ЧМТ и отек мозга: особенности ведения пациентов

 

Ежегодно в мире из-за ЧМТ погибает или госпитализируется более 10 млн человек. Распространенность этих травм в США составляет 5,3 млн случаев в год, в ЕС – около 7,8 млн. В Беларуси за последние 5 лет наблюдается устойчивое снижение общего числа ЧМТ. К примеру, если в 2010-м было зарегистрировано 34 350 случаев, то в 2013-м и 2014-м, соответственно, 19 051 и 19 413. Тем не менее количество ЧМТ с учетом относительно небольшой численности населения нашей страны по-прежнему высокое. 

 

В республике изданы рекомендации по ведению пациентов с ЧМТ, утвержденные Министерством здравоохранения. Активное участие в их подготовке принимали заместитель директора по научной работе РНПЦ неврологии и нейрохирургии, член-корреспондент НАН Беларуси, профессор Юрий Шанько, доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО Андрей Танин. Но и сегодня работа по поиску новых методик лечения ЧМТ продолжается. 

 

Важно отметить, что все пациенты с ЧМТ нуждаются в госпитализации независимо от степени тяжести. При легкой и средней степени специализированная медпомощь оказывается в нейрохирургических отделениях, а при тяжелой (8–9 баллов по шкале комы Глазго) — в палате интенсивной терапии. Причем никакие письменные отказы самих пациентов или их родственников не являются юридическими документами для того, чтобы не госпитализировать пациентов данной категории. 

 

Экстренную помощь при ЧМТ в Минске, в частности, оказывают в двух медучреждениях —  5-й ГКБ и ГКБСМП. В какую из них доставить пациента, бригады скорой медпомощи решают исходя из территориального закрепления. Хотя, конечно, есть небольшой процент тех, кто «рассеивается» по другим клиникам. 

 

Достаточно большое количество, около 3 000 пациентов с травмой различной степени проходят лечение в данных клиниках города. Из них с тяжелой травмой — примерно по 500 в каждой. Общие цифры значительные. Вместе с тем стоит учитывать, что эта статистика не полностью достоверна, поскольку треть пациентов погибают на догоспитальном этапе. К слову, когда в 2008–2009 годах в республике специалисты под руководством профессора Юрия Шанько начали активно заниматься проблемой ЧМТ, удалось снизить в целом уровень летальности. Так, если средний общемировой показатель в данной группе пациентов составляет 30 %, то в некоторые годы в Беларуси он достигал 24–25 %. И эти цифры абсолютно достоверны.

 

 

В настоящее время в клинической практике применяется ряд специфических методов стационарного лечения пациентов с тяжелыми ЧМТ.

Профилактическая гипотермия. Считается, что этот метод при ЧМТ может оказывать нейропротекторное действие помимо способности снижать внутричерепное давление (ВЧД). Вместе с тем переохлаждение связано с риском развития иммуносупрессии, коагулопатии, нарушения сердечного ритма у ряда пациентов. 

 

Гиперосмолярная и вентиляционная терапия. 

Дренирование спинномозговой жидкости. Сегодня применяются различные варианты наружного вентрикулярного дренирования. Эти системы могут использоваться для непрерывного контроля ВЧД и периодического дренажа ликвора для снижения давления или постоянного выведения спинномозговой жидкости при прерывистом мониторинге ВЧД либо непрерывного дренирования ликвора и измерения ВЧД с помощью различного типа датчиков. 

 

Анестезия, аналгезия и седация. Часто применяются в остром периоде тяжелой ЧМТ, в том числе для профилактики и контроля внутричерепной гипертензии и судорожных припадков. Барбитураты, вероятно, предотвращают ненужные движения пациента, сопротивление аппарату ИВЛ, кашель, подавляют метаболизм и стабилизируют тонус мозговых сосудов. Также данные группы лекарственных средств могут улучшать насыщение мозга кислородом и предотвращать негативные последствия травмы. Нейропротективный эффект достигается за счет ингибирования радикалов кислорода и перекисного окисления липидов клеточных мембран.

 

Стероиды. Не рекомендовано их использование для улучшения результата или снижения ВЧД. Высокие дозы метилпреднизолона у пациентов с тяжелой ЧМТ ассоциированы с ростом летальных исходов.

 

Питание. Рекомендуется для снижения летальности к 5–7-м суткам после травмы с целью достижения основного возмещения калорий. Кормление через тонкокишечный зонд позволяет снизить частоту ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Это достаточно затратный пункт в лечении данной группы пациентов. Необходимы адекватные питательные смеси и четкий подсчет калоража для каждого с учетом индивидуальных особенностей. 

 

К тому же это энергоемкий процесс для медперсонала. Само по себе питание пациентов с тяжелой ЧМТ, на мой взгляд, требует активного изучения, особенно в острейшем периоде ЧМТ. 

Профилактика инфицирования. Превентивная антибиотикотерапия при замене катетера для измерения ВЧД снижает риск инфицирования, но повышает вероятность появления резистентных микроорганизмов. При тяжелой ЧМТ пациенты восприимчивы к инфекции также из-за необходимости ИВЛ. По некоторым данным, частота ИВЛ-ассоциированных пневмоний у данной категории может достигать 40 % и связана с продолжительностью респираторной поддержки. 

 

Ранняя трахеотомия рекомендуется для сокращения длительности ИВЛ, когда общая польза превышает вред осложнений. Несмотря на это, к постановке трахеостомической канюли в каждом отдельном случае необходимо подходить индивидуально.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Риск развития этой патологии при ЧМТ возрастает, несмотря на механическую и фармакологическую профилактику. Также вероятность венозной тромбоэмболии повышается с увеличением тяжести травмы. Превентивно могут использоваться препараты низкомолекулярного гепарина или низкие дозы нефракционированного гепарина в сочетании с механическими методами. Однако это связано с высоким риском внутричерепных кровоизлияний. По данному направлению в лечении ведется непрерывная работа.

Профилактика судорог. Необходимо помнить, что противосудорожные препараты с профилактической целью у пациентов с тяжелой ЧМТ не применяются. На частоту и глубину судорожных приступов при профилактическом применении они не влияют. Однако важно правильно оценить преимущества, эффективность и потенциальный ущерб.

 

Также у пациентов с тяжелой ЧМТ, у которых наблюдается выраженный отек мозга, используется нейрохирургическая тактика — декомпрессивная краниэктомия, получившая широкое применение в последние годы.

 

 

Несмотря на то что по существу отек головного мозга (ОГМ) является защитной реакцией на различные повреждающие факторы, при несвоевременных диагностике 

и лечении он может привести к ухудшению состояния пациента и даже летальному исходу. Поэтому 

до сих пор остается наиболее актуальной проблемой интенсивной терапии. 

 

• Вазогенный обусловлен повреждением гематоэнцефа-лического барьера (ГЭБ) и его повышенной проницаемостью для компонентов плазмы крови — в первую очередь ионов натрия и белка.
• Цитотоксический характеризуется перемещением жидкости из межклеточного во внутриклеточное пространство ткани мозга с сохранением проницаемости ГЭБ для белка. Прежде всего он развивается из-за сниженного поступления кислорода, перехода на анаэробный путь обмена веществ, нарушения работы ионных насосов, избыточного поступления в клетки мозга ионов натрия и воды. Если не купировать цитотоксический отек в течение 6–8 часов, то он перейдет в вазогенный. Кстати, при втором, как правило, в большей степени страдает белое вещество, а при первом —  серое.
• Гидростатический возникает на фоне блокады путей оттока ликвора. Бывает двух видов: арезорбтивный, обусловленный нарушением всасывания ликвора в пахионовых грануляциях венозных синусов черепа, и окклюзионный, которому предшествует возникновение препятствий на пути ликвора в желудочковую систему.
• Осмотический развивается на фоне нарушения осмотических градиентов внутриклеточного и внутрисосудистого секторов при неповрежденном ГЭБ.

 

В начале формирования ОГМ специфическая симптоматика отсутствует. Клиническую картину определяет механическое раздражение болевых рецепторов мозговой оболочки и внутримозговых сосудов под действием высвобождаемых свободных радикалов и за счет повышенного ВЧД. Как результат — общемозговые симптомы и менингеальный синдром. Постепенно проявляются очаговые симптомы, прогрессирующие в дальнейшем. Это связано с нарушением функции определенных структур мозга из-за гипоксии и отека, а также со сдавлением нервных центров на фоне увеличенного объема мозга. Разрозненные межнейронные связи и возникшие очаги гиперактивных нейронов приводят к судорожному синдрому.

 

• общемозговой синдром, проявления которого характерны для повышенного ВЧД;
• диффузное рострокаудальное нарастание неврологических симптомов;
• дислокация мозговых структур.

Для выявления достоверных признаков ОГМ проводят МРТ и КТ. В данных случаях на изображениях отмечается пониженная плотность структур. Повторные исследования позволяют определить изменение объема головного мозга и зоны отека, формы и размера желудочков, сопутствующую деформацию мозговых структур. Благодаря этому можно в динамике контролировать выраженность процесса. 

• после осмотра наладить мониторирование основных витальных функций — кровообращения, дыхания и оксигенации, нейромониторинг в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации;
• провести рентгенографию черепа, грудной клетки, а также УЗИ сердца и других органов (по показаниям);
• выполнить КТ или МРТ головного мозга. Исключение — наличие у пациента противопоказаний, в том числе нестабильной гемодинамики, некупированного инфекционно-токсического шока;
• выполнить общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови, чтобы определить уровни С-реактивного белка, прокальцитонина, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, холестерина, исследовать кислотно-основное состояние крови и содержание натрия и калия в ней;
• организовать консультацию врача-окулиста с осмотром глазного дна. По результатам этого, а также с учетом данных МРТ и/или КТ головного мозга и клинической симптоматики можно принимать решение о люмбальной пункции;
• исследовать кровь на гемокультуру, выполнить общий анализ ликвора и на хлориды, на глюкозу, его бактериологическое исследование, ПЦР-диагностику для выявления основных возбудителей гнойных и серозных менингитов;
• организовать осмотр врачом-неврологом — каждые 4 часа с определением неврологического статуса и оценкой очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств.

 

При признаках дислокации прежде всего необходима ранняя ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Вторая важная составляющая лечения —  дегидратация, которую следует проводить, учитывая особенности патологического процесса и соблюдая принцип поддержания нормоволемии. 

Терапия цитотоксического ОГМ. Данным пациентам требуется назначение маннитола или других осмодиуретиков. Но нужно отметить, что такая терапия в ряде случаев эффективна только в первые 48–72 часа. 

 

Чтобы поддержать должный уровень церебрального перфузионного давления, следует придерживаться концепции Рознера, преду-сматривающей сохранение артериальной гипертензии, — проведение инфузионной терапии, гиперволемии и назначение вазопрессоров. При таком подходе сохраняются механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения, отсутствуют повреждения ГЭБ, но при условии, что гипертензия не выходит за пределы ауторегуляции у конкретного пациента. 

 

Кроме того, положительное действие оказывает барбитуровый наркоз, который обеспечивает выраженный противоотечный эффект. 

Терапия вазогенного ОГМ. Показано применение препаратов ангиопротекторного действия. Особое место в данной группе принадлежит лизина эсцинату в комплексе с маннитолом, восстанавливающему упругоэластические свойства сосудистой стенки. Он регулирует процессы трансмембранного массопереноса, за счет чего усиливается реабсорбция и уменьшается гидратация интерстициального сектора. 

Также следует отметить фармакологическую защиту мозга. Для этого применяются антиоксиданты, которые восстанавливают метаболизм мозговой ткани (актовегин, глиатилин, мексидол и другие). 

 

Подводя итог, можно сказать, что в лечении ЧМТ и ОГМ еще остаются белые пятна. Дальнейшее изучение этой проблемы позволит улучшить прогнозы и снизить летальность у данной категории пациентов. В Беларуси сегодня разрабатываются новые методики лечения тяжелой ЧМТ в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с применением клеточных технологий. Стоит надеяться, что скоро они будут внедрены в клиническую практику.