К сожалению, все чаще вопросы антибиотикорезистентности стали выходить на первый план. Своим взглядом на перспективы формирования полирезистентной микрофлоры во время Межрегиональной научно-практической конференции «Современные подходы к эффективной и безопасной фармакотерапии постковидных нарушений» поделилась Наталия Габбасова, профессор кафедры эпидемиологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н. Н. Бурденко (Россия).
Когда-то введение антибиотиков резко снизило и заболеваемость, и смертность от инфекционных болезней. Однако появление патогенов со множественной лекарственной устойчивостью снова резко изменило ситуацию.
Специалист подчеркивает: важное значение имеют плазмиды, транспозоны, формирующие различные механизмы резистентности. Чаще всего приходится говорить о ферментативной активности патогенов и об инактивации антибиотиков с помощью ферментов. Для эпидемиологов огромное значение имеет список возбудителей, которые уходят из-под влияния антибактериальных препаратов. Яркие представители: энтеробактерия клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, ацинетобактер (возбудители внутрибольничных инфекций).
При этом пациенты с сопутствующими неинфекционными заболеваниями являются группой риска.
Участие человека в формировании устойчивости
Не секрет, что широкая распространенность антисептиков, антибиотиков, их применение в животноводстве, сельском хозяйстве, циркуляция плазмид от животного к животному, от человека к животному и наоборот способствуют распространению резистентности во всем мире.
Медработники, назначая антибиотики при вирусных инфекциях, используя не тот препарат при бактериальных инфекциях и, конечно, не имея возможности контролировать соблюдение пациентами схем лечения, еще больше ухудшают ситуацию. Известно, что даже в педиатрической практике встречается длительное назначение антибактериальных препаратов у детей, например, с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Для чего тут пролонгированное лечение антибиотиками?
Чтобы снизить возможность рецидива инфекций мочевыводящих путей, формирования хронической болезни почек и почечной недостаточности. Действительно, антибиотики снижают количество рецидивов инфекций мочевыводящих путей. Однако метаанализ показал, что пациенты, получающие антибактериальную профилактику, в 6 раз чаще во время инфекционного рецидива имеют инфекцию со множественной лекарственной устойчивостью. Им приходится назначать антибиотики широкого спектра действия.
Отдельно спикер остановилась и на так называемых биопленках. Считается, что более 90 % всех микроорганизмов в естественной среде существуют в виде биопленки (конгломерата микроорганизмов, расположенных на одной поверхности, клетки которых прикреплены друг к другу и погружены в слизь). Она может быть прикреплена как к камням в неживой природе, так и к медицинским изделиям в организации здравоохранения. Таким же образом биопленки формируются в сосудах, прикрепляются к стенкам кишечника, слизистых.
В составе биопленок микроорганизмы слабо идентифицируются, будучи еще более устойчивыми к действию физических, химических мер дезинфекции, антимикробных препаратов. За счет выделения этими патогенами факторов воспаления происходит серьезное повреждение тканей.
Во время и после COVID-19
Как адаптация системы здравоохранения во время пандемии может способствовать устойчивости к противомикробным препаратам? С одной стороны, повышенное внимание к гигиене рук может снизить распространенность устойчивости к противомикробным средствам в медицинских учреждениях, а с другой стороны, перенаправление всех средств индивидуальной защиты на медработников, на пациентов с SARS-CoV-2, конечно, будет способствовать распространению в стационарах микроорганизмов со множественной лекарственной устойчивостью.
Попытки ограничить контакты с пациентами, социальное дистанцирование, с одной стороны, могут снизить передачу инфекций, связанных с оказанием медпомощи, но с другой стороны, если в стационарах произошло перераспределение мест в пользу больных с COVID-19, значит меньше возможностей для изоляции пациентов, имеющих множественную лекарственную устойчивость, а следовательно, будет происходить распространение этих возбудителей и в медорганизациях, и в обществе.
Упреждающая выписка пациентов, отмена рутинных процедур для увеличения койко-мест может снизить число пациентов со множественной лекарственной устойчивостью в больничной среде. Но если амбулаторная помощь переходит на консультирование по телефону, однозначно наблюдается перестраховка и увеличение количества прописанных противомикробных препаратов. А это также будет потенцировать формирование устойчивости.
Исследование Международного консорциума по тяжелым острым респираторным и вновь возника- ющим инфекциям (ISARIC) показало, что распространенность назначения антибиотиков при вирусных респираторных инфекциях составила 75 % (данные 2021 года). Проблема существует во всех странах мира.
Было проанализировано более 6 тысяч случаев заражения COVID-19, задокументированных в первый год пандемии. В результате выявлено несанкционированное назначение антибиотиков, и это никак не коррелировало со смертельными исходами. То есть показатели смертности среди людей, получавших антибиотики, больше зависели от других категорий симптомов (прежде всего это уровень прокальцитонина), а назначение цефалоспоринов, карбапенемов не имело никакого значения.
Уже в мае 2020 года в одном из научных журналов был опубликован систематический обзор о распространенности ассоциированных инфекций с COVID-19. В 6 из 9 исследований, проведенных учеными Китая, США, Сингапура, Италии, сообщалось о возникновении сочетанной бактериальной инфекции: микоплазменная, стрептококковая, хламидийная пневмония, легионелла пневмофила.
В 8 исследованиях были данные по сопутствующим вирусным инфекциям: вирус, энтеровирус, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус.
Какие антимикробные препараты могут быть эмпирически назначены? К сожалению, их прописывают с профилактической целью, и, не имея эффекта от лечения, доктор только потенцирует формирование антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Исследование по приоритетным патогенам
По словам профессора Наталии Габбасовой, в настоящее время смертельно губительными для пациентов часто становятся не только вирусные пневмонии, но и внутрибольничные пневмонии, вызванные клебсиеллой. Целью исследования российских эпидемиологов была оценка антибиотикорезистентности приоритетных патогенов, которые мониторируются в противотуберкулезном диспансере.
Выбор был обусловлен несколькими причинами. В последние годы в России наметилась тенденция к снижению заболеваемости туберкулезом и смертности, но встал вопрос, как изменит картину пандемия. Туберкулез — необычная инфекция: и длительная инкубация, и латентное течение этой патологии обязательно возьмут свое. А поскольку в годы пандемии резко снизился охват населения профосмотрами, диспансеризацией, есть все причины полагать, что скоро возможна серьезная неблагополучная ситуация.
Среди приоритетных патогенов, выделенных из различных биотопов пациентов противотуберкулезного диспансера, лидируют клебсиелла пневмонии, кишечная палочка, синегнойная палочка, энтеробактер. Естественно, выявляются и стафилококки, и стрептококки, очень много сапрофитов, неферментирующей грамотрицательной флоры разнообразной структуры. При этом в 2020–2021 годах число выявлений клебсиеллы увеличилось в 2 раза, а кишечной палочки — в 4 раза. Хуже всего ситуация с резистентностью этой флоры.
В последние годы в основном отмечаются штаммы, которые синтезируют бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС). Если до 2019-го были единичные случаи БЛРС-возбудителей, то сейчас практически 90–100 %.
Резко увеличилась в высеве мокроты кишечная палочка (количество возросло в 7–8 раз), имею- щая невероятно высокий уровень резистентности (в основном суперустойчива). В разы сократилась доля синегнойной палочки, но она перестала быть чувствительной, стала резистентной (а ведь вплоть до 2019 года в основном была чувствительной к цефалоспоринам 3–4-го поколения). Увеличилась доля клебсиеллы пневмонии. Клебсиелла, выделяемая с мокротой, бьет рекорды по резистентности. А поскольку практически все это — штаммы, которые синтезируют бета-лактамазы расширенного спектра, то для лечения почти не остается препаратов...
Показательно, что и структура резистентности изменилась очень резко.
Моча — второй по значимости биотоп от пациентов противотуберкулезного диспансера. Спектр патогенов очень разнообразен, не изменился глобально за последние годы, но резистентность катастрофическая. В 2021 году грамотрицательная флора практически на 100 % была представлена патогенами, продуцирующими БЛРС.
Сравнивая клебсиеллу в мокроте и моче, эпидемиологи отмечают однотипные изменения.
Наталия Габбасова:
Конечно, для мониторинга возбудителей необходимы хорошие микробиологические лаборатории. Как только мы сможем мониторировать людей, являющихся распространителями патогенов со множественной лекарственной устойчивостью, своевременно изолировать их, только тогда будем управлять ситуацией.