Одним из осложнений, с которым сталкиваются пациенты после курса антибактериальной терапии, являются антибиотик-ассоциированные диареи и колиты. В период пандемии COVID-19 и вспышки пневмоний различного генеза проблема приобрела еще большую актуальность. Об этом в интервью корреспонденту «МВ» рассказал заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич.
Юрий Леонидович, зачем пациентам с вирусными пневмониями назначать антибиотики? В чем цель их приема при COVID-19?
«В большинстве случаев при вирусных инфекциях, в том числе COVID-19, назначение антибактериальных препаратов действительно не имеет смысла. Однако при поступлении пациента с пневмонией в стационар не всегда возможно сразу исключить бактериальный компонент поражения легких, часто встречаются признаки смешанного генеза, т. е. вирусно-бактериальные пневмонии. И если врач видит перед собой тяжелого пациента, то боится оставить его без антибактериальной терапии, поскольку состояние такого больного может резко ухудшиться в течение нескольких часов.
В принципе при назначении любых лекарственных средств нужно руководствоваться простым правилом: потенциальная польза должна превышать потенциальный риск. Как показала мировая практика, назначение антибиотиков при COVID-19 в большинстве случав приносит гораздо больше вреда, чем пользы. Поэтому в последних рекомендациях ВОЗ совершенно четко прописано: при легких и среднетяжелых формах коронавирусной инфекции антибиотики не назначаются, а идет оценка состояния пациента в динамике. И только при тяжелых формах, в случаях, когда нельзя исключить бактериальный компонент и имеется риск развития жизнеугрожающих состояний, показано назначение антибактериальных препаратов».
Какие показатели следует отслеживать в динамике для принятия решения о назначении антибиотиков пациенту с коронавирусной инфекцией или подозрением на нее?
«Если уровень лейкоцитов нормальный, нет сдвига формулы влево, уровень прокальцитонина меньше 0,5 нг/мл, то вероятность бактериального генеза минимальна и антибактериальная терапия не нужна».
А если в процессе лечения по утвержденным схемам состояние пациента ухудшается, нарастает дыхательная недостаточность?
«Алгоритм принятия решения по назначению АБ-терапии тот же. В первую очередь это общая клинико-лабораторная оценка состояния пациента, факторов риска и возможности развития у него бактериальных осложнений, дополнительно определение уровня прокальцитонина. Если он ниже 0,5 нг/мл, то следует думать не о вторично присоединившейся бактериальной инфекции, а срочно искать иные причины ухудшения состояния пациента. Самая частая из них — тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.»
Каков алгоритм действий, если пневмония смешанная и принимается решение о назначении АБ-терапии, при этом нужно действовать быстро и нет возможности определить чувствительность возбудителя к группе антибиотиков?
«Если речь идет о первичном пациенте, поступающем в стационар, то применяются стандартные схемы лечения внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, так как «сюрпризы» по устойчивости у внебольничных микроорганизмов встречаются чрезвычайно редко. Этих схем всего две (см. рис.).
Тактика предельно проста, и она доведена до лечебных учреждений в трех последовательных приказах Минздрава под номерами 488, 557 и 615»
Даже если все было сделано правильно и назначены нужные антибиотики, все равно существует риск осложнений от их приема?
«Есть такой принцип клинической фармакологии: если лекарство не имеет побочных эффектов, скорее всего, оно не имеет и основного. Это относится практически ко всем лекарственным средствам. Побочный эффект антибиотиков — подавление нормальной кишечной микрофлоры и развитие на этом фоне различных осложнений. Особую опасность несет инфекция, вызванная бактерией Clostridioides difficile (CDI). На долю этого микроорганизма приходится до 1/4 антибиотик-ассоциированных диарей, 3/4 антибиотик-ассоциированных колитов и практически все псевдомембранозные колиты.»
Каким образом эта бактерия попадает в организм?
«Споры ее присутствуют в окружающей человека среде, преимущественно в почве. По данным многих зарубежных исследований, они могут обнаруживаться в водопроводной воде. Занести их в квартиру можно на подошве обуви. Американские исследователи обнаружили этот микроорганизм в больших количествах на кухнях в обычных семьях. Объяснение простое: люди идут с пакетами из магазина, открывают дверь, ставят пакеты на пол, потом несут на кухню.
Споры достаточно устойчивы в окружающей среде. В стационарных лечебных учреждениях они могут присутствовать на различных поверхностях, дверных ручках, одежде пациентов или персонала, предметах для осмотра, например стетоскопе. И, конечно же, на руках пациентов или персонала. Через руки они попадают в пищеварительный тракт. Но суть в том, что у человека с нормальной микробиотой кишечника Clostridioides difficile не вызывает абсолютно никаких проявлений. Даже если он является носителем, то клинически это никак не проявляется. Опасность возникает только при определенных условиях, одно из которых — избыточное назначение антибиотиков и подавление нормальной микрофлоры кишечника.»
В какие сроки после начала антибактериальной терапии может возникнуть кишечная инфекция, вызванная Clostridioides difficile, и как она проявляется?
«Симптомы со стороны кишечника у большинства пациентов дебютируют во время антибактериальной терапии или в течение ближайших трех недель после ее отмены. У некоторых проявления CDI могут возникнуть даже в первый день приема антибиотиков, иногда заболевание развивается через 1–3 месяца после завершения антибактериальной терапии. Это зависит от ряда факторов, в первую очередь от состояния микробиоты кишечника. Например, если поступающий с COVID-19 пациент в предшествующие 3 месяца перенес ангину, принимал антибиотики и уже имеет определенные нарушения микробиоты, то риск CDI повышается. К факторам риска быстрого развития антибиотик-ассоциированной диареи также относятся: прием препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, противоопухолевая и иммуносупрессивная терапия, перенесенное хирургическое вмешательство или частые госпитализации в ближайшем анамнезе, погрешности в диете, хронические заболевания ЖКТ. У пациента с наличием серьезной сопутствующей патологии, но с нормальной микробиотой антибиотик-ассоциированная диарея либо совсем не разовьется (организм с ней справится), либо возникнет только к концу второй — началу третьей недели АБ-терапии.
В абсолютном большинстве случаев CDI проявляется жидким или водянистым стулом. Степень выраженности диареи различна в зависимости от размеров пораженного участка кишечника. У некоторых пациентов может возникнуть запор, вплоть до кишечной непроходимости. Чаще всего поражается толстый кишечник и в очень редких случаях — тонкий. В отличие от ротавирусного кишечного расстройства, антибиотик-ассоциированная диарея является серьезным заболеванием, которое при тяжелом течении может привести к развитию инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.»
Известно, что начало коронавирусной инфекции также может проявляться кишечным расстройством. Как здесь не ошибиться?
«При антибиотик-ассоциированной диарее поражается преимущественно толстый кишечник, возникают колиты, при коронавирусной инфекции чаще всего наблюдается клиника энтеритов. Кроме того, при осмотре и обследовании пациента врач оценивает симптоматику и клиническую картину в целом, а не какой-то отдельный симптом».
Какие лабораторные исследования необходимы при подозрении на антибиотик-ассоциированную диарею? Как правильно формулируется этот диагноз?
«Диагноз формулируется следующим образом: инфекция, вызванная Clostridioides difficile. Далее через двоеточие указывается ее форма (антибиотик-ассоциированная диарея, антибиотик-ассоциированный колит, псевдомембранозный колит) и степень тяжести заболевания.
Алгоритм лабораторного подтверждения CDI включает одновременное определение фермента глутаматдегидрогеназы (ГДГ) и токсинов А/В в образцах неоформленного стула. В случае кишечной непроходимости допускается исследование мазка из прямой кишки.
Одновременность проведения анализа на фермент ГДГ и токсины имеет принципиальное значение, потому что присутствие в стуле ГДГ подразумевает наличие в кишечнике Clostridioides difficile. Однако существуют штаммы, которые вырабатывают токсины и вызывают симптоматику, и штаммы, которые не вырабатывают токсины.
- Если ни ГДГ, ни токсины не обнаружены, то диагноз исключается.
- При положительной ГДГ и обнаружении хотя бы одного из токсинов диагноз подтверждается.
- Выявление токсинов при отсутствии ГДГ — проблема с тестом, так как токсины не могут вырабатываться без наличия бактерии.
- Наличие ГДГ и отсутствие токсинов требует уточнения с использованием ПЦР-детекции генов токсинообразования.
При выявлении генов, отвечающих за синтез токсинов, диагноз подтверждается. Если их нет, значит присутствующий в организме штамм Clostridioides difficile не продуцирует токсины, диагноз исключен и нужно искать другую причину жидкого стула и кишечного расстройства у пациента.
Как следует поступить, если тесты недоступны?
«В практике лечебных учреждений Беларуси наиболее распространено определение токсинов — это простые, быстрые и недорогие тесты. Определение ГДГ также проводится, но в основном на уровне областных и крупных городских лечебных учреждений. В рекомендациях европейских и американской ассоциаций инфекционистов указано, что если тесты недоступны, но вы видите клинику кишечного расстройства и в ближайшем анамнезе имеется АБ-терапия, то следует назначить активную терапию CDI и наблюдать за пациентом. Если в течение 48–72 часов у него снижаются проявления интоксикации, реже становится стул, то ваша тактика верная. Если, несмотря на адекватную терапию, улучшений нет, то здесь другой диагноз.
В чем заключается адекватная терапия инфекции, вызванной Clostridioides difficile?
«Если это происходит в стационаре и пациент принимает антибиотики, первое, что нужно сделать, это отменить их. Если симптоматика легкая и перед вами молодой или среднего возраста человек без сопутствующей патологии, то после отмены антибиотиков организм сможет сам прийти в норму. Способствуют этому процессу соблюдение диеты, не раздражающей кишечник, а также пробиотики. Предпочтительнее всего — сахаромицеты либо лактобактерии (можно комплексы, содержащие лакто- и бифидобактерии).
Если все это не помогает или изначально была более тяжелая симптоматика, то назначается специфическая антимикробная терапия CDI. В Беларуси это два средства: ванкомицин — при первом эпизоде инфекции (нетяжелом течении) 250 мг перорально 4 раза в день или тейкопланин (перорально 200 мг 2 раза в сутки, 10 дней). В качестве альтернативной терапии в случае недоступности или наличия аллергических реакций может быть использован метронидазол (500 мг перорально 3 раза в сутки, 10 дней). При наличии у пациента тяжелой инфекции назначается ванкомицин перорально либо в назогастральный зонд (500 мг 4 раза в сутки) или тейкопланин (перорально или в назогастральный зонд 400 мг 2 раза в сутки) и метронидазол (внутривенно 500 мг 3 раза в сутки) в течение 10–14 дней.
При тяжелой симптоматике рекомендуется восполнять теряемую пациентом жидкость и электролиты с помощью пероральной регидратации или инфузионной терапии солевыми растворами. Следует оценивать потерю жидкости в динамике (диарея, рвота, перспирация) для определения объема дополнительной регидратации.
Категорически запрещается при CDI назначать препараты, угнетающие моторику желудочно- кишечного тракта (лоперамид и его аналоги). На их фоне резко возрастает риск развития токсического мегаколона и инфекционно-токсического шока.
Излечением инфекции считается отсутствие диареи в течение двух последовательных дней после окончания стандартной схемы лечения»
Какие ошибки чаще всего допускают врачи амбулаторного звена и стационаров при выявлении и лечении антибиотик- ассоциированной диареи? Существуют ли какие-либо методы профилактики данной инфекции?
«Основная причина развития вызванных Clostridioides difficile инфекций — избыточное назначение антибиотиков. Особенно этим злоупотребляют врачи поликлиник, куда пациент приходит с респираторной инфекцией. Об этом много говорится на всех уровнях, тем не менее проблема остается. Плюс к этому население зачастую занимается самолечением. При простуде покупают в аптеке антибиотики, доступные без рецепта, или достают из аптечки прошлогодние средства. В период пандемии эта ситуация приобрела еще большие масштабы.
Еще один момент — отсутствие настороженности врачей в отношении того, что у пациента на фоне антибактериальной терапии может развиться антибиотик-ассоциированное осложнение в виде диареи. Иногда это списывают на ротавирус, на погрешности в диете. Случается, что диарею CDI расценивают как кишечную инфекцию и назначают антибиотики либо препараты, угнетающие моторику кишечника, что совершенно недопустимо.
Пациентам с бактериальными пневмониями и другой патологией, которым по показаниям назначена АБ-терапия и которые имеют факторы риска развития CDI, можно в профилактических целях назначать пробиотики, содержащие сахаромицеты либо комбинацию из лакто- и бифидобактерий».