Международное общество артериальной гипертензии (ISH) представило рекомендации, в которых предложен усовершенствованный подход к ведению пациентов с артериальной гипертенизей (АГ). Главное новшество заключается в выделении двух стандартов терапии — базисного и оптимального. Оптимальный стандарт опирается на научно обоснованные данные, сформулированные в недавних Европейских и Американских рекомендациях, базисный — определяет минимально необходимый уровень с использованием не только доказательных исследований, но и при невозможности их применения — мнений экспертов.
Ключевые изменения терапии АГ в рекомендациях ISH
- Выделены два стандарта оказания помощи пациентам с АГ.
- Указаны различия в целевом снижении АД в зависимости от стандарта оказания помощи.
- Терапия первой линии сужена до применения фиксированной комбинации блокатора РАС и дигидропиридинового БКК.
- Предпочтение отдано тиазидоподобным диуретикам (по сравнению с тиазидными).
- Определено понятие идеальной антигипертензивной терапии.
- Изложены особенности ведения коморбидных пациентов.
- Сделан акцент на повышение приверженности лечению.
Медикаментозная терапия
Изменение образа жизни может предотвратить или отсрочить развитие АГ, а также снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Модификация факторов риска является первой линией антигипертензивного лечения, направленной на снижение артериального давления (АД). Изменения в образе жизни также могут усилить эффект медикаментозной терапии АГ.
Согласно новым рекомендациям ISH, базисный стандарт лечения предполагает целевое снижение АД на 20/10 мм рт. ст., в идеале — менее 140/90 мм рт. ст. Оптимальный стандарт определяет целевое АД менее 130/80 мм рт. ст. при хорошей переносимости, но не ниже 120/70 мм рт. ст. для людей моложе 65 лет; в возрасте 65 лет и старше — менее 140/90 мм рт. ст., если хорошо переносится. При любом стандарте терапии целевое АД должно быть достигнуто в течение 3 месяцев.
Медикаментозная стратегия ISH (базисный стандарт) строится на следующих принципах:
• использовать любые препараты, соответствующие характеристикам идеального лечения;
• проводить комбинированную терапию преимущественно фиксированными комбинациями антигипертензивных лекарственных средств (при недоступности — свободными комбинациями);
• применять по возможности тиазидоподобные диуретики (если недоступны, использовать тиазидные);
• предпочтительно назначать дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (БКК), при недоступности или плохой переносимости альтернативой являются недигидропиридиновые БКК (дилтиазем или верапамил).
Появилось новое понятие — идеальная антигипертензивная терапия. Ей присущи следующие характеристики:
1) доказанное снижение заболеваемости/смертности;
2) применение препарата один раз в сутки с 24-часовым контролем АД;
3) лечение доступно и имеет преимущества перед другими препаратами по стоимости/эффективности;
4) терапия хорошо переносится;
5) эффективность применения доказана в популяции, где используется лекарственное средство.
В рекомендациях ISH (оптимальный стандарт) предложена пошаговая стратегия, которая первоначально предполагает применение двойной низкодозовой комбинации (идеально — фиксированной) с использованием блокатора ренин-ангиотензиновой системы (РАС) и дигидропиридинового БКК. Низкодозовая комбинация означает прием доз препаратов, не превышающих половины максимальной рекомендуемой суточной дозы. На следующем этапе (при необходимости) осуществляется переход на полнодозовую двойную фиксированную комбинацию.
Основой для принятия такой стратегии явились результаты многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования ASCOT-BPLA, в котором участвовали 19 257 пациентов с АГ и как минимум тремя доказанными факторами риска ССЗ.
Проводилось сравнение эффективности традиционного (β-адреноблокатор атенолол ± диуретик бендрофлуметиазид) на период начала исследования и современного (дигидропиридиновый БКК амлодипин ± ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприл) режимов терапии в отношении риска развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов с АГ.
В ходе исследования получены достоверные отличия, свидетельствующие о преимуществе антигипертензивной комбинации амлодипин/периндоприл. Установлено, что такой режим терапии позволяет снизить риск всех коронарных событий на 13 %, общей смертности — на 11 %, смертности от ССЗ — на 24 %, фатальных и нефатальных инсультов — на 23 % в сравнении с комбинацией атенолол/бендрофлуметиазид.
По новой стратегии дигидропиридиновые БКК имеют преимущество над диуретиками. Этот вывод основан на результатах проспективного рандомизированного исследования ACCOMPLISH. Сравнивалась эффективность двух фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов: блокатора РАС и диуретика гидрохлортиазида с комбинацией блокатора РАС и БКК амлодипина. Было подтверждено благоприятное (аддитивное) взаимодействие кардиопротективных свойств блокатора РАС и БКК и предоставлены доказательства для начала лечения с использованием этой комбинации у пациентов высокого коронарного риска, которым в первую очередь показаны БКК, а не тиазидные диуретики.
Третий шаг предложенной стратегии — добавление тиазидоподобного диуретика. Предпочтительно применение тройной фиксированной комбинации блокатора РАС с дигидропиридиновым БКК и тиазидоподобным диуретиком.
Поскольку обязательным компонентом антигипертензивной терапии является использование блокатора РАС, то возникает вопрос выбора между ИАПФ и антагонистами рецепторов ангиотензина II (АРА). Этот выбор будет зависеть от характеристик пациента, доступности, стоимости и переносимости. Кроме того, необходимо учитывать наличие коморбидных состояний, при которых доказательность применения ИАПФ и АРА, основанная на крупных рандомизированных исследованиях, различается.
Применение β-блокаторов (как в базисном, так и в оптимальном стандарте) ограничивается специфическими показаниями: хроническая сердечная недостаточность (ХСН), стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность (планирование беременности).
АГ при коморбидной патологии
У пациентов с АГ часто встречаются сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на сердечно-сосудистый риск и стратегию лечения. Наиболее распространены ИБС, инсульт, хроническая болезнь почек (ХБП), ХСН и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Реже выявляются ревматические заболевания и психические расстройства. Препараты, применяемые для лечения сопутствующей патологии, иногда препятствуют контролю АД.
В дополнение к медикаментозному контролю АД терапевтическая стратегия должна включать изменение образа жизни, контроль массы тела и устранение других факторов риска.
Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) следует снижать в зависимости от профиля риска:
1) ниже 1,8 ммоль/л — при наличии АГ и ССЗ, ХБП, СД или очень высоком риске без ССЗ;
2) ниже 2,6 ммоль/л — у пациентов высокого риска;
3) ниже 3 ммоль/л — у пациентов умеренного риска.
Уровень глюкозы в крови натощак должен быть менее 7 ммоль/л, HbA1c — ниже 7 %. Уровень мочевой кислоты следует поддерживать ниже 6,5 мг/дл (387 мкмоль/л), при подагре — ниже 6 мг/дл (357 мкмоль/л). Антиагрегантная терапия рассматривается только как вторичная профилактика у пациентов с ССЗ.
Ишемическая болезнь сердца
При ИБС артериальная гипертензия встречается с высокой частотой. Например, АГ выявляется у 25–30 % людей, перенесших ИМ. Всем пациентам рекомендуется изменение образа жизни (отказ от курения, здоровое питание, достаточные физические нагрузки).
АД следует снижать, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст. (менее 140/80 у пожилых пациентов). Блокаторы РАС и β-блокаторы применяются независимо от уровня АД, при необходимости добавляются БКК.
Липидснижающая терапия должна быть направлена на достижение целевого уровня ХС-ЛПНП ниже 1,4 ммоль/л. В качестве вторичной профилактики рекомендуется рутинное использование антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты).
Перенесенный инсульт
АГ является наиболее важным фактором риска развития ишемического или геморрагического инсульта. В то же время при условии эффективного контроля АД инсульт можно предотвратить.
АД следует снижать, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст. (менее 140/80 у пожилых пациентов). Препаратами первой линии являются блокаторы РАС, БКК и диуретики.
При ишемическом инсульте необходима липидснижающая терапия с достижением уровня ХС-ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л. Антиагреганты рутинно рекомендуются только при ишемическом инсульте, в случае геморрагического назначаются по строгим показаниям.
Хроническая сердечная недостаточность
АГ — фактор риска развития ХСН как с низкой, так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). У пациентов с АГ и ХСН клинические исходы хуже и смертность выше.
Рекомендуется изменение образа жизни (правильное питание, достаточные физические нагрузки). Медикаментозное лечение АГ значительно уменьшает риск развития ХСН и госпитализации. АД следует снижать, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст.
Блокаторы РАС, β-блокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов эффективны в улучшении клинических исходов у пациентов, имеющих ХСН с низкой ФВ ЛЖ, в то время как для диуретиков доказательства ограничиваются симптоматическим улучшением.
БКК применяются в случаях плохого контроля АД. Ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина (АРНИ) показаны в лечении ХСН с низкой ФВ ЛЖ как альтернатива ИАПФ или АРА. Такая же стратегия лечения может применяться при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, даже если оптимальная стратегия пока не определена.
Хроническая болезнь почек
АГ рассматривается как значимый фактор риска, способствующий развитию и прогрессированию альбуминурии и ХБП. Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) ассоциируется с развитием резистентной АГ, маскированной АГ и повышением АД в ночное время. Снижение АД влияет на функцию почек (уменьшает альбуминурию), снижая сердечно-сосудистый риск.
АД следует снижать, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст. (менее 140/80 у пожилых пациентов). В качестве препарата первой линии рекомендуется использовать блокаторы РАС, поскольку они в дополнение к снижению АД уменьшают альбуминурию. При необходимости могут быть добавлены БКК и диуретики (если СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2, то петлевые диуретики). Обязательно проводится мониторинг СКФ, микроальбуминурии и электролитов крови.
Хроническая обструктивная болезнь легких
АГ — наиболее частое коморбидное заболевание у пациентов с ХОБЛ. АД следует снижать, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст. (менее 140/80 у пожилых пациентов).
Важное значение имеет изменение образа жизни, в частности отказ от курения. Медикаментозное лечение должно включать АРА и БКК и/или диуретики, тогда как β-блокаторы (только β1-селективные) могут использоваться у отдельных пациентов (например, с ИБС, ХСН).
Сахарный диабет
У пациентов с СД следует снижать АД, если оно 140/90 мм рт. ст. и выше, до уровня менее 130/80 мм рт. ст. (менее 140/80 у пожилых людей). Стратегия лечения должна включать блокаторы РАС и БКК и/или тиазидоподобные диуретики.
В качестве первичной профилактики рекомендуются статины, если уровень ХС-ЛПНП выше 1,8 ммоль/л (при СД с поражением органов-мишеней) или выше 2,6 ммоль/л в случае неосложненного диабета. Обязательно применение сахароснижающей терапии в соответствии с современными рекомендациями.
Липидные нарушения
АД следует снижать, как это делается в общей популяции, предпочтительно блокаторами РАС (АРА, ИАПФ) и БКК.
Статины являются липидснижающей терапией выбора с/без эзетимиба и/или ингибиторов PСSK9. При уровне триглицеридов выше 2,3 ммоль/л следует рассмотреть возможность их снижения, особенно у людей с АГ и СД. Возможна дополнительная польза применения фенофибрата у пациентов с низким ХС-ЛПВП и высокими триглицеридами.
Метаболический синдром
Пациенты с метаболическим синдромом имеют высокий риск ССЗ. Этот диагноз должен быть поставлен согласно современным руководствам (посредством оценки отдельных компонентов синдрома). Лечение основано на изменении образа жизни — правильное питание, достаточная физическая активность. Терапия АГ при метаболическом синдроме должна включать контроль АД, как в общей популяции, и снижение дополнительных факторов риска с учетом риска развития ССЗ.
Воспалительные ревматические заболевания
Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, псориатический артрит и др.) ассоциированы с более высокой распространенностью АГ и плохим контро- лем АД. Их наличие дополнительно повышает сердечно-сосудистый риск.
АД следует снижать, как в общей популяции, предпочтительно блокаторами РАС и БКК. Важно эффективно лечить основное заболевание, уменьшая воспаление, однако избегать при этом высоких доз НПВП. В зависимости от категории сердечно-сосудистого риска рекомендуются липидснижающие препараты.
Психические расстройства
У пациентов с психическими заболеваниями, особенно депрессией, АГ встречается чаще, чем в обычной популяции. Психосоциальный стресс и серьезные психические расстройства увеличивают риск ССЗ. Депрессия ассоциирована с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью, что указывает на важность контроля АД.
Для снижения АД предпочтительно использовать блокаторы РАС и диуретики, имеющие низкую частоту лекарственных взаимодействий с антидепрессантами. БКК и α-блокаторы следует применять с осторожностью у пациентов с ортостатической гипотензией. Необходимо учитывать риск лекарственного взаимодействия, нарушений ЭКГ и постуральной гипотензии.
β-блокаторы (не метопролол) следует использовать при наличии лекарственно-индуцированной тахикардии (антидепрессанты, антипсихотические препараты). Коррекция дополнительных факторов риска проводится в соответствии с профилем сердечно-сосудистого риска (шкала SCORE).
Акцент на приверженность
Оценка приверженности к антигипертензивному лечению — важное звено наблюдения пациентов с АГ, особенно при оптимальном стандарте. Она должна проводиться во время каждого визита, а также при увеличении дозы препарата.
Рекомендуется использовать следующие стратегии для улучшения приверженности:
• снижение полипрагмазии за счет применения фиксированных комбинаций;
• дозирование лекарственных средств один раз в день;
• связь приверженности с повседневными привычками;
• домашнее мониторирование АД;
• обратная связь с пациентами;
• напоминание с помощью упаковки препарата;
• электронные средства контроля (мобильные приложения);
• мультидисциплинарный командный подход, сочетающий в себе консультирование, самоконтроль и внешний мониторинг приверженности лечению.
