящаяся более 48 часов. Длительная и персистирующая икота может присутствовать в течение дней, месяцев и даже лет, создавая проблемы хронической слабости, расстройства сна, депрессии, потери веса и даже суицида.
Диагностика
Анамнез: другие симптомы и их продолжительность, использование лекарств, употребление наркотиков.
Физикальное обследование полное, включая уши, горло и нос; неврологическая оценка.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови, на электролиты, мочевину, кортизол, амилазу, липазу, С-реактивный белок, функциональные пробы печени.
Инструментальные исследования: верхняя эндоскопия, ларингоскопия, ЭКГ, рентген и/или КТ грудной клетки и живота. В качестве последней надежды выступает МРТ головного мозга. Однако, как и манометрия пищевода, и 24-часовое измерение импеданса и рН, МРТ не всегда показана и может выполняться при наличии дополнительных симптомов или признаков. В большинстве случаев причины обнаружить не удается. Для оценки движения диафрагмы может быть выполнена флюороскопия.
Лечение
Большинство эпизодов икоты являются временными и саморазрешающимися и, возможно, вовсе не нуждаются в оценке или лечении. Когда икота начинается во время инвазивных процедур, таких как бронхоскопия, гастроскопия или во время инфузии анестетиков или химиотерапии, основная причина легко идентифицируется, и лечение должно быть направлено на нее. Если основная патология излечима, проблему можно решить. Но иногда действующий фактор не обнаруживается.
Общие меры воздействия включают задержку дыхания, быстрое непрерывное питье воды, раздражение носоглотки и пищевода, надувание шарика, надавливание на глазные яблоки. Может помочь раздражение глотки назогастральным катетером натощак. Применяемые медикаменты включают баклофен (от 5 до 20 мг 3 раза в день), метоклопрамид, хлорпромазин, галоперидол, амитриптилин, карбамазепин и нифедипин. В отдельных случаях применяется оперативная аблация диафрагмального нерва. У младенцев стимуляция последнего осуществляется оперативным размещением электродов.
Аэрофагия
При этом функциональном расстройстве пациенты так часто проглатывают воздух и в таких больших количествах, что это приводит к появлению симптомов. Часть проглоченного воздуха вентилируется через желудочные отрыжки, а часть достигает кишечника, где вызывает вздутие живота.
Клинические симптомы многообразны — вплоть до опасных степеней растяжения просвета. Были описаны некоторые случаи у детей с психическими расстройствами, когда экстремальные объемы проглатываемого воздуха приводили к крайней дилатации желудка и кишечника с последующим заворотом желудка, илеусом и затруднениями дыхания (van der Kolk M. B. еt al., 1999; Komuro H. еt al., 2005; Frye R. E., Hait E. J., 2008).
Вздутие живота — частый симптом у пациентов с синдромом раздраженной кишки, функциональной диспепсией и запором. Но аэрофагия у них встречается очень редко.
Физиология
Проглатывание воздуха во время еды и питья — нормальный физиологический акт. В исследовании здоровых лиц, проглатывающих 10 мл жидкости, показано, что при этом захватываются 8–32 мл воздуха (Pouderoux P. et al., 1996). В вертикальном положении он скапливается в проксимальном отделе желудка. Растяжение свода последнего вызывает транзиторную релаксацию НПС, что позволяет воздуху выходить. Проглатывание напитков, содержащих углекислый газ, провоцирует отрыжку по тому же механизму (Tew S. et al., 2000). Как только воздух прошел НПС и поступил в тело пищевода, растяжение последнего приводит к расслаблению ВПС, что позволяет воздуху направляться в глотку.
Большинство людей со значительной отрыжкой полагают, что это следствие некоего рода органического заболевания. Часто пациенты убеждены, что у них необычно высокая продукция газа в желудке или кишечнике. У лиц с нормальной когнитивной функцией аэрофагия ассоциируется с ГЭРБ и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, но такая связь подтверждена плохо. Хроническая аэрофагия у детей может приВести к растяжению петель кишечника с истончением мускулатуры передней брюшной стенки.
Клиника
Другими симптомами являются метеоризм, абдоминальная или эпигастральная боль и запор. Желудочная отрыжка обычно не является преобладающим признаком, а наджелудочная вообще не наблюдается у пациентов с аэрофагией.
Нюансы:
- Аэрофагия включает чрезмерное глотание воздуха, вызывающее прогрессивное растяжение живота. Симптомами у детей является запавший живот утром, прогрессивное вздутие живота в течение дня, видимое, часто слышимое глотание воздуха и чрезмерный метеоризм. Разрешение вздутия живота происходит ночью в результате абсорбции газа и метеоризма.
- Патологическая аэрофагия детства определяется как хроническое состояние, связанное с желудочно-кишечными симптомами, такими как боль в животе и эпигастрии, снижение аппетита и отрыжка.
- Аэрофагия может быть не только хронической, но и возникнуть как неожиданный острый приступ.
Диагностика
Согласно третьему Римскому консенсусу, идентификация пациента с аэрофагией должна включать по крайней мере два следующих критерия:
- глотание воздуха;
- вздутие живота;
- повторяющаяся отрыжка и/или увеличивающийся метеоризм.
Анамнез. Аэрофагию можно установить с помощью опроса. Вздутие, отрыжка, метеоризм, растяжение брюшной стенки, запор, абдоминальная боль, нет рвоты.
Физикальное исследование: увеличенный тимпанит по животу, нормальные кишечные звуки, никаких признаков илеуса; может быть после жевания жевательной резинки или курения.
Лабораторные исследования: полный анализ крови, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, функциональные тесты почек и печени, тестирование целиакии, радиоиммуносорбентный и радиоаллергосорбентный тесты, биохимические показатели железа, анализ на кальпротектин, анализ мочи.
Инструментальные исследования. Рентген живота. Растяжение кишечника, большой объем воздуха в кишечнике, отсутствие уровней газ/жидкость. Верхняя эндоскопия по усмотрению.
Наиболее удовлетворительным диагностическим критерием является вздутие живота, которое постепенно увеличивается в течение дня (минимальное рано утром и максимальное к концу вечера), усиление метеоризма во время сна и кишечных звуков при аускультации растянутого живота. Рентгенограмма, сделанная в конце дня, показывает растянутый воздухом желудок и нарастание объема газа в тонкой и толстой кишке без признаков обструкции.
Дифференциальная диагностика с механической непроходимостью может быть затруднена. Около 30 % пациентов после поступления в отделение неотложной помощи подвергались негативной диагностической лапаротомии (Bredenoord A. J., 2013). При ретроспективном осмотре рентгенограмм живота были только растянутые кишечные петли, но не уровни воздуха и жидкости, следовательно, признаки обструкции отсутствовали. Таким образом, у этих пациентов нужно избегать лапаротомии (Bredenoord A. J., 2013).
При синдроме раздраженной толстой кишки и запоре также может быть обнаружен увеличенный объем воздуха в кишечнике, однако не наблюдается повышенного проглатывания воздуха (Bredenoord A. J., 2013).
Лечение
Основывается главным образом на экспертном заключении, поскольку нет контролируемых исследований. Для лечения рекомендуется дифференциация пациентов с хроническими стабильными симптомами от пациентов с острыми и тяжелыми эпизодами аэрофагии, которые могут приВести к угрожающей ситуации. Последнее происходит преимущественно при психических отклонениях и может способствовать появлению заворота, непроходимости и затруднению дыхания из-за увеличения давления в брюшной полости. В этом случае постановка назогастрального зонда для эвакуации воздуха из желудка кажется разумной, а седативные средства, такие как лоразепам, могут помочь уменьшить повторное глотание воздуха (Bredenoord A. J., 2013).
У большинства пациентов симптомы хронические, и у них оправдан другой подход. Целесообразно ограничить потребление газированных напитков и медленно есть. Такие препараты, как эспумизан, предотвращают образование газов в кишечнике и могут облегчать симптомы. В случае запора, вторичного к растяжению тонкой и толстой кишки, указывается использование слабительных средств (Bredenoord A. J., 2013).