Исследователи обнаружили связь высокого уровня холестерина с повышенным инфицированием клеток вирусом SARS-CoV-2. Возможно, это дает ответ на вопрос, почему у людей с такими нарушениями обмена веществ, как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, которые часто имеют повышенный уровень холестерина (гиперхолестеринемию), более высокий риск тяжелого течения COVID-19.
По данным исследования STEPS, проведенного в 2016 году, распространенность гиперхолестеринемии в Беларуси составляет 38,2% (>5ммоль/л). Доля женщин (42,6%), имеющих повышенный уровень общего холестерина несколько выше, чем мужчин (33,4%).
Что такое гиперхолестеринемия и кто в группе риска
Основную долю холестерина (около 80%) вырабатывает сам организм, оставшиеся примерно 20% попадают с пищей. Гиперхолестеринемия – это нарушение обмена липидов в организме человека, которое сопровождается повышением уровня холестерина в крови.
Виктор Снежицкий:
В группу риска входят люди, рацион которых богат животными жирами (красное мясо, колбасы, сосиски, мучные кондитерские изделия, выпечка) либо есть генетические особенности/аномалии. Кроме того, некоторые заболевания (например, сахарный диабет, гипотиреоз, гломерулонефрит) сопровождаются повышением концентрации холестерина в крови. Приём ряда лекарств (глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, бета-адреноблокаторы) также может приводить к гиперхолестеринемии.
Серьезным провоцирующим фактором является курение. Кроме того, развитию гиперхолестеринемии подвержены люди с ожирением, а также пациенты с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, болезни печени и почек, артериальная гипертензия, снижение функции щитовидной железы).
Ярко выраженных симптомов гиперхолестеринемии нет, в этом и состоит ее коварство. Вместе с тем, повышенный уровень холестерина повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф (инсультов и инфарктов, атеросклероза, хронической ишемической болезни сердца, окклюзии периферических артерий), причем иногда в молодом возрасте. Существует несколько клинических проявлений, которые могут указывать на большой уровень холестерина в крови:
- ксантомы (плотные образования желтого цвета) на веках;
- ксантомы на сухожилиях (в виде наростов);
- так называемая липоидная дуга роговицы глаз - ободок холестерина (белого или серовато-белого цвета).
Важность липидного профиля пациента
Ключом к диагностике нарушений липидного обмена и обмена холестерина, как частного случая дислипидемий, является комплексная оценка изменений в биохимических показателях крови, которые характеризуют обмен липидов (липидограмма). Причем важно определять не только общий холестерин, но и ряд фракций липидов. Чаще всего оценивают четыре показателя:
- общий холестерин;
- холестерин липопротеинов низкой плотности;
- холестерин липопротеинов высокой плотности;
- триглицериды.
Виктор Снежицкй:
Под термином "общий холестерин" понимают его суммарную концентрацию, в то время как весь холестерин, содержащийся в крови, распределён по разным фракциям — липопротеинам низкой и высокой плотности и некоторым другим.
Липидограмма. Норма
Для обычного здорового человека в возрасте до 40 лет без хронических заболеваний нормальный уровень холестерина в крови не должен превышать 5 ммоль/л.
Биохимический анализ крови (норма):
- Общий холестерин – не более 5 ммоль/л.
- Холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) – 1,71—3,5 ммоль/л
- Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – менее 1 ммоль/л
- Триглицериды – меньше 1,8 ммоль/л.
Есть ли риск более тяжелого течения Covid-19 у пациента с гиперхолестеринемией
- Сама по себе дислипидемия является фактором более тяжелого течения коронавирусной инфекции. Кроме того, есть ряд заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и другие), при которых дислипидемия и, в частности, гиперхолестеринемия, этот риск повышает еще больше, отмечает эксперт.
- К факторам риска тяжелого и осложненного течения SARS-CoV-2 у взрослых относят:
- Возраст старше 60 лет (риск возрастает с возрастом);
- Сопутствующие болезни системы кровообращения (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность);
- Цереброваскулярные заболевания;
- Сопутствующие хронические патологии дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, фиброзные изменения в легких);
- Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение);
- Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические заболевания, ВИЧ-инфекция);
- Другие тяжелые хронические заболевания (хронические заболевания почек);
- Курение.
Течение инфекции Covid-19 может осложниться микротромбозами сосудов. Это является главной проблемой. Вместе с тем, разовьется ли у заболевших коронавирусной инфекцией гиперхолестеринемия в процессе заболевания или после него в настоящее время сказать сложно, считает специалист. Сейчас известно, что наблюдение в течение 12 лет за пациентами, перенесших тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вызванный SARS-Cov, показало, что риск развития дислипидемии у них повышен. В отношении людей, перенесших SARS-Cov-2, таких сведений пока нет, ввиду небольшого периода наблюдения.
Нужно ли принимать препараты, снижающие уровень холестерина
На эту тему сделано очень много публикаций. В частности, у критически тяжелых пациентов, лечившихся в Ломбардии в Италии, частота случаев гиперхолестеролемии была 18%. В серии других публикаций у пациентов с коронавирусом сопутствующая ИБС зафиксирована у 35,5%, причем смертность у этой категории была очень высокой – 50%. Похожие данные были получены в Нью-Йорке. У 26% госпитализированных пациентов с COVID-19 была сопутствующая гиперлипидемия, и у 10% - ИБС. У тех, кто получал лечение амбулаторно, гиперлипидемия отмечена у 11% и 2% соответственно.
Виктор Снежицкий:
В ранних публикациях было показано, что пациенты, принимающие статины, имеют меньший (на 35%) риск заболеть COVID-19. Кроме того, прием этих лекарственных средств, ассоциируется с существенным улучшением прогноза: у пациентов c ИБС и COVID-19 было отмечено более легкое течение заболевания, более быстрое выздоровление, ниже смертность. В одном из мета-анализов указаны результаты, свидетельствующие о 30% снижении смертности людей с коронавирусной инфекцией при использовании в лечении коморбидной ИБС статинами.
Кроме того, доказаны плейотропные (множественные) эффекты статинов. А именно:
- противовоспалительное и иммуномодулирующее действие;
- снижение способности SARS-CoV-2 к инфицированию за счет прямого ингибирования (подавления) одной из вирусных протеаз, непосредственно принимающих участие в этом процессе;
- увеличение экспрессии АПФ2 с нормализацией работы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (регулирует артериальное давление) и снижением степени повреждения легких.
Виктор Снежицкий:
Эти эффекты свидетельствуют о целесообразности продолжения приема статинов у пациентов с COVID-19 или назначения их лицам, имеющим соответствующие показания. Вместе с тем, в более поздних публикациях, в том числе в крупных мета-анализах, указывается, что прием статинов во время болезни COVID-19 не влияет на исходы, в том числе на смертность. Однако рекомендация продолжить прием статинов, если есть показания и нет противопоказаний, остается в силе.
Кроме того, согласно исследованиям, касающимся опыта применения и эффективности препаратов из группы ингибиторов PCSK-9 на фоне лечения пациентов с COVID-19 и ИБС, рекомендуется продолжить их прием в виде монотерапии или в комбинации со статинами, в зависимости от исходных состояний. Использование PCSK-9 ингибиторов может дополнительно снизить уровни ЛПНП и риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Вместе с тем, важно соблюдать осторожность при назначении липид-снижающей терапии у пациентов с COVID-19, так как высока вероятность межлекарственных взаимодействий, подчеркнул профессор.
Виктор Снежицкий:
У таких пациентов возрастает риск тромбозов и вероятность дестабилизации существующих атеросклеротических бляшек. Отмечается повышение частоты инфарктов и инсультов. Подходы к диагностике и лечению дислипидемий во время заболевания COVID-19сформулированы в соответствующих протоколах и рекомендациях (например – Шляхто Е. В., Арутюнов Г. П., Беленков Ю. Н. …. В. А. Снежицкий. – «Применение статинов, антикоагулянтов, антиагрегантов и антиаритмических препаратов у пациентов с COVID-19». Кардиология. 2020; 60(6); Е. В. Шляхто, и соавт. – «Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19». - Российский кардиологический журнал 2020; 25 (3).
Пациента с гиперхолестеринемией следует вести в соответствии с протоколами, утвержденными Министерством здравоохранения Беларуси. Наблюдать пациента в динамике, мониторировать лабораторные показатели (в первую очередь уровень тропонина, Д-димеров, С-реактивного белка), записывать ЭКГ.
В настоящее время недостаточно данных относительно отдаленного прогноза последствий перенесенной инфекции COVID-19 у пациентов, имевших дислипидемию до заболевания. Но со временем, конечно, это будет возможно. Без точных научных данных, проверенных временем, любые предположения и заявления являются спекуляциями.
Данная информация предназначена только для медицинских и фармацевтических работников. Подлежит распространению в местах проведения медицинских или фармацевтических выставок, семинаров, конференций и иных подобных мероприятий или прямой передаче медицинским и фармацевтическим работникам. Распространение информации любыми другими способами, которые открывают доступ к ней неопределенному кругу лиц, запрещено. Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов. Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария), представительство в Республике Беларусь. 
BY/NEUR/11.2020/pdf/102662