Одно из важнейших свойств тромбоцитов — агрегация, или их способность склеиваться друг с другом. В результате они могут образовывать тромб и блокировать участок поврежденного сосуда.
Механизм образования «белого» первичного (тромбоцитарного) тромба
При повреждении сосуда на поверхности эндотелия появляются коллагеновые волокна, на которые прикрепляются тромбоциты. Для этого им обязательно нужен «мостик» в виде фактора Виллебранда.
Далее происходит адгезия тромбоцитов к месту ранения, их активация, а затем под действием биологически активных веществ, которые выделяют эндотелий и сами тромбоциты, их первичная агрегация. Это обратимое состояние. Далее подключается коагуляционный гемостаз, а именно тромбин, в том минимальном количестве, которое поможет перевести обратимую агрегацию в необратимую форму. Что и приведет к образованию «белого» первичного (тромбоцитарного) тромба.
Тромбоциты заполняют дефектный участок сосуда, активируются сами и привлекают циркулирующие тромбоциты, активируют их из крови, постепенно полностью заполняют и тромбируют поврежденный участок кровеносного сосуда.
«Золотой стандарт» при исследовании функции тромбоцитов
Речь идет об агрегатометрии. Она необходима для выяснения причин кровоточивости или тромбообразования.
Если мы будем знать причину, то сможем профилактировать послеоперационные кровотечения или снизить тромбообразование, подобрать адекватный метод лечения. И самое главное — оценить его эффективность, насколько хорошо работает назначенный препарат и достаточную ли дозу получает пациент, а также косвенно определить, действительно ли пациент принимает лекарственное средство и соблюдает наши рекомендации.
Непосредственно агрегатограмма — графическое изображение процесса агрегации тромбоцитов под действием различных индукторов или агонистов. Индукторы агрегации — это химические вещества различной природы, которые вызывают активацию тромбоцитов, склеивание их между собой. Условно они разделены на физиологические и нефизиологические. Физиологические вещества вырабатываются в организме в норме, например, аденозиндифосфат (АДФ), адреналин, коллаген, тромбин. К нефизиологическим относят, в частности, антибиотик ристоцетин (позволяет активировать агрегационную способность тромбоцитов), который используется для диагностики болезни Виллебранда.
Методы оптической и импедансной агрегатометрии
При оптической агрегатометрии на приборе регистрируются изменения светопропускания плазмы, которая обогащена тромбоцитами. Оптическая агрегация требует предварительного центрифугирования образца крови.
С одной стороны, это минус, потому что при центрифугировании возможна контактная активация тромбоцитов или потеря части рецепторов с их поверхности. С другой стороны, центрифугирование позволяет добиться стандартно одинаковой концентрации тромбоцитов. А значит есть возможность сравнивать результаты анализов в различное время у одного и того же пациента, проведенных в одной и той же лаборатории.
Средняя концентрация тромбоцитов, которую необходимо достичь при оптической агрегатометрии, — 200–250ґ109/л. В импедансной используется цельная кровь.
При импедансной агрегатометрии исследуются изменения сопротивления между двумя электродами, которые погружены в цельную кровь. Этот метод не требует предварительной подготовки, центрифугирования и получения обогащенной плазмы. Импедансная агрегатометрия максимально показывает физиологическое состояние и то, что происходит в крови пациента на данный момент. Кроме того, этот метод позволяет выполнять большее количество исследований за меньший период времени.
Оба метода регистрируют и гипоагрегацию, т. е. снижение агрегационной способности тромбоцитов, и гиперагрегацию, склонность к тромбообразованию. Вместе с тем считается, что оптическая агрегатометрия более чувствительна к гипоагрегации, а импедансная — к гиперагрегации.
Справка. Липемические и иктеричные образцы крови при оптической агрегатометрии могут испортить результаты теста, их лучше не использовать. А вот на качество импедансного теста они не влияют, что определенно считается его преимуществом.
Липемической сыворотка может быть, например, после употребления в пищу мяса, масла или сыра, что приводит к ложным результатам и потребует повторного забора крови.
Иктеричность — это высокая концентрация билирубина и его производных в образце крови. Она встречается при различных заболеваниях печени и некоторых наследственных патологиях.
Забор крови на анализ
Кровь для агрегатометрии берут из периферической вены, не из катетера. Затем образец добавляется в специальную пробирку с антикоагулянтом строго до метки, иначе будет нарушено соотношение антикоагулянта и крови пациента.
Оптимально забор крови для агрегатометрии делать утром, когда пациент находится вне состояния стресса. За 2 часа до этого у него не должно быть физической нагрузки, нельзя употреблять кофе и чай. Жгут не должен лежать на руке дольше, чем 2 минуты, во избежание контактной активации тромбоцитов. Более того, после забора крови желательно провести исследование в ближайший час, в крайнем случае два. Это необходимо для получения максимально реальных данных.
Концентрация тромбоцитов в общем анализе крови пациента должна быть не менее 100ґ109/л. Это поможет получить достоверный результат агрегатометрии.
Механизм действия оптической агрегатометрии
На плазму, обогащенную тромбоцитами, попадает источник света. Он пропускается через кювету, попадает на фотоэлемент и записывающее устройство, которое рисует график агрегации тромбоцитов. При добавлении индуктора агрегации тромбоциты сбиваются в конгломераты, прозрачность увеличивается, а на агрегатограмме появляются волны. Причем между первой и второй волнами часто бывает небольшой период.
Чаще всего в качестве индуктора используется АДФ. Агрегация тромбоцитов в этом случае носит двухфазный характер, зависит от концентрации АДФ (каждая концентрация, каждый индуктор подписывается на анализе). Особенность в том, что первая фаза является обратимой и агрегаты рыхлые, с течением времени они распадаются. Это норма для низкой концентрации АДФ.
Если концентрация повышается, то обратимая агрегация переходит в необратимую. При очень высокой концентрации АДФ возможно слияние первой и второй волн и, как результат, получение монофазной кривой.
Адреналин в качестве индуктора вызывает похожую агрегацию (две волны), с ростом концентрации адреналина возможно их слияние.
Коллаген используется в качестве индуктора реже, и он дает сразу монофазную кривую, практически максимальный подъем, как и ристоцетин.
При использовании коллагена происходит слияние двух волн.
Специфические тесты
Аспи-тест показывает, действительно ли пациент принимает лекарственный препарат, любые его формы.
АДФ-тест оценивает эффективность терапии клопидогрелем, плавиксом.
Кол-тест (с коллагеном) — активация тромбоцитов коллагеном.
Ристо-тест (с ристоцетином) — диагностика болезни Виллебранда.
Читаем анализ после оптической агрегатометрии
При первичном анализе агрегатометрии сразу можно увидеть, есть ли агрегация или отсутствует. Далее следует оценить количество волн: двухфазная или монофазная кривая, есть ли большой взлет сразу. При наличии волн необходимо детализировать: обратимая ли это агрегация (есть первичная волна) либо необратимая.
Кроме того, следует оценить степень агрегации (максимальный процент), скорость агрегации за 1 минуту, время агрегации и длительность лаг-фазы (время с момента, когда вносится активатор агрегации, до начала подъема кривой).
При гипоагрегации будет невысокий подъем. При снижении скорости агрегации приходится ждать 2, 3 или 5 минут до того момента, пока не появится пик (также возможна задержка наступления агрегации после добавления индуктора — большая длительность лаг-фазы). Возможна также ситуация, когда предполагается подъем двух волн, но второй волны нет.
О гиперагрегации будет свидетельствовать высокая степень агрегации. Уже на первой минуте достигаются высокие цифры, а длительность лаг-фазы будет очень короткая. Возможен большой взлет кривой, и зачастую сложно рассмотреть переход между первой и второй волнами агрегации.
Читаем анализ после импедансной агрегатометрии
При оценке используются такие показатели, как степень, скорость и время агрегации. Однако особое внимание следует уделять суммарному показателю — площади под кривой.
На основании одной агрегатограммы диагноз не выставляется. Результаты могут варьировать в зависимости от физической активности человека, испытанного нервного стресса, того, каким образом был произведен забор крови, беременна ли женщина, какие препараты принимает человек, курит ли он, и от многого другого. Для постановки диагноза необходимы как минимум 2–3 агрегатограммы, а также наличие у пациента клинических проявлений, знание его анамнеза и желательно истории болезни ближайших родственников.
Видеолекция «Агрегаметрия» на YouTube-канале «Медицинского вестника».