На прием к ВОП приходит много людей с жалобами на сердцебиение. При диагностике пациента с аритмией врач должен учитывать тип и особенности того или иного нарушения ритма сердца. Это необходимо не только для грамотного оказания неотложной помощи при приступе тахикардии или назначений по ее терапии, но и для правильного определения показаний для хирургического лечения, если такая потребность возникнет.
Сосредоточим внимание на двух самых распространенных и легко диагностируемых видах наджелудочковых тахикардий, которыми чаще всего страдают молодые люди без сопутствующих патологий.
Механизм тахикардии
Одна из наиболее распространенных аритмий, с которой сталкивается в своей практике врач-аритмолог, — это наджелудочковая тахикардия (НЖТ). Это тахикардия, исходящая из пучка Гиса или выше, с частотой сердечных сокращений >100 уд/мин в покое. НЖТ используется для обозначения всех видов тахикардий, кроме желудочковых тахикардий и фибрилляции предсердий, и, следовательно, включает в себя атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию (АВУРТ) и атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ) при наличии дополнительных путей проведения (ДПП).
На этапе диагностики также используются термины «тахикардия с узкими комплексами QRS» для обозначения тахикардии с комплексом QRS ≤120 мс и «тахикардия с широкими комплексами QRS» для тахикардии с длительностью комплекса QRS >120 мс, так как в клинической практике НЖТ может быть представлена как узкими, так и широкими комплексами QRS (например, за счет аберрации или блокады ножки пучка Гиса).
Нарушения ритма могут возникать за счет активации импульса в отдельно взятом кардиомиоците или в скоплениях кардиомиоцитов. Импульс может возникнуть в «непейсмейкерных» клетках (не относящихся к проводящей системе сердца и не относящихся к клеткам водителя ритма) по механизму, сходному с физиологическим автоматизмом клеток синусового и АВ-узлов. Такой механизм носит название аномального, или повышенного автоматизма. Иной формой аномальной инициации импульса является развитие ранней и поздней постдеполяризации в результате колебаний мембранного потенциала. В этом случае механизм возникновения аритмии носит название «триггерная активность».
Аритмия, возникшая в результате повышенного автоматизма и триггерной активности, определяется как не-риентри-тахикардия (без «повторного входа» возбуждения).
Кроме того, аритмии могут быть обусловлены отставанием возбуждения некоторых областей миокарда, в результате которого происходит повторное возбуждение тех участков, в которых возбудимость уже восстановлена. Это обусловлено нарушенным проведением волны возбуждения и/или нарушениями рефрактерности ткани. Именно такой тип механизма аритмий называется «риентри». По этому механизму возникают наиболее часто встречающиеся виды НЖТ — АВУРТ и АВРТ.
Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
В основе АВУРТ лежит продольная диссоциация внутриузлового проведения на два пути. При этом альфа-путь имеет более медленное проведение, но короткий рефрактерный период, а бета-путь обладает быстрым проведением, но длинным рефрактерным периодом. При синусовом ритме импульс проходит по быстро проводящему бета-пути, на ЭКГ это проявляется возникновением комплекса QRS.
При этом он одновременно проводится вниз по медленному альфа-пути и достигает нижней части АВ-узла вскоре после того, как был деполяризован, и находится в состоянии рефрактерности за счет импульса, проведенного по быстрому пути. При появлении предсердной экстрасистолы импульс блокируется в бета-пути за счет большей рефрактерности последнего и медленно проводится вниз по альфа-пути, что приводит к увеличению продолжительности интервала P–Q. Если проведение достаточно медленно для того, чтобы восстановилось проведение по бета-пути, то возникает внутриузловое риентри.
Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия
Похожий механизм лежит в основе АВРТ, но в данном случае в циркуляции волны возбуждения по механизму риентри наряду с нормальным АВ-соединением участвует ДПП, соединяющий предсердный и желудочковый миокард. Антеградное (с предсердий на желудочки) проведение возбуждения по ДПП может носить постоянный характер (манифестирующий феномен/синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW)), непостоянный (интермиттирующий феномен/синдром WPW).
Кроме того, ДПП могут проводить возбуждение только в ретроградном (с желудочков на предсердия) направлении (скрытый синдром WPW). Во время пароксизма ортодромной АВРТ антероградное проведение (от предсердий к желудочкам) осуществляется по структурам нормальной проводящей системы сердца, а ретроградно — по ДПП. При этом деполяризация миокарда желудочков происходит центрально, по нормальной системе Гиса — Пуркинье, и на ЭКГ регистрируется тахикардия с «узкими» комплексами QRS.
При антидромной АВРТ возбуждение миокарда желудочков происходит в области желудочкового вхождения ДПП, и на ЭКГ регистрируется тахикардия с «широкими» комплексами QRS. На долю антидромной АВРТ приходится около 5–10 % всех АВРТ, ортодромная АВРТ встречается в 90–95 % случаев.
Первичное обследование пациентов с НЖТ
- Сбор анамнеза с описанием клинической картины аритмии, частоты и продолжительности ее эпизодов, ЧСС во время приступа, возможных триггеров аритмии.
- Физикальное обследование.
- 12-канальная ЭКГ.
- Общий и биохимический анализ крови, оценка тиреоидного статуса.
- Регистрация ЭКГ во время приступа тахикардии.
- Чреспищеводное электрофизическое исследование (для подтверждения наличия пароксизмальной НЖТ при отсутствии ЭКГ во время приступа тахикардии либо для верификации типа НЖТ).
- Трансторакальная эхокардиография.
- Суточное мониторирование ЭКГ.
Симптоматика приступов
Типичные характеристики пароксизмальных НЖТ:
1) внезапное начало и окончание приступа;
2) обычно регулярный ритм с незначительными колебаниями частоты;
3) ЧСС — 100–250 уд/мин, обычно 140–220 уд/мин.
Диагностировать АВУРТ и АВРТ несложно. Это как раз тот случай, где грамотно собранный анамнез — уже половина диагноза. Важными характеристиками АВУРТ и АВРТ являются резкие начало и конец приступа и регулярный ритм. На фоне полного благополучия у человека возникает сердцебиение с высокой частотой, которое также резко может прекратиться. Начало и окончание приступа пациенты часто характеризуют как «щелчок». Это характерные симптомы реципрокной тахикардии, которые завязаны именно на ее механизме. Во время приступа пациенты нередко описывают ощущения «дрожания» или «пульсации» в области сердца. Может встречаться полиурия, связанная с более высоким давлением в правом предсердии, повышенным уровнем предсердного натрийуретического пептида.
Обмороки возникают редко, но жалобы на головокружение распространены достаточно широко.
Принято считать, что максимально допустимая частота сердечных сокращений у человека определяется по формуле 220 ударов в минуту минус его возраст. Как правило, молодые люди с нормальным сохранным сердцем переносят нагрузку до 200 ударов в минуту абсолютно спокойно, их гемодинамика не страдает.
Если частота больше, часто падает сердечный выброс, сердце сокращается неполноценно, и есть риск потерять сознание. Для пациентов старшего возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и меньшая частота сердечных сокращений может привести к падению давления.
Наличие при расспросе пациента характеристик, типичных для пароксизмальных НЖТ, позволяет предположить данную патологию даже до фиксации аритмии на ЭКГ (например, у пациентов с короткими пароксизмами, длящимися по несколько минут).
АВУРТ чаще наблюдается у женщин. Средний возраст дебюта заболевания составляет 32 года, но приступы сердцебиения могут появиться до 20 или после 50 лет. АВУРТ — самая частая форма наджелудочковой тахикардии и обычно не связана со структурным заболеванием сердца. АВРТ выявляются, как правило, в более молодом периоде: средний возраст появления проблемы — 23 года.
Провоцирующими данные виды тахикардии факторами могут быть физическая нагрузка, эмоциональные расстройства, нарушения пищеварения или употребление алкоголя.
В целом клинические проявления НЖТ во многом обусловлены ЧСС, которая может быть весьма изменчивой, а также влиянием возраста и сопутствующей патологии.
Не каждый пациент может принести врачу ЭКГ с подтверждением тахикардии.
Часто пароксизмы длятся по несколько минут, люди не успевают вызвать скорую помощь и «словить» приступ для документального подтверждения. В таких случаях возможно проведение электрофизиологического исследования, например, чреспищеводного, для подтверждения наличия НЖТ. Такое исследование проводится на базе 3-го кардиологического отделения 2-й ГКБ Минска.
Также в больнице функционирует комиссия по отбору пациентов на хирургические методы лечения нарушений ритма и проводимости. При выявлении показаний к операции пациент направляется на госпитализацию в кардиологическое отделение № 3, где рентгенэндоваскулярные хирурги ангиографического кабинета № 2 проводят вмешательство.
Проявления на ЭКГ
При приступе АВУРТ на ЭКГ, как правило, регистрируется тахикардия с узкими комплексами QRS (<120 мс), если только нет аберрантного проведения, зачастую с картиной блокады правой ножки пучка Гиса, или ранее существующих нарушений проводимости. Во время или после тахикардии может наблюдаться депрессия сегмента ST.
При типичной форме этой тахикардии ретроградные зубцы Р располагаются внутри комплексов QRS и в большинстве случаев незаметны или находятся очень близко к QRS. То есть зубцы Р либо «сидят» в комплексах QRS, либо проявляются в виде небольшого конечного участка QRS, который отсутствует при нормальном синусовом ритме, либо в виде псевдозубца r и псевдозубца s в нижних отведениях, зазубрины в aVL и псевдозубца r в aVR.
При АВРТ также регистрируется тахикардия с узкими комплексами QRS, но возможна аберрация по ножкам пучка Гиса, также встречается депрессия ST, но интервал RP постоянный и обычно меньше или равен половине цикла тахикардии, то есть интервал RP’ короче P’R.
Кардиограмма «Пароксизмальная НЖТ».
Кардиограмма «Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта».
На ЭКГ вне приступа можно выявить критерии синдрома WPW:
- укороченный интервал PR (менее 120 мс);
- наличие признаков проведения по ДПП на фоне синусового ритма (наличие Δ-волны);
- сливной характер и «уширение» (более 110–120 мс) комплекса QRS;
- дискордантные по отношению к направленности комплекса QRS изменения сегмента ST и зубца T.
Преимущества аблации
Эти виды аритмии обычно не несут опасности для жизни пациента, однако могут существенно ухудшать ее качество.
Нередко приступы АВУРТ и АВРТ купируются вагусными приемами (натуживание с задержкой дыхания на 20–30 секунд, глубокое дыхание). Эти приемы активируют блуждающий нерв, который удлиняет рефрактерный период АВ-узла.
АВУРТ и АВРТ хорошо поддаются хирургической коррекции. Если приступы тахикардии рецидивируют, сопровождаются такой симптоматикой, как головокружение, предобморочное состояние, ухудшают качество жизни пациента, либо когда лекарственная терапия нежелательна, рекомендована катетерная аблация (минуя консервативное лечение). Как правило, молодые люди часто выбирают этот путь, чтобы избежать постоянного приема антиаритмических препаратов или из-за возможных ограничений к различным видам деятельности (например, активные хобби, занятия спортом).
Важно понимать, что аблация — это кардинальное лечение, целью которого является устранение субстрата для возникновения петли риентри (например, дополнительного проводящего пути) и, как следствие, вероятности возникновения НЖТ. Рецидивы после вмешательства возможны, но в большинстве случаев они могут быть устранены при повторной процедуре. Таким образом, хирургическое лечение дает пациенту возможность полностью избавиться от аритмии.
Смысл консервативной терапии в другом. Антиаритмические препараты могут использоваться для купирования пароксизмов тахикардии или для профилактики их возникновения, что допустимо при редких и малосимптомных пароксизмах. Однако субстрат для возникновения аритмии при этом все равно остается.
Фото Татьяны Русакович, «МВ», и из архива автора.