В условиях пандемии непрерывность детской реабилитации оказалась под угрозой срыва. Российские специалисты увидели решение проблемы в принципиально новой технологии, сочетающей эффективность реабилитационной помощи с эпидемической безопасностью. Опытом работы дистанционного дневного стационара с использованием цифровых технологий для реабилитации детей с психоневрологической патологией поделилась директор НПЦ детской психоневрологии Департамента здравоохранения Москвы, главный внештатный специалист Минздрава России по детской реабилитации, доктор мед. наук, профессор Татьяна Батышева.
Неврологические нарушения, ассоциированные с COVID-19
Когда идет речь о COVID-19, всегда под подозрением мультисистемное поражение. Вирус способен вторгаться в нервную систему по механизму транссинаптического переноса, очень похожего на транспорт нейромедиатора. И способен инфицировать эндотелий сосудов или мигрировать внутри лейкоцитов сквозь гематоэнцефалический барьер.
Поэтому и клинические проявления со стороны нервной системы могут разниться. Наиболее часто встречаются головные боли, потеря обоняния, но могут возникать и инсульты, нарушения сознания, судороги, лейкоэнцефалит.
В одной из статей Journal of Alzheimer’s Disease подробно описано действие COVID-19 на нервную систему, определены 3 стадии повреждения головного мозга, вызванного коронавирусом:
- NeuroCOVID І. Повреждения ограничены клетками эпителия носа и рта, основные симптомы — временная потеря вкуса и обоняния.
- NeuroCOVID ІІ. Вирус вызывает поток воспалений (цитокиновый шторм), который начинается в легких и проходит по всем кровеносным сосудам. Приводит к образованию кровяных тромбов, вызывающих малые или обширные инсульты головного мозга.
- NeuroCOVID ІІІ. Взрывной уровень цитокинового шторма повреждает гематоэнцефалический барьер — защитный изолирующий слой в кровеносных сосудах головного мозга. В результате содержимое крови, маркеры воспаления и вирусные частицы проникают в мозг, и у пациентов развиваются приступы, спутанность сознания, кома или энцефалопатия.
По словам Татьяны Батышевой, третий (самый тяжелый) вариант для детей нехарактерен — как правило, встречается первый либо второй. Но очевидно, что есть отсроченная реакция, когда у ребенка, перенесшего вирусную инфекцию, через какое-то время развиваются другие осложнения (например, головные боли вплоть до тяжелого астенического или астено-невротического синдрома).
Неврологические нарушения у пациентов, перенесших COVID-19, могут быть обусловлены двумя важнейшими факторами:
- перенесенной гипоксией на фоне респираторных нарушений и расстройств коагуляции;
- непосредственным воздействием вируса на нервную систему.
Чем раньше начинаются клинические проявления неврологического поражения мозга, тем тяжелее протекает коронавирусная инфекция.
Помимо специфических неврологических симптомов (расстройство обоняния и вкуса, энцефалопатия и др.) следует выделить неспецифические, которые ассоциируются с COVID-19:
- симптомы поражения ЦНС (головокружение, головная боль, атаксия, судороги; клиническая и инструментальная картина ОНМК);
- симптомы поражения периферической нервной системы (нарушения зрения, болевой синдром);
- симптомы поражения скелетно-мышечной системы (боль в мышцах в сочетании с повышением уровня креатинфосфокиназы).
Цифровая платформа
Пандемия заставила искать новые, современные возможности для реабилитации детей в постковидный период. Специалистами российского здравоохранения был создан дистанционный дневной стационар для реабилитации детей с психоневрологическими нарушениями. Основой стала цифровая медицинская платформа, где у каждого ребенка есть личный кабинет и цифровой календарь занятий.
Одно из условий эффективности такого формата — работа в мультидисциплинарной реабилитационной команде. Руководителем группы является лечащий врач (невролог). В состав команды также входят родители/опекуны пациента, врач ЛФК, инструктор ЛФК, медсестра-координатор, логопед, психолог, узкие специалисты (нейрохирург, ортопед, офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, психиатр, кардиолог) — по показаниям.
Цифровые решения, используемые в проекте, позволяют проводить интерактивные занятия, как индивидуальные, так и в мини-группах (не более 5 человек). Результаты уроков фиксируются, врачи имеют доступ к записям для мониторинга состояния здоровья ребенка.
Возможности цифровой медицины колоссальные: от лечебной гимнастики до адаптивной физкультуры, хореографии, арт-терапии, постурального менеджмента, психологической коррекции (особенно актуально для тех, кто из-за COVID-19 потерял близких), а также логопедическая и психологическая помощь, дыхательная гимнастика и вокал (занятия строятся в зависимости от уровня поражения легких).
Стационар работает в очно-заочном режиме. Дети и родители ежедневно получают доступ к медицинским и психологическим консультациям, а также виртуальным практическим занятиям. На лечение принимаются несовершеннолетние реконвалесценты с ранее установленным диагнозом через 14 дней после выздоровления при отсутствии противопоказаний к медреабилитации. Длительность курса 14–21 день.
Отбор пациентов
На этапе отбора пациентов на реабилитацию возник ряд проблем. Так, ни дети, ни родители не были психологически готовы повторно посещать стационар после перенесенного COVID-19. Хотели максимально дистанцироваться от всего, что связано с заболеванием, присутствовал страх повторного заражения. Тревожились о возможных отсроченных последствиях заболевания. В некоторых случаях сказался шок от гибели родных или близких.
Основные жалобы несовершеннолетних пациентов: астено-невротические состояния, эмоциональная лабильность, головные боли напряжения, снижение толерантности к физическим нагрузкам, тревожно-фобические расстройства. То есть психосоматические заболевания, которые без реабилитации могут привести к тяжелым последствиям. Следовательно, необходимость обязательного проведения реабилитационных мероприятий у детей, перенесших COVID-19, не оспаривается.
При направлении на очную реабилитацию важным остается полное всестороннее обследование ребенка и сопровождающего его лица даже при отсутствии выраженной клинической симптоматики. Нередки случаи, когда после легкого течения заболевания наступали тяжелые последствия, которые на первый взгляд близким родственникам не были видны.
Отказываясь от пребывания в очном стационаре, дети и родители готовы работать над собой в домашних условиях. Важно, что отдельные технологии физической реабилитации, реализованные в условиях дневного цифрового стационара, рекомендуются к использованию после предварительного обучения родителей методике их проведения. Как правило, в семье болели не только дети, но и взрослые, и они с удовольствием продолжали заниматься вместе с младшими членами семьи, отмечая улучшение самочувствия.
Методы профилактики и лечения
Важно: в реабилитации пациентов с неврологическими нарушениями не рекомендуются упражнения, требующие большого напряжения и задержки дыхания! Воздушные шарики надувать категорически нельзя, отмечает Татьяна Батышева. Эффективность занятий физическими упражнениями тщательно контролировалась, анализировалась клиническая картина, изменение функциональных показателей внешнего дыхания как в покое, так и после нагрузки.
Интересно, что самым позитивным упражнением стало надувание мыльных пузырей. Его можно выполнять как дома в ванной, так и на улице. Очевидна сильная мотивационная составляющая. Дети делают это упражнение с удовольствием, активизируя таким образом движение диафрагмы, тренируя удлиненный выдох через сомкнутые губы, равномерность воздушной струи при выдохе, что способствует равномерной вентиляции при последующем вдохе.
Вокалотерапия — эффективный метод профилактики, лечения и реабилитации бронхолегочных заболеваний. Особенно эффективна терапия пением при коррекции хронических заболеваний легких, бронхов, ССЗ, при снижении иммунитета и астении. В результате регулярных занятий (не реже 2–3 раз в неделю) уже через 2–3 недели можно наблюдать повышение эффективности дыхания, активацию дыхательной мускулатуры, стабилизацию психоэмоционального состояния.
Спектр нарушений у детей после острого мультисистемного инфекционного заболевания достаточно широк, и необходимо учесть, что оказание психологической помощи в условиях самоизоляции должно носить комплексный характер и учитывать влияние не только заболевания, но и самой изоляции как таковой на психоэмоциональное состояние семьи на карантине, отмечает Татьяна Батышева.
Варианты применения модели дистанционного дневного стационара
В детском здравоохранении могут быть реализованы разные формы удаленной работы:
- Полностью дистанционная форма у повторных пациентов, осмотренных в очном режиме. А также при наличии рядом с пациентом медработника, не имеющего профильной квалификации, или соцработника.
- Частично дистанционная форма: если в мультидисциплинарной команде медучреждения не хватает отдельных звеньев и они могут включиться дистанционно; для детей с нарушением социальной адаптации; при перегруженности профильных коек в ЛПУ.
- Очная реабилитация — самый оптимальный формат.
При этом реабилитация с использованием цифровых технологий может стать единственно возможной в условиях самоизоляции, при сложных эпидемиологических обстоятельствах и географической удаленности пациента от медучреждения.