Оказание медицинской помощи пациентам с боевой хирургической травмой — одна из важнейших проблем медицины. Ввиду внезапности возникновения, редкости и массовости поступления пострадавших данная патология представляет большую сложность для врачей системы гражданского здравоохранения. Вместе с тем в настоящее время основная нагрузка по оказанию медицинской помощи ложится именно на гражданских специалистов.
Ориентация на принципы военно-полевой хирургии
Огнестрельные и взрывные (минно-взрывные) ранения различных локализаций в отсутствие вооруженных конфликтов встречаются в виде спорадических случаев, при этом характеризуются вовлечением специалистов различного профиля, длительными сроками лечения и продолжительной реабилитацией. При оказании медицинской помощи пострадавшим от различных видов огнестрельного оружия следует руководствоваться принципами военно-полевой хирургии.
Документом, устанавливающим общие требования к оказанию специализированной помощи пациентам, является Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 февраля 2018 г. № 19.1 «Об утверждении клинического протокола «Лечение пациентов с огнестрельными ранами в стационарных условиях».
Изучением особенностей развития и течения огнестрельных ранений занимается военно-полевая хирургия, в которой принята следующая терминология.
Огнестрельная рана — нарушение целостности кожных покровов либо слизистых оболочек, нанесенное огнестрельным оружием. В виде ранящего снаряда могут выступать пули, в том числе резиновые, осколки, шарики и другие поражающие элементы.
Огнестрельное ранение — частный вид травмы, включающий ответную реакцию организма на огнестрельную рану.
В огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал — собственно дефект ткани, представляющий собой извилистую рану, заполненную раневым детритом, кровяными сгустками, инородными телами, осколками ранящего снаряда.
Зона первичного некроза — ограничивает раневой дефект, представляет собой размозженные ткани, утратившие жизнеспособность в процессе получения огнестрельной раны, и подлежит полному удалению во время хирургической обработки.
Отличительной особенностью огнестрельной раны является наличие зоны вторичного некроза, которая возникает в результате воздействия высокой энергии ранящего снаряда (энергии бокового удара) на ткани на значительном удалении от раневого канала.
Огнестрельные ранения
Особым видом огнестрельного ранения являются минно-взрывные, взрывные и осколочные ранения.
Минно-взрывные ранения представляют собой разрушение тканей любой локализации либо отрывы сегментов конечностей в результате воздействия на организм человека боеприпасов взрывного действия при нахождении тела в зоне прямого поражающего действия газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества или взрывной ударной волны.
Взрывные травмы — открытые и закрытые травмы, полученные в результате метательного действия взрывных боеприпасов, воздействия на тело человека окружающих предметов или вследствие заброневого действия взрывных боеприпасов, а также вследствие падения с техники в момент подрыва.
Осколочные ранения — ранения, полученные в результате воздействия на тело человека осколков взрывных боеприпасов.
По аналогии с огнестрельной раной взрывная (минно-взрывная) травма включает три зоны: травматического и коагуляционного некроза, некротических и дистрофических изменений, микроциркуляторных расстройств. При этом ведущими могут быть поражения центральной нервной системы, легких, сердца и крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, опорно-двигательного аппарата.
Повреждения головы и позвоночника при минно-взрывной травме
Являются наиболее распространенным компонентом многофакторного поражения. Наиболее тяжело протекают проникающие ранения черепа, критерием постановки диагноза служит повреждение твердой мозговой оболочки, поскольку она является надежным барьером на пути проникновения инфекции в полость черепа.
В фазе клинической компенсации и клинической субкомпенсации выявляются обычно очаговые симптомы, но нарушений витальных функций нет. Фаза умеренной клинической декомпенсации характеризуется появлением брадикардии, артериальной гипертензии, редкого и глубокого дыхания, которые отражают нарастание отека головного мозга и нарушение жизненно важных функций.
Фаза глубокой клинической декомпенсации проявляется сменой брадикардии на тахикардию, гипертонии на гипотонию, редкого и глубокого дыхания на частое и поверхностное. Она развивается на фоне комы и характеризует дислокацию головного мозга первой степени, когда ствол его в результате отека или сдавления ущемляется в отверстии мозжечкового намета, что является осложнением тяжелого повреждения головного мозга или поздней стадией его сдавления.
Терминальная фаза развивается при дислокации головного мозга второй степени — вклинение ствола в большом затылочном отверстии. Она проявляется прогрессирующей тахикардией и гипотонией, появлением патологических ритмов дыхания, вплоть до остановки, и характерна для крайне тяжелого повреждения головного мозга и необратимых стадий его сдавления.
Реже встречаются ранения позвоночника, при этом определить степень повреждения спинного мозга в ранние сроки довольно трудно по причине развития спинального шока — начального симптомокомплекса нарушения функции спинного мозга, существенно превышающего тот объем неврологических расстройств, который соответствует истинному уровню повреждения. Глубокие неврологические нарушения могут быть и при взрывной травме в случаях отсутствия повреждения костных структур позвоночника. Это обычно связано с кровоизлиянием в вещество мозга, эпидуральными и субдуральными гематомами, а также сдавлением спинного мозга пролабирующими в позвоночный канал участками межпозвоночного диска.
Взрывные травмы груди
Особого внимания заслуживают взрывные травмы груди. Клинические проявления их зависят от характера повреждений, возникающих главным образом в результате воздействия на организм ударной волны и падения тела на твердые предметы при его отбрасывании.
Ведущим фактором, определяющим характер и тяжесть взрывных травм груди, является повреждение внутренних органов и костей, нарушение функции внешнего дыхания, шок и кровопотеря. Другим важным фактором, оказывающим большое влияние на клиническое течение данного вида травм, являются переломы ребер, при которых образуется реберный клапан, совершающий парадоксальные движения и способствующий быстрому развитию гипоксии.
Наиболее частыми проявлениями взрывной травмы груди являются гемоторакс и гемопневмоторакс, ушиб сердца и легкого. Характер взрывных ранений мягких тканей груди различен и зависит от вида взрывного устройства.
При наличии раны груди выполняется обзорная рентгенография и при отсутствии гемо- или пневмоторакса производится туалет раны без прогрессивной ревизии и исследования раневого канала. В противном случае активные действия с ранами груди могут привести к возникновению ятрогенного пневмоторакса.
Увеличение границ сердца, сглаженность его контуров свидетельствуют о ранении сердца. Рентгенологическое обследование облегчает диагностику посттравматического пульмонита. Ранение средостения, как правило, сопровождается эмфиземой и соответствующей клинической и рентгенологической картиной.
Повреждения живота
При взрывных повреждениях живота возникающие расстройства обусловлены суммой патологических влияний, включающих главным образом массивную кровопотерю, эндотоксикоз, нарушение функции жизненно важных органов.
Особенностью этого вида повреждений является преимущественно закрытая травма паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки).
Большие диагностические трудности, обусловленные синдромом взаимного отягощения, требуют тщательного динамического осмотра раненого. Необходимо помнить, что боль в животе и его вздутие, нарушение перистальтики кишечника, пальпаторная болезненность и напряжение брюшной стенки могут быть и при ушибах мягких тканей живота или значительных гематомах забрюшинного пространства без повреждений внутренних органов.
Ухудшение состояния пострадавшего (гипотония, сохраняющаяся или нарастающая тахикардия и т. д.) при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии свидетельствует о продолжающемся кровотечении, естественно, если исключены другие источники.
Гематурия, как правило, свидетельствует о повреждениях мочевого пузыря или почек. Во всех случаях необходимо производить осмотр ануса и пальцевое исследование прямой кишки.
Основными рентгенологическими симптомами закрытой травмы живота являются: содержание газа в брюшной полости или забрюшинном пространстве; наличие жидкости в брюшной полости; вздутие желудка и кишечника и их перемещение; нарушение положения, форм и функции диафрагмы.
При подозрении на травму почек, мочеточников и мочевого пузыря проводят внутривенную урографию, ретроградную пиелографию, цистографию, уретрографию.
Очень важным диагностическим методом является лапароцентез, показания к которому: неясная клиническая картина повреждений внутрибрюшных органов; тяжелая сочетанная травма черепа, груди, таза с утратой сознания; сочетанная травма груди, позвоночника, таза, когда появляются признаки острого живота. После проведения лапароцентеза при отрицательном результате в брюшной полости оставляют дренаж на 1–2 суток для диагностического наблюдения.
Нужно всегда внимательно оценивать точечные ранения поясничной области, так как при них могут наблюдаться опаснейшие повреждения органов забрюшинного пространства.
Не следует забывать, что даже при непроникающих в брюшную полость ранах силой бокового удара ранящего снаряда возможно повреждение внутренних органов.
Взрывные повреждения конечностей
Их следует отнести к числу наиболее тяжелых травм. Механизм возникновения, а именно воздействие поражающих факторов взрыва обусловливает множественные и обширные ранения с разрушением мягких тканей, костей и суставов. Клиника и диагностика отрывов конечности при минно-взрывной травме в целом не сложная. Первичный осмотр культи с выявлением характера костного и мягкотканных повреждений обычно дает основу для установления диагноза.
У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Обязательным является документирование повреждения с использованием фототехники.
Последовательное и возможно полное обследование всех без исключения частей тела совершенно необходимо — исключения здесь не могут быть оправданы!
Методы лечения
Основным методом лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений на этапе квалифицированной медицинской помощи является хирургическая обработка ран.
Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны — это оперативное вмешательство, выполняемое преимущественно под общей анестезией в условиях операционной с целью предотвращения раневой инфекции и создание благоприятных условий для заживления раны.
Вторичная хирургическая обработка является оперативным вмешательством, направленным на устранение развившихся осложнений в огнестрельной ране.
Хирургическая обработка может выполняться по первичным или вторичным показаниям два и более раз, при этом название операции будет формулироваться как повторная (первичная или вторичная) хирургическая обработка.
Первичная хирургическая обработка включает следующие этапы:
1. Рассечение раны. Длина разреза должна быть достаточной для осмотра раневого канала выполнения оперативного вмешательства на поврежденных органах и тканях. Фасциотомия является неотъемлемой частью первичной хирургической обработки на сегменте конечности, она выполняется с целью декомпрессии мышечных футляров, а также для предотвращения развития анаэробной инфекции. При минно-взрывной травме данный этап зачастую не проводится по причине размозжения тканей и отсутствия раневого канала.
2. Удаление инородных тел.
3. Иссечение нежизнеспособных тканей. Кожу иссекают экономно, удаляют только явно некротизированные участки, с учетом необходимости последующего закрытия раневого дефекта, широко иссекают подкожную клетчатку без отчетливых признаков жизнеспособности.
4. Хирургическое вмешательство на поврежденных органах и тканях. Объем этого этапа первичной хирургической обработки и выбор привлекаемых врачей-специалистов зависят от вида и локализации выявленных повреждений. При взрывных ранениях конечностей чаще всего применяют ампутации поврежденной конечности.
5. Дренирование раны. Методом выбора для неушитых ран является выполнение пассивного дренирования различными видами выпускников и трубок.
6. Закрытие раны. Первичный шов после хирургической обработки раны не накладывают. Это обусловлено наличием зоны вторичного некроза в раневом канале огнестрельной раны и необходимостью создания условий для отторжения вновь возникших очагов некроза, которые могут формироваться в течение 2–3 суток после ранения. Исключением являются раны областей, имеющих хорошее кровоснабжение и низкий риск развития раневой инфекции: лицо, волосистая часть головы, половые органы. На операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся в результате дополнительных доступов, допускается наложение первичных швов. Обязательно выполнение герметизации плевральной, брюшной, суставных полостей. Кожу и подкожную клетчатку при этом не ушивают.
В послеоперационном периоде пострадавшему назначают комплексую антибактериальную терапию с учетом анаэробного спектра микроорганизмов, инфузионную терапию, лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию.
Хирургическая обработка огнестрельной раны не выполняется при наличии множественных мелких поверхностных слепых осколочных ран мягких тканей; сквозных пулевых и осколочных ран с точечными (до 1 см диаметром) входным и выходным отверстиями без кровотечения и напряженных гематом; слепых осколочных ран мягких тканей спины, ягодичной области без признаков кровотечения; поверхностных касательных ран.
В перечисленных случаях выполняют туалет огнестрельной раны, включающий обработку кожи вокруг раны и промывание раны раствором антисептических средств, обкалывание тканей вокруг ран антибиотиками, дренирование раневого канала полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником, наложением асептической повязки.
К сведению
Головным учреждением, оказывающим помощь пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными ранениями, является Республиканский центр по лечению огнестрельных ранений и минно-взрывных травм на базе 432-го Главного военного клинического медицинского центра Вооруженных Сил Республики Беларусь. Центр обладает силами и средствами для оказания помощи раненым, особенно при их массовом поступлении. Слаженная работа коллектива, накопленный опыт, многопрофильность специалистов позволяют добиваться хороших и отличных результатов в лечении данной категории пациентов.
Военно-полевая хирургия преподается на одноименной кафедре военно-медицинского факультета БГМУ и является неотъемлемой частью подготовки врачей всех специальностей. Для врачей-хирургов системы здравоохранения на базе кафедры функционируют курсы повышения квалификации «Военно-полевая хирургия: особенности организации и оказания медицинской помощи в условиях вооруженных конфликтов и чрезвычайных ситуаций мирного времени». Знания по военно-полевой хирургии, к счастью, редко применяются врачами в Беларуси, однако теоретическая подготовка и практические навыки по вопросам организации и осуществления помощи пострадавшим при боевой хирургической патологии является частью государственной безопасности нашей страны.