В статье представлены наиболее характерные случаи смертельных отравлений инсектицидами в практике судебных экспертов управления ГКСЭ по Могилевской области.
Клиническая картина
Александр ИвановИнсектициды (от лат. insectum — насекомое и caedere — убивать) — химические вещества для уничтожения насекомых. Относятся к одной из подгрупп ядохимикатов или пестицидов (от лат. pestis — чума, вредитель и caedere — убивать).
С точки зрения диагностики и лечения наиболее уместно классифицировать их по механизму действия. На данный момент наиболее широко применяются инсектициды следующих групп:
Фосфорорганические
Их действие основано на необратимой инактивации фермента холинэстеразы как у насекомых, так и у теплокровных животных и человека. В нервных синапсах происходит накопление ацетилхолина, который активирует м- и н-холинорецепторы. Поэтому действие фосфорорганических инсектицидов сходно с действием мускарина и никотина.
Отмечаются миоз, анизокория, нарушение дальнего зрения (спазм аккомодации), брадикардия, чрезмерная возбудимость, подергивание мышц, затем паралич мускулатуры, конвульсии, атаксия, тошнота, рвота, боли в животе, слюно- и слезотечение, ринорея, диарея, частое мочеиспускание (иногда непроизвольное), бронхоспазм, удушье, отек легких.
Относятся к наиболее сильнодействующим ядам. Антидоты — холинолитики (атропин), реактиваторы холинэстеразы (оксимы).
Синтетические пиретроиды
От названия растений рода Pyrethrum (ромашка). Сушеные цветы ромашки далматской применялись как средство от насекомых еще в эпоху Александра Македонского. Позднее из цветков выделены натуральные инсектициды — пиретрины, на основе структуры которых в 20-м веке синтезированы синтетические пиретроиды. Особенностью этой группы инсектицидов является их бо́льшая токсичность для насекомых и рыб, чем для теплокровных организмов (мало- и среднетоксичны для теплокровных). Действуют на ЦНС насекомого (нервнопаралитический яд) путем модуляции натриевых каналов (замедление открытия или закрытия). По токсическому действию на человека делятся на 2 группы:
- не содержащие циан-группу — вызывают тремор, гиперактивность, агрессию, мышечные контрактуры. Влияют, как и у насекомых, на натриевые каналы, обладают высоким сродством к н-холинорецепторам (агонисты);
- содержащие циан-группу — при отравлении вызывают судороги, гиперсаливацию, гиперкинезы, что связано со взаимодействием с ГАМК-рецепторами синапсов ЦНС.
Общая картина отравления пиретроидами начинается с головной боли, жжения и зуда кожи лица, головокружения, гипертермии. Специфических антидотов не имеют.
Неоникотиноиды
Класс инсектицидов, по химическому строению и действию близких к природному инсектициду никотину, который содержится в табаке. Синтетический никотин применяли еще в первой половине 20-го века, он высоко активен против насекомых, но представляет опасность для человека. Новые подобные никотину инсектициды получены в 1980–1990 годах.
Являются конкурентными модуляторами никотиновых ацетилхолиновых рецепторов у насекомых. Необратимо связываются с никотиновыми рецепторами ацетилхолина, передающего электрохимический импульс от нервных клеток к мышцам, вызывают ряд симптомов — от гипервозбуждения до летаргии и паралича. Умеренно токсичны для позвоночных животных и человека. Большинство неоникотиноидных инсектицидов относятся к 3-му классу опасности (умеренно опасных веществ), к высокоопасным веществам 2-го класса относится тиаклоприд.
Сейчас применяют препараты на основе 5 неоникотиноидов: нитрозосодержащие (имидаклоприд, тиаметоксам, клотианидин) и циансодержащие (ацетамиприд и тиаклоприд).
Симптомы острого отравления у теплокровных: сонливость, слабость, нехватка воздуха, тремор, судороги, нарушения в работе сердца, кома.
При изучении хронических последствий у людей, работающих с неоникотиноидами, отмечались повышенное содержание печеночных ферментов в крови и снижение гемоглобина, а также уменьшение количества лейкоцитов крови.
Формы применения инсектицидов:
- аэрозоли в баллонах (для бытового применения),
- концентраты эмульсий,
- дусты (порошки),
- карандаши, ловушки и др.
Наиболее опасны концентраты эмульсий промышленного использования (в сельском хозяйстве). Как правило, они содержат пестицид в высокой концентрации (30 % и более), а также токсичные при попадании внутрь эмульгаторы.
Часто в составе коммерческого препарата пестицида для предупреждения привыкания используются вещества из нескольких различных групп инсектицидов. Таким образом, при отравлении коммерческим препаратом часто возникает картина комбинированного отравления несколькими веществами различных групп и механизмов действия, иногда они потенцируют токсичное действие друг друга (например, один из препаратов содержит в своем составе хлорфенвинфос, циперметрин, эмульгатор, органический нефтяной растворитель, все вещества токсичны).
Наиболее часто в судебно-медицинской практике в последние годы встречаются отравления хлорфенвинфосом, имидаклопридом, диазиноном, циперметрином, а также их сочетанием.
Согласно протоколам обследования и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в палатах интенсивной терапии и реанимации ЦРБ, городских, областных больницах и в центрах по лечению острых отравлений (приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения от 12 августа 2004 года № 200 «Протоколы обследования и лечения больных с острыми экзогенными отравлениями в палатах интенсивной терапии и реанимации ЦРБ, городских, областных больницах и в центрах по лечению острых отравлений»), из вышеуказанных групп инсектицидов представлена только одна (см. таблицу).
Случаи из практики
В отделении анестезиологии и реанимации районной ЦРБ скончался пациент 1965 года рождения. В больницу доставлен бригадой СМП из своего дома двумя днями ранее с предварительным диагнозом «отравление неизвестным ядом, судорожный синдром». Со слов жены, накануне употреблял алкоголь, она нашла мужа дома без сознания, от него ощущался запах ацетона и отравы от колорадских жуков. Также жена отметила факт рвоты и жидкого водянистого стула.
При осмотре врачом в приемном отделении отмечено крайне тяжелое общее состояние, без сознания, пульс 25 ударов в минуту, артериальное давление 80/40 мм рт. ст., дыхание ослаблено, частота 17 в минуту. Температура тела 35 °С, уровень насыщения крови кислородом 63 %. Язык сухой, с белым налетом, пена в уголках рта, живот мягкий. Зрачки узкие, 2 мм, на свет не реагируют. Диагноз при поступлении — острое отравление неизвестным веществом. Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии. Назначены промывание желудка, инфузионная терапия (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, раствор Рингера), в/в растворы фуросемида, норадреналина, пропофола, атропина (0,1 % — 1 мл), диазепама, уголь активированный через зонд. Артериальное давление через час составило 117/70 мм рт. ст., через 2 часа — 188/96 мм рт. ст., в дальнейшем снизилось до пределов 94–139/54–85 мм рт. ст. Пациент переведен на ИВЛ. В протоколе интубации трахеи отмечены сухие хрипы с обеих сторон легких.
На следующие сутки (больной поступил вечером) к ранее назначенному добавлен анализ крови на активность холинэстеразы (резкое угнетение), продолжена атропинизация, симптоматическая, дезинтоксикационная терапия. Температура тела поднялась до 38 °С, уровень насыщения крови кислородом вырос до 98–99 %. Назначена антибактериальная терапия. Несмотря на оказанную медпомощь, на третьи сутки пациент скончался.
Диагноз заключительный клинический: острое пероральное отравление не-установленным веществом (ФОС-содержащим), осложнения основного — синдром полиорганной недостаточности, токсическая энцефалопатия, двусторонняя полисегментарная пневмония.
Труп доставлен для проведения комплексной судебной медицинской экспертизы. К образцам внутренних органов и тканей для проведения судебной медицинской химической экспертизы приобщен образец промывных вод желудка, полученных в ОАРИТ при оказании неотложной медпомощи. В ходе судебной медицинской химической экспертизы внутренних органов и крови обнаружены только медицинские препараты, которые вводили при оказании неотложной медпомощи.
Суррогаты алкоголя (летучие отравляющие соединения) и инсектициды не выявлены. Однако активность холинэстеразы в крови оказалась равна 0. При исследовании промывных вод, полученных при оказании неотложной медпомощи, эксперт-химик обнаружил хлорфенвинфос, циперметрин. Данный результат объясняется дезинтоксикационной терапией, проводимой на протяжении 2-х суток. Однако, несмотря на терапию, угнетение холинэстераз оказалось необратимым, что и привело к гибели больного.
В частном доме в деревне Глусского района Могилевской области обнаружен труп хозяйки 1976 года рождения. Никаких обстоятельств, указывающих на отравление, не было известно.
При проведении судебно-медицинского вскрытия тела экспертом отмечен специфический запах органических растворителей, отобраны образцы внутренних органов и тканей для проведения дополнительных экспертиз. В ходе проведения судебной медицинской химической экспертизы аутопсийного биологического материала обнаружены ксилол (нефтяной ароматический растворитель), а также хлорфенвинфос (фосфорорганический инсектицид), циперметрин (синтетический пиретроид). Активность холинэстеразы (АсhE) в крови определена равной 5 мкмоль/(с·л) (при норме активности холинэстеразы в крови 45–95 мкмоль/(с·л)). Так как наибольшие количества ксилола и инсектицидов определены в желудке, можно судить об остром и скоротечном характере смертельного отравления.
В обоих случаях причиной смерти явилось отравление инсектицидами после их перорального приема.
Подводя итоги, можно отметить следующие особенности острых отравлений инсектицидами:
- очень часто отравления являются комбинированными (2 и более веществ различных химических групп с разными механизмами действия);
- наиболее токсичными являются фосфорорганические инсектициды, коммерческие препараты для сельского хозяйства (концентраты);
- характерные клинические симптомы отравления имеются только у фосфорорганических инсектицидов (в т. ч. угнетение активности холинэстеразы крови);
- специфичная антидотная терапия представлена только для фосфорорганических инсектицидов.