Республиканская научно-практическая конференция с международным участием «Антимикробная терапия для всех» состоялась в Минске. Профессор кафедры общей хирургии Пермского ГМУ имени академика Е. А. Вагнера (Россия), доктор мед. наук Надежда Зубарева в своем выступлении осветила проблему антибактериальной терапии инфекций в хирургии, рассказав о том, что важно знать врачу-хирургу.
«Чудеса» антибиотиков
Надежда ЗубареваОчень сложно найти другое открытие в медицине, которое оказало бы такое влияние на судьбу человечества, как антибиотики. Но когда-то никто не обратил внимания на предостережение Александра Флеминга о возможном росте лекарственной устойчивости, потому что антибиотики, начиная с использования в 1920-х годах сульфаниламидов, творили чудеса.
А потом началось то, что называется «головокружением от успехов» и «перегибами на местах». Теперь только ленивый не показывает данные о том, что к 2050-му году от резистентных инфекций, вероятно, будут умирать более 10 млн человек в год.
Все, что происходит с лекарственной устойчивостью, — это персональная трагедия каждого конкретного пациента, но при этом и коллективная ответственность. Нельзя не понимать, что рост лекарственной устойчивости — дело рукотворное, все на протяжении профессиональной жизни вносят в него свой вклад, начиная с акушеров-гинекологов в женских консультациях и заканчивая терапией конца жизни. Хирурги, разумеется, тоже не исключение.
Роль хирургов
Каким же образом хирурги могут участвовать в борьбе против антимикробной резистентности? Это, конечно, соответствующие меры профилактики, адекватное назначение антибиотиков, инфекционный контроль. В том, что касается хирургической инфекции, в принципе во главе угла должно стоять слово «хирургия», поскольку это те инфекции, при которых доминирует оперативный метод лечения. И там, где можно помочь руками, надо так и сделать, причем быстро, качественно и по возможности одномоментно. Почему? Потому что антибиотики не могут создавать эффективных концентраций в недренируемых очагах. Это означает необходимость раннего контроля очага инфекции:
- дренирование желчных путей, эмпиемы, нефростома и др.;
- понимание, что состояние пациента может ухудшаться после операции;
- должна быть предусмотрена оценка адекватности контроля очага инфекции при отсутствии ответа на инфузионную и антибактериальную терапию.
Было проведено большое исследование, в котором нам повезло участвовать (многоцентровое обсервационное исследование абдоминального сепсиса 2016 года с участием 2 621 пациента из 42 стран).
Доказано, что адекватность эмпирического антимикробного лечения не так существенно влияет на выживаемость, контроль источника играет более определяющую роль для исхода лечения.
Тем не менее нельзя противопоставлять с точки зрения лечения хирургической инфекции антибактериальную терапию (АБТ) и контроль очага. Не могу не привести в этой связи слова Николая Пирогова об условиях достижения идеального хирургического счастья. К ним относятся: уверенность в распознавании болезни; искусство выбрать благоприятное время для операции, укрепить надежду больного, устранить его страхи и сомнения; не только сделать операцию искусно, но и предотвратить возможные осложнения; провести последующее лечение с полной осмотрительностью и знанием дела. И мы должны понимать, что если не будем серьезно относиться к проблеме, то скоро лишимся возможности выполнять операции, в том числе высокотехнологичные. Досадно, когда все усилия хирургов в дальнейшем нивелируются развитием инфекции.
Назначение противомикробной терапии
В чем сущность проблем с назначением антибиотиков в хирургии? Вот что об этом пишут наши зарубежные коллеги (Lamb G. et al., 2021): прежде всего это отсутствие согласованности между анестезиологами и хирургами в плане проведения антибиотикопрофилактики; принятие решений по назначению АБ основаны на исторических убеждениях и предыдущем опыте хирурга, а не на современных рекомендациях; в хирургии доминирует приоритет краткосрочных результатов над долгосрочными последствиями применения АБ; недостаточные знания о применении антибиотиков и проблемах АБР; трудности, связанные с необходимостью помнить об обязательности и пересмотре АБТ; различия в осведомленности о современных рекомендациях между старшими и младшими коллегами-хирургами и др.
Попытаемся определить некоторые проблемы в назначении антибиотиков в хирургии, которые существуют в России, в организации, где я работаю, но какие-то проблемы, понятно, существуют и у вас. Итак, прежде всего это показания, выбор препарата, длительные курсы, комбинации, смена АБ, отсутствие режимов ступенчатой терапии; отсутствие современных методов микробиологической диагностики в большинстве лабораторий; низкое качество микробиологического мониторинга и (или) игнорирование его результатов.
Также это бесконтрольность внедрения в клиническую практику дженериков; бактериемия и эндокардит у больных с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей и панкреонекрозом; увеличение частоты «редких» локализаций: сакроилеит, спондилодисцит; надежда на антибиотики, как на «живую воду» и надежда на антипиретики; псевдоантибиотикопрофилактика; низкий уровень или практически отсутствие инфекционного контроля.
Еще один вопрос: лихорадка — враг или друг? Обычная реакция среднестатистического врача — назначение антибактериальной терапии лихорадящему больному, особенно после операции. При этом, назначив антибиотики, мы до сих пор впадаем в состояние тихого блаженства, понимая, что решили этим все проблемы, и так иногда, к сожалению, пропускаем очень неприятные вещи.
Нужно понимать, что причины послеоперационной гипертермии разные в зависимости от сроков вмешательства. Когда больной начинает температурить до 2–3 суток в послеоперационном периоде, особенно после обширных операций, это никоим образом не может быть связано с инфекцией. А вот то, что происходит дальше, дает нам возможность проводить диагностический поиск, благо, что для этого есть весь необходимый инструментарий.
Лихорадка не повод дать больному какие-либо антибиотики, потому что их по действию можно сравнить с напалмом, как говорил Роб Найт, профессор Калифорнийского университета, ведь антибиотик не понимает, какой микроб — враг, а какой — друг, он уничтожает все подряд.
Взаимодействие специалистов
В стационаре должен быть клинический фармаколог, имеющий необходимые знания и опыт, ответственный за назначение АБТ при жизнеугрожающих и госпитальных инфекциях.
Нужно внедрить и обеспечить внутригоспитальные мероприятия, такие как проспективный аудит и обратная связь, организовать мониторинг назначения антибиотиков и т. д.
Хирургия — очень авторитарная специальность, наша задача как людей, которые много лет работают в медицине, не мешать молодым коллегам идти в ногу со временем. Если в терапии решение о назначении АБ во многом зависит от диагноза, который был поставлен на уровне, например, приемного отделения, то в хирургии это воспринимается как некая второстепенная задача, решение которой можно делегировать другим специалистам.
В целом адекватная АБТ базируется на простых составляющих MIND MЕ (обрати внимание):
- М — микробиологически обоснованная терапия;
- I — использование по показаниям;
- N — наиболее узкий спектр;
- D — доза адекватна локализации и типу инфекции;
- М — минимизация длительности терапии;
- Е — если возможно, монотерапия.
Важно также думать об оптимальных путях введения антибиотиков, потому что они тоже бывают разные.
Мы вообще очень легко идем на то, чтобы что-то назначить, но тяжело на то, чтобы что-то отменить. Было проведено исследование (Langford B.J. et al., 2020), связанное с тем, как врачи разных специальностей реагируют на рекомендации, например, клинического фармаколога.
Оказалось, что на рекомендации, которые оказывают какое-то нейтральное влияние, например, по смене препарата, хирурги реагируют гораздо более живо, чем на рекомендации, связанные с отменой препаратов.
Обычно я не обращаю внимания на комментарии к статьям, а вот комментарии к вышеназванной — прочла. Суть такова: врачи с большей вероятностью будут придерживаться рекомендаций по увеличению использования АБ, что неудивительно. Это наблюдение, вероятно, отражает основную когнитивную предвзятость, широко распространенную в клинической медицине, которая переоценивает пользу и недооценивает риск, связанный с использованием противомикробных препаратов. Возможно, преодоление такой предвзятости и ориентация клиницистов на надлежащую оценку соотношения пользы/риска при назначении противомикробных препаратов лежит в самой основе управления АБ.
Рекомендации, сделанные представителем команды АSP (программы управления антимикробными препаратами) во время обхода, будут приняты с большей вероятностью, чем те, что переданы в письменном виде, что подчеркивает важность личного взаимодействия.
Наконец, такие рекомендации принимаются хирургами реже, чем врачами терапевтического профиля. В то время как оценка деятельности врачей-терапевтов определяется коллективизмом, совместным принятием решений и ответственностью членов команды и консультантов, у хирургов она основана на индивидуальной ответственности и профессиональной идентичности, тесно связанной с ролью хирурга и рисками личной вины за неблагоприятные исходы для пациента. Неудивительно, что хирурги неохотно воспринимают рекомендации, направленные на сокращение использования АБ, особенно если вред от чрезмерного применения антибиотика не сразу очевиден.
Таким образом, повышение уровня знаний и улучшение междисциплинарных взаимоотношений в конкретной медицинской организации объединит всех для достижения общей цели — оптимизации использования АБ и улучшения результатов лечения пациентов. Таким образом, команда АSP становится партнером, а не «антибиотической полицией».
Длительность АБТ
Одна из проблем в хирургии — необоснованно длительное назначение антибактериальных препаратов. В настоящее время точка зрения, что длительные курсы обеспечивают большую эффективность и «один размер» подходит всем, когда речь идет о дозе и продолжительности АБТ, не только ошибочна, но и опасна. На эту тему проведен целый ряд исследований, начались они с абдоминальной хирургии. Было показано, что при адекватном контроле очага инфекции длительные курсы АБТ не требуются даже у больных с интраабдоминальными инфекциями и сепсисом. Отмечалось, что только факторы риска у конкретного пациента влияли на неудачу в лечении, а не длительность АБТ.
Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование во Франции (21 ОРИТ) в 2011–2015 годах сравнивало эффективность и безопасность 8- и 15-дневной АБТ. Показано, что продление курса не было связано с какой-то клинической пользой. Есть еще ряд работ, продемонстрировавших, что длительность приема АБ можно сокращать при определенных условиях, когда адекватно санирован очаг. Есть и новая работа, опубликованная в феврале этого года (Lauren J. et al.), которая показала, что в лечении пациентов с распространенным перитонитом использование технологии программированных санаций брюшной полости позволяет ограничивать длительность АБТ семью днями.
Внедрение программ контроля в стационары, методическая, последовательная работа реально может привести к сокращению длительности АБТ. Безусловно, это не относится к инфекциям, связанным с имплантатами, а также к пациентам с панкреонекрозами, их лечение требует смены курсов, проведения различных манипуляций контроля, но и эти больные могут длительно лихорадить не всегда из-за инфекции.
О важности индивидуализации
Каким образом мы можем индивидуализировать подходы к антибактериальной терапии у хирургических пациентов? Интересна ситуация, связанная с использованием биомаркеров, в частности, с прокальцитонином. Когда мы переходили на сокращение курсов, то использовали эти технологии, назначали прокальцитонин, проводили исследования на старте с контролем на 5-е и 7-е сутки. Есть целый ряд алгоритмов и рекомендаций, которые позволяют принимать такие решения, но в целом считается, что если уровень прокальцитонина нормализуется, это должно ориентировать врача на то, чтобы думать о снижении АБТ. У этого биомаркера есть определенные показания к использованию.
Только динамика того или иного исследования биомаркера имеет какое-то реальное значение. Не лечите антибиотиками ни лейкоцитоз, ни температуру, ни увеличение уровня прокальцитонина и СРБ в сыворотке при отсутствии у пациента симптомов инфекции.
Как «продукт» своей эпохи, получив классическое медицинское образование, я всегда считала и считаю, что огромное количество КТ, МРТ, УЗИ привело к тому, что мы смотрим в компьютер, совершенно не видя, что происходит с пациентом.
Молодое поколение настолько технологизировано, что просто не видит человека с точки зрения профессиональной оценки той или иной клинической ситуации.
Что касается реальной оценки эффективности АБТ, то она должна быть проведена не раньше, чем через 48 часов, а в случае грамположительных инфекций — через 72 часа. Если культуры микроорганизмов нет, нужно подумать и о другом — поиск иного источника инфекции, ошибка диагноза, аллергия и т. д.
Но, повторюсь, первое, что должен выполнить хирург, — это оценить, все ли хорошо сделано руками.
Оптимизация применения антибиотиков
Существуют целые подходы к оптимизации применения антибиотиков у пациентов хирургического профиля. Они не так сложны, если мы относимся к назначению антибиотиков как к достаточно серьезной составляющей своей работы.
Во-первых, источник инфекции следует выявлять и контролировать как можно скорее, с получением клинического материала для микробиологического исследования из очага; во-вторых, эмпирическую терапию следует выбирать с учетом местной эпидемиологии, индивидуальных факторов риска пациента в отношении МDR-бактерий, тяжести клинической картины и источника инфекции. Дозу антибиотиков следует оптимизировать, чтобы достичь целевых показателей: метод введения, нагрузочные дозы, продленная инфузия, ступенчатая терапия.
Кроме того, эмпирическую АБТ следует корректировать по результатам микробиологического исследования; адекватность и необходимость АБТ нужно оценивать ежедневно; при контроле источника инфекции следует рассмотреть короткие курсы АБТ. Неэффективность АБТ у пациентов с продолжающимися признаками активной инфекции требует оценки качества операции; динамика прокальцитонина может быть полезна для определения продолжительности и/или прекращения АБТ; к лечению пациентов с тяжелыми инфекциями должны привлекаться врачи, имеющие подготовку и клинический опыт по вопросам АБТ. И, наконец, меры инфекционного контроля должны быть реализованы в хирургических отделениях.
Очень осторожно, чтобы не сказать негативно, я отношусь к чек-листам, я за осознанную деятельность. Но тем не менее есть список определенных действий для ежедневных обходов.
Итак, изучите способ, пользу введения, дозу, показания и предполагаемую продолжительность приема всех назначенных антибиотиков; проверьте последний ОАК, уровень С-реактивного белка, функции почек и печени, при необходимости пересмотрите дозу антибиотиков. Проверьте функции кишечника — отхождение газов, наличие стула, характеристику кишечных шумов, признаки послеоперационной кишечной непроходимости. Нужна оценка дренажей и венозных катетеров, суточного диуреза. Пересмотрите характер питания (голод, ПП, нутритивная поддержка) и оцените возможность перорального приема жидкости и пищи. Оцените динамику жизненно важных показателей за последние 24 часа; проведите анализ послеоперационной мобильности и восстановления. Проанализируйте результаты посевов крови, раневых и интраоперационных образцов, отметьте наличие «отправленных» образцов, которые требуют проверки.
Напомню, что существует Глобальный альянс по предупреждению инфекций Всемирного общества неотложной хирургии, который очень активно призывает хирургов всего мира участвовать в решении проблемы контроля использования АБП у пациентов с хирургическими инфекциями. Добавлю, что, как говорил знаменитый хирург Федор Углов, в хирургии нет пустяков. Не только за ошибки, но и за те неудачи, в которых нет его прямой вины, хирург платит самой высокой душевной платой.