По данным мировой статистики, более 1,6 млрд человек страдают различными видами анемий, порядка 90 % из них приходится на железодефицитную анемию (ЖДА) и состояния скрытого железодефицита. Распространенность весьма вариабельна — от 7 % в Швеции до 56 % в Нигерии. В Беларуси этот показатель составляет около 30 %. Всего же известно почти 100 разновидностей анемий, также разнообразны и причины их возникновения.
Последствия — серьезные
ВОЗ признает анемию проблемой мирового масштаба, имеющей серьезные социальные и экономические последствия. Группы населения, наиболее подверженные ЖДА, — дети первых лет жизни, подростки в период полового созревания, беременные и в целом женщины детородного возраста, а также люди, страдающие хроническими заболеваниями, и пожилые люди. Каждая из этих групп уязвима по-своему. Для беременных это прежде всего гипоксия плода, задержка и аномалии его развития, риск преждевременных родов и другие осложнения. У детей и подростков с анемией возникают проблемы физического, нервно-психического и полового развития. В целом наличие анемии не только ухудшает качество жизни и ограничивает работоспособность, но может привести к необратимым последствиям в работе иммунной, дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем организма.
Анемия и сопутствующие заболевания
Значительно повышается риск развития анемии у людей с сопутствующими заболеваниями — в частности, у пациентов с патологией почек и ЖКТ, а также онкологических больных независимо от локализации опухолевого процесса. Причем анемия у них может развиваться и как следствие самого заболевания, и как побочный эффект лечения. Европейское исследование по изучению анемии при раке (ECAS), включавшее более 15 000 пациентов из 748 клиник в 24 европейских странах, показало, что на момент установления первичного онкологического диагноза анемию выявили у 35 % пациентов. В период наблюдения количество выявленных случаев возросло до 67 %. Клинические последствия анемии в онкологии включают снижение эффективности лучевой и химиотерапии, повышение агрессивности опухоли и риска развития рецидивов. Постоянный мониторинг таких пациентов на наличие анемии и нормализация состава крови являются ключевыми задачами, повышающими шансы на успех лечения.
Помимо истинной ЖДА, у пациентов с сопутствующей патологией может встречаться анемия хронических заболеваний (АХЗ), которая возникает при длительном течении различных инфекционных, воспалительных, онкологических и аутоиммунных заболеваний.
Подходы к лечению АХЗ и ЖДА различны, поэтому очень важно поставить правильный диагноз и выявить непосредственную причину, вызвавшую анемию. Справиться с такой задачей, используя лишь стандартные методики оценки статуса железа, практически невозможно. Например, снижение ферритина в сыворотке является показателем запаса железа в организме. Снижение концентрации ферритина свидетельствует об истощении запасов железа в организме и служит признаком ЖДА. Однако ферритин повышается при гипертиреозе, онкологии, инфекциях и воспалительных заболеваниях. Пациенты с ЖДА и указанной сопутствующей патологией могут иметь нормальную или повышенную концентрацию ферритина в сыворотке, что затрудняет правильную диагностику.
Дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ
В отличие от сывороточного ферритина, уровень которого коррелирует с маркерами воспаления, растворимый рецептор трансферрина (sTfR) не участвует в реакциях острой фазы и может служить надежным индикатором дефицита железа. Благодаря этому маркеру можно не только провести дифференциальную диагностику ЖДА и АХЗ, но также выявить смешанную анемию — сочетание ЖДА и АХЗ, которое также нередко встречается у пациентов. Еще одно направление применения sTfR — мониторинг эритропоэза.
Специфичность дифференциальной диагностики ЖДА и АХЗ можно повысить, используя расчетный показатель sTfR/логарифм ферритина. Для расчета данного индекса необходимо измерить концентрации ферритина и sTfR. Качественная дифференциальная диагностика ЖДА и АХЗ особенно актуальна для людей пожилого возраста, для пациентов с множеством сопутствующих хронических заболеваний, с бессимптомной и субклинической формами дефицита железа. Кроме того, показатель sTfR/логарифм ферритина может использоваться для дифференциальной диагностики дефицита железа с различными видами гемоглобинопатий, предсказывать реакцию на лечение препаратами железа у хронических гемодиализных больных.
Индикаторы пернициозной анемии
Пернициозная анемия — хроническое аутоиммунное заболевание, одним из проявлений которого является атрофия слизистой оболочки желудка, что приводит к нарушению всасывания витамина В12 и фолатов, а в конечном итоге — мегалобластной анемии. Несвоевременное ее выявление может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы.
Для постановки диагноза пернициозной анемии основное значение имеет комбинация мегалобластной анемии, низкого уровня витамина В12, фолата и наличия в сыворотке аутоантител к внутреннему фактору.
Традиционные тесты на определение фолата в сыворотке и общего витамина В12 недостаточно информативны, поскольку отражают лишь недавнее поступление в организм этих веществ. Например, около 50 % пациентов с субклиническим дефицитом В12 имеют нормальный уровень общего В12. При этом концентрация активного В12 снижается гораздо раньше и является индикатором статуса В12 в организме независимо от недавнего потребления витамина В12. Оценить долгосрочный запас фолата позволяет определение фолата в эритроцитах, именно этот тест подходит для скрининга на пернициозную анемию.
Фолат и В12 участвуют в организме во взаимосвязанных процессах. Нехватка В12 нарушает усвоение фолата и приводит к низким показателям концентрации фолата в эритроцитах даже при достаточном поступлении его с пищей в организм. Поэтому для установки причины анемии и выбора терапии следует измерять уровни активного В12 и фолата в эритроцитах одновременно.
К нарушению всасывания витамина В12 при пернициозной анемии приводят два аутоиммунных процесса: снижение выработки внутреннего фактора клетками желудка и блокировка внутреннего фактора аутоантителами.
Для подтверждения аутоиммунной причины пернициозной анемии применяется надежный тест на определение антител к внутреннему фактору (IFAb). При определении у пациента антител к внутреннему фактору дальнейшие исследования для диагностики пернициозной анемии, такие как тест Шиллинга с использованием радиоактивно меченого кобаламина, могут быть не нужны.
Анемия и эритропоэз
Главным регулятором продукции эритроцитов является эритропоэтин (ЭП) — гормон, вырабатываемый почками. На его синтез влияют колебания доступности кислорода. Уровень эритропоэтина повышается в условиях гипоксии (при ХОБЛ, сердечной недостаточности и др.), а также при опухолях почек и надпочечников. Напротив, при хронической почечной недостаточности уровень ЭП снижается, что может стать причиной уменьшения выработки эритроцитов и анемии.
Определение уровня ЭП применяется как при выявлении причины анемии, так и при мониторинге терапии рекомбинантным ЭП терминальных стадий хронической почечной недостаточности, СПИДа, пациентов после химиотерапии.
Все тесты на анемию — у одного производителя
Некоторые из перечисленных тестов являются уникальными для автоматизированных иммунохимических анализаторов, например, тест на определение растворимого рецептора трансферрина (sTfR) или тест на антитела к внутреннему фактору (IFAb). Их можно выполнить только на иммунохимических анализаторах Access 2 и анализаторах серии UniCel DxI компании Beckman Coulter. Компания предлагает полный спектр лабораторных исследований для диагностики и мониторинга лечения анемии. Учитывая особую важность проведения указанных исследований в онкологии, анализаторы Beckman Coulter установлены в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, Минском городском и всех областных онкодиспансерах, БСМП в Минске и Гродно и других крупных медицинских учреждениях Беларуси.