Диуретики являются одними из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов в комплексной терапии артериальной гипертензии. Они имеют высокую доказательную базу и многолетний опыт использования. Вместе с тем научный интерес к ним не угасает, о чем свидетельствуют масштабные исследования эффективности диуретиков в терапии АГ, которые продолжаются до сих пор. Новейшие же клинические рекомендации по лечению АГ настоятельно советуют к применению тиазидные и тиазидоподобные диуретики.
Об известных на сегодняшний день преимуществах препаратов из группы диуретиков рассказал врач-кардиолог высшей категории, кандидат мед. наук, доцент Александр Пырочкин.
Один к трем
Лекарственные препараты из группы диуретиков имеют разные механизмы и локализацию действия. Это средства, которые прямо влияют на функцию эпителия почечных канальцев и действуют в начальном отделе дистальных канальцев (тиазидные диуретики — гидрохлортиазид; тиазидоподобные диуретики — хлорталидон, индапамид), в толстом сегменте восходящей части петли Генле (петлевые диуретики — фуросемид, торасемид), в конечном отделе дистальных канальцев и собирательных трубках (антагонисты альдостерона — спиронолактон, эплеренон).
Александр Пырочкин:
Последние рекомендации по лечению АГ предлагают, как правило, старт с двойной терапии, титрование дозировок до максимально хорошо переносимых, в том числе до тройной терапии. Обязательным требованием является возможность однократного приема и суточного действия. Преимущество — в использовании фиксированных комбинаций препаратов.
Дополнительно могут применяться стероидные антагонисты минералокортикоидных рецепторов, петлевые диуретики, альфа-блокаторы, вазодилататоры. При отдельных коморбидных состояниях — АРНИ (антагонисты рецепторов ангиотензина/неприлизина, блокаторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Но основными в лечении артериальной гипертензии все-таки являются диуретики, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальциевых каналов и бета-адреноблокаторы.
Препаратом с самым коротким периодом полувыведения является гидрохлортиазид (до 12 часов). Хлорталидон, напротив, является препаратом сверхдлительного действия (до 72 часов). Индапамид — нечто среднее: гарантированно действует до полутора суток, имеет стопроцентную биодоступность, экстенсивно метаболизируется печенью, выводится почками. Кроме того, хлорталидон и индапамид обладают плейотропными свойствами, т. е. не связанными непосредственно с диуретическими эффектами. Они оказывают влияние на ингибирование карбоангидразы, увеличение выработки простагландинов в почках, снижение агрегации тромбоцитов, ингибирование экспрессии Rho-киназы, снижение транскрипции фактора роста эндотелия сосудов. Отдельно у индапамида имеются такие эффекты, как снижение оксидативного стресса и антагонизм в отношении кальциевых каналов.
Также в отличие от гидрохлортиазида и хлорталидона, индапамид не имеет в противопоказаниях к назначению гиперурикемию, которая является частым сопутствующим заболеванием у пациентов с АГ.
— Как таковых исследований, сопоставляющих эффекты всех трех препаратов, нет. Поэтому можно опираться только на данные косвенных исследований и метаанализов, из которых очевидно, что индапамид и хлорталидон более эффективно снижают систолическое артериальное давление по сравнению с гидрохлортиазидом. Прямого сравнения между индапамидом и хлорталидоном не проводилось, — подчеркивает эксперт.
Александр Пырочкин:
Но исходя из результата метаанализа почти 80 крупных исследований с участием более 60 тысяч пациентов, где в качестве монотерапии использовались различные группы препаратов, наибольшим эффектом в отношении систолического артериального давления (а это на сегодняшний день наиболее сложный параметр для контроля, главная мишень в сердечно-сосудистой профилактике) обладает пролонгированная форма индапамида.
Доказательная база
Хлорталидон имеет обширную доказательную базу. В ходе разных исследований было показано значительное снижение смертности на фоне приема хлорталидона по сравнению с обычной практикой, снижение частоты инсультов у пожилых пациентов с АГ и прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Однако, подчеркивает Александр Пырочкин, доказательства эффективности хлорталидона были получены только в отношении высоких доз (до 100 мг в сутки) при довольно частых побочных эффектах (гипокалиемии, сексуальных расстройствах, значительном повышении риска сахарного диабета).
Что касается гидрохлортиазида, то во всех исследованиях, где были получены значимые результаты эффективности препарата, его доза вдвое превышала максимально применимую в клинической практике в настоящее время. Кроме того, было показано, что препарат не контролирует давление в самые опасные ночные и предутренние часы и на прогноз сердечно-сосудистых событий особо не влияет. Надо отметить, что в настоящее время гидрохлортиазид в монотерапии АГ не используется.
Также на анализе баз данных и регистров более 730 тысяч человек было проведено прямое сравнение гидрохлортиазида и хлорталидона. Относительно клинически важных эффектов преимущества одного препарата над другим не оказалось. При анализе же вторичных эффектов гидрохлортиазид по всем показателям (профилактика развития острого повреждения почек, обострение ХБП, гиперкалиемия, гипокалиемия и т. д.) оказался безопаснее. Позже эти выводы были подтверждены сравнительным рандомизированным исследованием, результаты которого опубликованы в конце 2022 года.
В фокусе внимания
По словам эксперта, на сегодняшний день особый интерес вызывает индапамид и его эффективность в сравнении с тиазидным диуретиком. В настоящий момент такое исследование ведется. Его результатов с нетерпением ждет все кардиологическое сообщество.
Пока же доказательная база по индапамиду выглядит очень привлекательно.
Так, в исследовании PROGRESS, которое длилось 4 года, приняло участие более 6 тысяч пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения либо транзиторную ишемическую атаку на фоне АГ. Пациенты получали периндоприл без или в сочетании с индапамидом либо плацебо. Результаты показали, что комбинированная терапия снизила риск инсульта на 43 %, а риск основных сердечно-сосудистых событий — на 26 %. В ходе еще одного исследования HYVET с участием пациентов старше 80 лет за 2,5 года наблюдений было отмечено снижение фатального и нефатального инсульта на 30 %, частоты смерти от инсульта — на 39 %, сердечно-сосудистой смертности — на 23 %, частоты ХСН — на 64 %!
Побочным эффектом некоторых тиазидных диуретиков является повышение уровня гликемии натощак, что увеличивает риск развития сахарного диабета. В исследовании ADVANCE изучалось влияние фиксированной комбинации индапамида с периндоприлом на сосудистые исходы у пациентов с уже диагностированным СД. За 5-летний период наблюдений у пациентов, получавших комбинированную терапию, было отмечено существенное снижение риска микро/макрососудистых событий и относительного риска смертности от сердечно-сосудистых событий.
Таким образом, во всех исследованиях получены убедительные позитивные результаты применения индапамида, причем в той дозе, которая на сегодняшний день наиболее часто назначается в клинической практике.
Александр Пырочкин:
Монотерапия в лечении артериальной гипертензии используется крайне редко, потому что есть очевидные преимущества фиксированных комбинаций препаратов: влияние на различные механизмы артериальной гипертензии, нейтрализация противодействующих механизмов, уменьшение числа побочных эффектов, повышение приверженности пациента к лечению, уменьшение числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и др.
— Назначение комбинации антигипертензивных препаратов с диуретиком особенно целесообразно женщинам в период пери- и постменопаузы, склонным к полноте и образованию отеков, пациентам, злоупотребляющим солью или страдающим солечувствительной АГ; пожилым людям и людям, перенесшим инсульт или транзиторную атаку; пациентам, склонным к задержке жидкости и гиперкалиемии, — акцентирует внимание Александр Пырочкин.
Видеолекцию смотрите на YouTube-канале «Медвестника».