В структуре гинекологической патологии воспалительные заболевания занимают одно из первых мест и встречаются у 60–65 % пациенток, обратившихся в женские консультации, и примерно у 20–30 % пациенток, нуждающихся в стационарном лечении. При этом, несмотря на применение новых медикаментозных препаратов, частота хронических воспалительных заболеваний неуклонно возрастает. Первостепенное значение в их комбинированном лечении играет реабилитация. Доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук Ольга Лобачевская рассказала о возможностях использования реабилитационных технологий при лечении воспалительных заболеваний в гинекологической практике.
Общие принципы
По данным статистических исследований, бесплодие развивается у 13 % пациенток, перенесших один эпизод воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), у 36 % — с двумя эпизодами и у 75 % — с тремя и более эпизодами ВЗОМТ.
Ольга ЛобачевскаяНесвоевременное или неадекватное лечение приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, причиняющих страдания и даже становящихся причиной инвалидизации женщин в социально активном возрасте.
Медикаментозная противовоспалительная терапия, которую принимают пациентки, активно воздействует на бактериальную флору, но при этом недостаточно — на пораженные тканевые структуры. При ряде хронических заболеваний женских половых органов приток крови к органам малого таза может быть затруднен в связи с изменениями тканей и сосудов.
— Поэтому важное значение в комбинированном лечении ВЗОМТ для долгосрочного восстановления функций органов репродуктивной системы имеет реабилитация с применением физиотерапевтических методов. Физиотерапия с использованием современных высокотехнологичных аппаратов на фоне адекватной антибактериальной терапии оказывает дополнительный обезболивающий и противовоспалительный эффекты, повышает эффективность лечения, — акцентировала внимание Ольга Станиславовна.
Целями реабилитации при воспалительных заболеваниях являются:
- купирование инфекционно-воспалительного процесса;
- профилактика рецидивов заболевания;
- коррекция иммунологического статуса;
- ликвидация вторично возникающих изменений деятельности нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем;
- восстановление нарушенных функций половых органов.
Принципы реабилитации, которые используют врачи-акушеры-гинекологи
Максимально раннее начало реабилитационных мероприятий. При отсутствии адекватной терапии и хроническом течении заболевания развивается вторичный иммунодефицит. Кроме того, по мере увеличения продолжительности инфекционно-воспалительного процесса в придатках матки происходят морфологические изменения. В результате длительно текущего вторичного иммунодефицита и присоединениях других очагов инфекции, хронической интоксикации могут нарастать метаболические и гормональные изменения, формироваться аутоиммунные реакции, усугубляется течение хронического аднексита, повышая вероятность вторичного бесплодия.
Индивидуальный подход, при котором учитываются возраст пациентки, экстрагенитальная патология, наличие и степень аллергизации, объем проведенного ранее лечения, в т. ч. хирургического, планируемая репродуктивная функция женщины. В репродуктивном возрасте особую роль играют учет исходной эндокринной функции яичников и наличие гормонально-зависимых образований в половых органах и молочных железах. В этом случае наиболее целесообразны внутриполостные процедуры, проводимые в интенсивном режиме. Если женщина уже в перименопаузальном периоде, предпочтительнее воздействия не на область малого таза, а на центральные регулирующие механизмы.
Принцип комплектности. Восстановительная терапия должна быть многокомпонентной. Лечебная физкультура, климатолечение, кинезио-, физио-, психотерапия и другие виды терапии должны потенцировать действие друг друга.
Принцип планомерности — поэтапная последовательность применения воздействий и постоянный врачебный контроль за ответными реакциями пациентки, своевременная коррекция процедур, проводимых ей.
Принцип онкологической настороженности гинекологов и физиотерапевтов крайне важен при определении тактики ведения пациента, включении в терапию тех или иных процедур.
— При лечении любых воспалительных заболеваний женских половых органов, особенно придатков матки, потому что по структуре болезней эти проблемы занимают первое место, мы используем все основные технологии восстановления — физиотерапевтические методы лечения, ЛФК и медицинский массаж, обладающие бактерицидным, микоцидным, противовоспалительным, антиэкссудативным, вегетокорригирующим, седативным, иммуностимулирующим и анальгетическим эффектами, — отметила врач.
ЛФК в гинекологии: когда и кому?
Один из эффективных методов реабилитации в случае гинекологических заболеваний — лечебная физкультура. Начинают с момента послеоперационного ведения пациента (ранних суток).
Показания для занятий ЛФК при гинекологических заболеваниях:
- остаточные явления воспалительного процесса;
- сальпингоофорит хронический;
- неправильное положение матки, дисфункция яичников вследствие тазовых перитонеальных спаек после перенесенного воспалительного процесса или операции на матке и придатках;
- генитальный инфантилизм, гипоплазия матки;
- слабость мышц тазового дна;
- недержание мочи при напряжении;
- сопутствующие расстройства функции толстого кишечника и мочевого пузыря, болевые синдромы;
- климактерические расстройства;
- снижение физической работоспособности, обусловленное гиподинамией;
- реактивные неврозоподобные состояния.
Противопоказания для ЛФК:
- острые и подострые заболевания женских половых органов;
- обострение хронического воспаления с повышением температуры тела, увеличением СОЭ, признаками раздражения брюшины;
- злокачественные новообразования органов малого таза и брюшной полости;
- осумкованные гнойные процессы до вскрытия гнойного очага и создания хорошего оттока;
- сактосальпинкс;
- маточные кровотечения;
- пузырно-кишечно-влагалищные свищи.
Задачи ЛФК:
- улучшение крово- и лимфообращения в органах малого таза;
- укрепление связочного аппарата матки, мышц брюшного пресса, поясницы, тазобедренных суставов и тазового дна;
- способствование восстановлению подвижности и нормальных соотношений органов малого таза;
- ликвидация остаточных явлений воспалительного процесса;
- оптимизация работы эндокринной системы и обменных процессов;
- улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника и мочевого пузыря;
- улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
- повышение физической работоспособности;
- улучшение психоэмоционального состояния.
— Формы выполнения ЛФК стоит определить совместно с врачом-физиотерапевтом. Это могут быть лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, гидрокинезиотерапия, занятия на тренажерах и аэробные нагрузки (дозированная ходьба, степ-аэробика и пр.), — рассказала Ольга Станиславовна.
Массажные техники
При хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов акушеры-гинекологи назначают гинекологический массаж, общий классический массаж, а при сопутствующем бесплодии — вибрационный массаж поясницы, нижнего отдела живота и приводящих мышц бедра.
Гинекологический массаж улучшает крово- и лимфообращение в матке, соседних органах и тканях, особенно в области таза. Это ведет к уменьшению венозного застоя и улучшению обмена веществ. Ускорение лимфо- и кровообращения в зоне действия массажа и во всей сосудистой системе является важным фактором при застойных явлениях, неправильном положении матки и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Влияние на гормональный фон
В связи с тем, что у каждой пациентки картина заболевания индивидуальна, практически нет универсальных схем применения физиотерапии. При проведении физиотерапевтических процедур руководствуются общими принципами физиотерапевтического лечения: назначать в первые три дня после операции, пациенткам с температурой проводить физиотерапию в палатах, лечение физическими методами начинать сразу после окончания менструации (с 5–7-го дня цикла). В дни овуляции и в конце цикла интенсивность и продолжительность физиотерапии следует уменьшать из-за повышенной чувствительности к раздражителям в эти дни.
«При назначении процедур врачи всегда учитывают, как тот или иной фактор влияет на гормональный фон женщины. Определены группы физических факторов, которые нормализуют гормональный фон, повышая либо понижая эстрогенную насыщенность организма, стимулируя функциональную активность желтого тела и т. д. С учетом гормонального фона и эффекта, который мы хотели бы получить, мы и назначаем группы процедур».
Первая группа — физические факторы, повышающие эстрогенную насыщенность организма, с продолжительным последействием. К таким методам относятся лечебные грязи, пелоидоподобные вещества (парафин, озокерит), нагретый песок, минеральные воды, ультразвук (особенно в импульсном режиме излучения), индуктотермия (магнитное поле высокой и ультравысокой частоты), ток надтональной частоты, электрофорез меди, вибрационный массаж, классический ручной массаж пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Вторая группа — физические факторы, снижающие эстрогенную насыщенность организма (например, при таких заболеваниях, как миома матки, полипы эндометрия, дисплазия шейки матки, фиброзно-кистозная мастопатия), с продолжительным последействием. Эта группа включает в себя радоновые воды, йодобромные воды и электрофорез йода.
Третья группа — физические факторы, стимулирующие функциональную активность желтого тела (у женщин репродуктивного возраста с нарушением менструального цикла, проблемами с репродуктивными функциями и т. д.). Это низкоинтенсивное лазерное излучение, интерференционные токи, электрофорез цинка.
Четвертая группа — физические факторы, практически не изменяющие гормональную функцию яичников или влияющие на нее с непродолжительным последействием. В данную группу включены все лечебные физические факторы, не вошедшие в три предыдущие.
Выбор эффекта
— При воспалительных заболеваниях придатков матки основным местом приложения физиотерапевтических методов являются кожная зона нижней половины живота, пояснично-крестцово-копчиковой области, слизистые оболочки половых путей, реже — прямой кишки. Очень часто и широко мы используем довольно давний метод низкоинтенсивной влагалищной магнитотерапии в стационарных и амбулаторных условиях, который до сих пор не теряет своей актуальности. В некоторых случаях раздражение наносится на большую область туловища (общая гидротерапия, облучение ртутно-кварцевой лампой и др.), — разъяснила Ольга Станиславовна.
Если нужно получить бактерицидный и микоцидный эффекты, назначаются доказанные методы, обладающие таким действием, — коротковолновое ультрафиолетовое облучение (КУФ), электрофорез цинка.
КУФ. Процедуру проводят, используя излучение в диапазоне волн 180–280 нм, начиная с 1 биодозы, добавляя по 1 биодозе через день; на курс 5–6 процедур.
Электрофорез цинка. Применяют 2 % раствор цинка, внутривлагалищную методику, сила тока 1–2 мА, ежедневно по 20 минут; на курс 10 процедур.
Для уменьшения и/или ликвидации болевого синдрома назначается импульсная электротерапия (диадинамотерапия, амплипульстерапия, интерференцтерапия местно по общепринятой методике ежедневно или через день; на курс 8–10 процедур). Эффективны также электрофорез, интерференцфорез, электрофорез диадинамическими токами, СМТ-форез обезболивающих препаратов местно по общепринятой методике; на курс 5–10 процедур.
Если необходимо получить более выраженный противовоспалительный и антиэкссудативный эффекты, применяются:
- локальная криотерапия — местная методика, на курс 3–5 процедур;
- лазеротерапия — проводят на область промежности, вагинально, ректально или на бедренные сосуды ежедневно; на курс 8–10 процедур;
- СУФ-облучение в эритемных дозах — начинают с 2–3 биодоз, прибавляя по 1 биодозе, ежедневно; на курс 8 процедур;
- электро- или фонофорез антибиотиков и растительных противовоспалительных препаратов проекции патологического очага. Вагинально: применяют низкоинтенсивное УВЧ-поле (27,12 МГц) на области промежности, по продольной методике. Нетепловая доза (мощность 30 Вт), ежедневно по 10 минут, на курс 6–10 процедур;
- электростатический массаж («глубокая осцилляция тканей») на «трусиковую» и пояснично-крестцовую области: начинают с высоких (80–200 Гц) и заканчивают низкими (5–25 Гц) частотами (по противовоспалительной методике), по 10–15 минут ежедневно; на курс 6–10 процедур;
- структурно-резонансная терапия — воздействие проводят низкоинтенсивными электромагнитными полями, по гинекологической методике (№ 43), ежедневно по 43 минуты; на курс 6–10 процедур;
- фототерапия поляризованным светом — проводят на аппаратах с длиной волн 480–3 400 нм, 2 раза в день по 10 минут; курс 7–10 дней.
Методы, обладающие вегетокорригирующим и седативным эффектами:
- нирвана (виртуальная акустическая и обонятельная реальность для нормализации психоэмоционального состояния), ежедневно; на курс 15–20 процедур;
- азотные ванны, температура 36 °C; на курс 10 процедур;
- хвойные ванны, температура 36–37 °C; на курс 10–12 процедур;
- массаж сегментарно-рефлексогенных зон, ежедневно; на курс 10–15 процедур;
- вибромассажная релаксация (частота 8,33 Гц, 53,3 Гц и 46,66 Гц), по 15 минут ежедневно; на курс 10 процедур;
- аудиовизуальная релаксация — использование музыкотерапии по программам релаксации, по 15–20 минут ежедневно; на курс 10 процедур;
- сухой гидромассаж — проводят на гидромассажных аппаратах со специальной эластичной мембраной, которая располагается между пациентом и водной средой, используют программу релаксации; по 15–20 минут ежедневно; на курс 10 процедур.
— В гинекологии используются и эфферентные методы лечения при воспалительных заболеваниях половых органов у женщин. К примеру, в 6-й ГКБ Минска применяют ультрафиолетовое облучение крови (УФО), внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) для повышения резистентности организма, противовоспалительного действия, стимуляции регенеративных и обменных процессов, повышения емкости крови и оксигенации органов и тканей, — добавила эксперт.
Ольга Станиславовна также обратила внимание, что если при воспалительных процессах наблюдаются выраженная интоксикация, гиперкоагуляция, нарушение функции естественных систем детоксикации, тканевого дыхания, аутоиммунная агрессия, дополнительно можно проводить плазмаферез. Обменный плазмаферез — улучшающий микроциркуляцию крови способ освобождения кровеносного русла от патологических элементов — аутоантител, антигенов и циркулирующих комплексов. Все эти методы могут дополняться и комбинироваться друг с другом.
На острой и подострой стадии вульвита и вульвовагинита используются общее УФО, КУФ-облучение наружных половых органов; бартолинита — УФ-лучи, электрическое поле УВЧ, микроволны санти- и дециметрового диапазона, электрическое поле УВЧ, микроволны санти- и дециметрового диапазона; эндоцервицита и цервицита — КУФ-лучи, микроволны санти- и дециметрового диапазона с помощью влагалищного излучателя, электрическое поле УВЧ (эндоцервикально).
— Лечебные физические факторы не следует противопоставлять медикаментозным препаратам, поскольку каждое из этих средств имеет преимущества в конкретной клинической ситуации, — подчеркнула Ольга Станиславовна.
«Физио- и фармакотерапию в случае синергизма их действия на организм можно успешно сочетать, так как физические факторы способны при предварительном применении влиять на фармакодинамику, а при последующем — на фармакокинетику».