О разработках белорусских онкологов, которые повлияли на онкологическую науку не только нашей страны, но и мировую, в интервью «Медвестнику» рассказал заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медрадиологии имени Н. Н. Александрова, член-корреспондент НАН Беларуси, профессор, доктор мед. наук Сергей Красный.
РНПЦ онкологии
Сергей Анатольевич, объем научных разработок, которые проводятся в РНПЦ, действительно впечатляет… Какие направления исследований вы считаете наиболее значимыми?
За последнее десятилетие наиболее значимых результатов удалось достичь в диагностике и лечении злокачественных опухолей почки, мочевого пузыря, предстательной железы, пищевода, желудка и толстой кишки. Развиваем и внедряем многие направления.
Во-первых, это алгоритмы скрининга и ранней диагностики рака различных локализаций, а также модели прогнозирования исхода заболеваний.
Во-вторых — органосохраняющие высокотехнологичные вмешательства при резекции жизненно важных органов, реконструктивно-восстановительные и пластические операции. В последнее время благодаря развитию анестезиологии, появлению нового оборудования, сшивающих аппаратов мы получили возможность выполнять такие операции, о которых раньше даже не мечтали. Особенно хотелось бы выделить вмешательства при опухолях почек с опухолевыми тромбами, операции по созданию искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки, пластике пищевода правым флангом толстой кишки с реваскуляризацией. Главная цель, которую мы ставим перед собой при разработках в этом направлении, — не только снизить летальность и увеличить выживаемость пациентов, но и обеспечить удовлетворительное качество их жизни после избавления от злокачественных опухолей.
Третье направление — методы комбинированного и комплексного лечения с использованием лучевой и химиотерапии. Очень хороших результатов удалось достичь при разработке и внедрении методов комбинированного и комплексного лечения рака прямой кишки, что позволяет сохранить ее непрерывность и функцию.
И четвертое направление — молекулярно-генетические исследования, когда с помощью выявления тех или иных мутаций мы определяем чувствительность опухоли пациента к различным химиопрепаратам и таргетным средствам. Это дает возможность назначать индивидуализированное лечение с максимальным эффектом.
Сотни научных статей сотрудников центра опубликованы за рубежом в ведущих мировых изданиях, что говорит о высоком авторитете наших онкологов. А есть ли среди ваших разработок такие, которые внедрены в практику в других странах?
Такие разработки есть, одна из них — операция по формированию искусственного мочевого пузыря из подвздошной кишки. После того как мы разработали этот метод и опубликовали результаты в научных изданиях, к нам приезжают обучаться хирурги-онкологи из многих стран дальнего и ближнего зарубежья. Причем первыми приехали коллеги из Германии, они потом немножко модифицировали наш метод, который сейчас известен во всем мире как Minsk-Köln pouch. Разумеется, своих белорусских врачей из регионов мы также обучили, сейчас такие операции выполняются не только в нашем центре, но и во всех областных онкологических диспансерах. Всего за это время в республике прооперировано более 2 000 пациентов с целью формирования искусственного мочевого пузыря после его удаления по поводу рака. Операция технически сложная, первые вмешательства, которые мы выполняли, продолжались по 8–8,5 часа. Сейчас все манипуляции отработаны до автоматизма и выполняются примерно за 3–3,5 часа. Кстати, с этой разработкой мы участвовали в конкурсе Центральноевропейской конференции по онкологии в 2014 году и заняли 3-е место.
Операция формирования искусственного мочевого пузыря (MINSK-KÖLN POUCH)
В чем суть данной операции и как она повлияла на результаты лечения пациентов с такой патологией?
Результаты отличные. До внедрения этой методики пятилетняя выживаемость пациентов, прооперированных по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, составляла 18 %, десятилетняя — всего 11 %. Сейчас десятилетняя выживаемость — 54 %, то есть увеличение почти в 5 раз! Несмотря на то что заболеваемость раком мочевого пузыря в нашей стране, как и во всем мире, продолжает расти, мы смогли резко снизить смертность при данной патологии, по этому показателю (1,5 случая на 100 000 населения) Беларусь находится в тройке лучших стран мира (3-е место после Финляндии и Южной Кореи). По данным международной системы GLOBOCAN, мы обошли такие страны, как Германия (2,9), Великобритания (2,8), Франция (3,3), Испания (3,5). Для сравнения: в Польше смертность от рака мочевого пузыря составляет 4,8 случая на 100 000 населения.
Что немаловажно, качество жизни прооперированных по новой методике пациентов просто несравнимо с тем, что было при старых вариантах операций. Ранее при удалении пораженного опухолью мочевого пузыря использовали два варианта. Первый — выведение мочеточников на кожу (уретерокутанеостомия), второй — выведение мочеточников в непрерывный кишечник (уретеросигмоанастомоз). При второй методике основная проблема в том, что при смешении мочи с калом вырабатывается большое количество аммиака, который всасывается в кишечнике и приводит к выраженному ухудшению кислотно-основного равновесия. Кроме того, по восходящему пути микробы попадают в почки, развивается пиелонефрит. 70–80 % пациентов погибали в течение года, поэтому такие операции сейчас в нашей стране не то чтобы запрещены, но просто не выполняются из-за низкой эффективности. Выведение мочи на кожу приходится делать ослабленным пациентам пожилого возраста с рядом сопутствующих заболеваний, которые не в состоянии перенести операцию по созданию искусственного мочевого пузыря. Они живут относительно долго, при этом им постоянно приходится принимать антибиотики из-за риска попадания инфекции в почки по отводящим мочу трубкам. Плюс постоянный неприятный запах для окружающих. Такую жизнь нельзя назвать комфортной.
Суть операции создания искусственного мочевого пузыря: берется примерно 60 см подвздошной кишки и из нее формируется резервуар, условно его можно сравнить с футбольным мячом, примерно так выглядит сшитая из кишки конструкция. Кровоснабжение сохраняется на брыжейке. Первое время слизистая кишки еще всасывает мочу, но со временем перестраивается и превращается в почти такую же, как в настоящем мочевом пузыре. Процесс адаптации занимает 1,5–2 года, после чего пациент может вести обычный образ жизни.
Какая из разработанных и внедренных программ скрининга рака показала наиболее впечатляющие результаты?
Я бы выделил скрининг рака предстательной железы. В 2007 году мы начали разработки в этом направлении и сразу столкнулись с серьезными трудностями и непониманием со стороны международных организаций. Дело в том, что во всем мире скрининг рака данной локализации долгие годы был запрещен категорически. Считалось, что он приводит к гипердиагностике и дает больше проблем, чем пользы. Мы пытались доказать, что менталитет нашего населения в этом плане сильно отличается от европейского.
Наши мужчины, даже испытывая какой-то дискомфорт и проблемы с предстательной железой, очень редко идут к врачу, а при профосмотрах не предъявляют никаких жалоб. Обращаются на запущенных стадиях, когда шансы на излечение стремятся к нулю. Поэтому мы все-таки проводили исследования и в 2010 году запустили пилотный проект скрининга, несмотря на угрозы применения к нам санкций со стороны Международного агентства по изучению рака и ВОЗ. Международные эксперты к нам приезжали каждый год и требовали прекратить эти исследования, но мы не послушали их. Конечно, не просто так, а с разрешения Главы государства. Когда ему доложили о ситуации, он сказал: не обращайте внимания на угрозы, делайте так, как считаете нужным.
В итоге в 2019 году, после публикации результатов научных исследований (не только наших), Европарламент официально признал популяционный скрининг рака предстательной железы самой эффективной программой скрининга среди злокачественных опухолей всех локализаций. Более того, призвал европейские страны внедрить этот вид скрининга, естественно, если они могут себе это позволить в финансовом плане. Вот так мы неожиданно оказались, как говорится, впереди планеты всей в данном направлении.
Как за это время изменились показатели по раку предстательной железы?
Выявляемость рака простаты у мужчин в возрастной категории 50–65 лет увеличилась в 9,6 раза в основном за счет пациентов с ранними стадиями опухоли. Доля выявленных случаев на четвертой стадии заболевания уменьшилась в 2,5 раза. Число радикально излеченных случаев возросло в 3,2 раза. До 2010 года смертность от этого вида рака увеличивалась с ежегодным приростом +10 %, в 2010-м зафиксирован максимальный показатель — 21,1. После внедрения пилотного проекта скрининга отметили сначала стабилизацию, а затем снижение в среднем на 2 % в год. Пятилетняя выживаемость возросла с 28 % до 76 %. Одногодичная летальность при раке предстательной железы (доля пациентов, умирающих в течение года после постановки диагноза) снизилась с 23,4 % до 5,6 % и продолжает снижаться.
Согласно подсчетам по специальным методикам, только за 10 лет было спасено более 1 000 мужчин, это большая цифра в масштабах республики. К слову, в мире также был подсчитал ущерб от запрета скрининговых программ рака предстательной железы, оказалось, что это сотни тысяч умерших мужчин. Экспертный совет ВОЗ, который занимался этой проблемой, выступил в открытой печати с извинениями за свою изначально неправильную позицию.
А насколько затратным для бюджета является скрининг рака предстательной железы?
Технология достаточно простая. Раз в 2 года мужчинам в возрасте 50–65 лет выполняется анализ крови на простатоспецифический антиген, если он повышен — проводится биопсия простаты под УЗ-контролем. Поскольку используем отечественное оборудование и реагенты, стоимость диагностики одного случая рака простаты находится в пределах 500 рублей. Стоимость лечения одного случая рака простаты, выявленного на ранних стадиях, если учесть абсолютно все затраты (госпитализация, анестезиологическое пособие, операция, расходные материалы, работа медперсонала)
не превысит 1 000 долларов, при этом мы сразу полностью избавляем пациента от рака. Затраты на операцию и лечение одного пациента с 4-й стадией рака простаты приближаются к 300 тысячам долларов (прием лекарств пожизненный, исход неизвестен). Соотношение внушительное, поэтому затраты на проведение популяционного скрининга рака предстательной железы экономически целесообразны.
Сергей Анатольевич, как происходит процесс внедрения научных достижений в практику?
Минздравом этот процесс четко отработан, можно даже сказать, доведен до автоматизма. Каждое научное исследование при получении хороших результатов завершается инструкцией по применению, которая разрешает использовать разработанный метод в лечебных учреждениях. Далее, через некоторое время, когда метод подтверждает свою эффективность, он включается в стандарты, которые утверждены по каждой локализации злокачественных опухолей. В них подробно прописаны алгоритмы диагностики и лечения. Соответственно, когда новый метод включается в стандарт, он становится обязательным к использованию во всех онкологических учреждениях страны.
Какие научные направления планируете развивать в перспективе?
Продолжаем работать над программой скрининга рака легкого для курильщиков. Недавно завершили разработку программы скрининга рака желудка с использованием анализа крови и последующим проведением гастроскопии. При улучшении эпидемиологической ситуации по коронавирусу начнем внедрять этот вид скрининга.
Благодаря скрининговым программам выявляются пациенты на первой и даже нулевой стадиях рака, для их радикального лечения развиваем малоинвазивные методики — эндоскопические, торако- и лапароскопические, всевозможные методы деструкции опухолей с применением электромагнитного излучения, лучевой и фотодинамической терапии. Совершенствуем технологии реконструктивных и пластических вмешательств.
Ряд исследований направлен на выявление генетических мутаций при раке, в настоящее время известно около 1 500 всевозможных мутаций, связанных с началом или прогрессированием опухолевого роста, это связано с синтезом определенных белков и сигнальными путями. Воздействуя на эти процессы, можно влиять на опухоль. Например, определение мутации гена FGFR3 позволило выделить благоприятную группу пациентов, которым можно сохранить мочевой пузырь при раке.
В 2020 году дали старт белорусско-американскому научному проекту по созданию генетической вакцины против злокачественных опухолей. В настоящее время уже проводится клиническая фаза исследования по четырем локализациям наиболее агрессивных опухолей — триплетнегативного рака молочной железы, рака желудка, поджелудочной железы и химиорезистентного рака яичников. Средняя продолжительность жизни таких пациентов при выявлении на поздних стадиях при стандартном лечении не превышает год.
В исследование сейчас включено 47 пациентов с поздними стадиями, с метастазами в различных органах. Вакцина переносится хорошо, не вызывает никаких побочных эффектов. При этом у нескольких пациентов мы отметили полную регрессию всех метастатических очагов, исчезли метастазы в легких, печени, костях, появилась надежда на полное излечение, чего ранее мы вообще не встречали при таких стадиях. Окончательные результаты, думаю, подведем через 1–2 года, но уже сейчас можно сказать, что с этой генетической вакциной мы связываем определенные надежды.
