Доцент кафедры инфекционных заболеваний у детей факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, кандидат мед. наук Мария Бехтерева рассказала о ключевых мерах профилактики диареи путешественников у детей, а также привела эффективные методы лечения. Актуальной информацией эксперт поделилась в рамках Международного научно-образовательного форума «5-П детская медицина в Гомеле» на базе ГомГМУ.
Актуальность вопроса
Согласно зарубежным данным, из 1 000 обращений за медицинской помощью путешественников, вернувшихся из поездки, 335 случаев обусловлены острой или хронической диареей.
Диарея путешественников — полиэтиологический клинический синдром, который характеризуется трехкратным или более частым появлением неоформленного стула в течение суток у людей, выезжающих за пределы своей страны, в другую климатогеографическую зону, в частности, у туристов.
Мария Бехтерева:
Но определение диареи путешественников пока не совсем выкристаллизовалось. Нельзя считать синонимами диарею путешественников и диарею туристов, так как считается, что люди, которые находятся в поездке с целью отдыха, отличаются по своему поведению от тех, кто находится в деловой поездке. Медицина туристов более широка, часто связана с какими-то травмоопасными видами.
Большинство считает диарею путешественников полиэтиологическим синдромом, но, поскольку я представляю инфекционную школу, считаю, что это чисто инфекционная нозологическая форма, определение классическое — 3 и более эпизодов жидкого стула в сутки и, обратите внимание, через 7–14 дней после выздоровления. Такой большой срок связан в первую очередь с брюшным тифом.
Долгое время, по словам эксперта, в руководствах отмечалось, что диарея путешественников возникает у тех, кто поехал из стран с холодным климатом и развитой экономикой в страны с теплым климатом и развивающейся экономикой. Потом стало понятно, что есть диареи при обратном путешествии, только встречаются они примерно в 2 раза реже.
В зарубежных источниках страны разделены по риску развития диареи путешественников:
- низкий риск (менее 8 %): Северная Америка, Гренландия, скандинавские страны и Австралия;
- средний риск (от 8 % до 20 %): Европа, включая страны бывшего СССР, некоторые страны Южной Америки (Чили, Аргентина), Южная Африка;
- высокий риск (от 20 % до 90 %): Центральная и Южная Америка, Африка, Центральная Азия, Юго-Восточная Азия.
Согласно обзору DuPont H. L. (2015), 50 млн человек ежегодно направляются в путешествия в страны с жарким климатом, у 40 % из них в поездке возникает диарея, при этом 40 % вынуждены менять программу пребывания, 30 % соблюдают постельный режим.
Мария Бехтерева:
Работ по диарее путешественников у детей мало, интересные данные по взрослым: 60–80 % случаев расшифровываются, 50–80 % в зависимости от региона — бактериальной этиологии, доля вирусов и паразитов не определена.
Согласно зарубежным исследованиям, в 80 % случаев диарей путешественников причиной являются энтеропатогенные бактерии, особенно энтеротоксигенная E.coli, Campylobacter jejuni, Salmonella и Shigella spp., реже — рота- и норовирусы, простейшие (лямблии и криптоспоридии). В разных регионах и в разное время года соотношение тех или иных возбудителей может различаться в пределах 5–10 % и более. По некоторым данным, в отдельных странах преимущественно в холодное время года частота кампилобактериоза составляет до половины выявляемых случаев заболевания, микст-инфекции — 15–30 %.
По данным зарубежных источников, дети госпитализируются с диареей путешественников чаще, чем взрослые, и среди причин доминируют ротавирусы (24 %). Среди бактериальных агентов преобладают сальмонеллы, кампилобактерии и семейство Aeromonas spp.
Клиника диареи путешественников:
- развивается через 2−3 дня после начала путешествия;
- у 80 % пациентов число дефекаций — 3−5 раз в сутки, у 20 % — 6−15 раз в сутки;
- лихорадка — в 50−60 % случаев;
- боли в животе — в 55−65 % случаев;
- стул с кровью — в 10 % случаев;
- длительность заболевания — 4−5 дней.
Мария Бехтерева приводит результаты собственного исследования этиологической структуры диареи путешественников у детей: n=60, случайная выборка в летний сезон. 92 % ОКИ были расшифрованы.
Мария Бехтерева:
Структура диарей путешественников совпадает с диареями резидентов: 56 % — вирусные, 18 % — бактериальные, 18 % — смешанные. Среди вирусных агентов тоже все рутинно: преобладали рота- и норовирусы.
Не совсем типичная картина среди бактериальных: у резидентов сальмонеллы и кампилобактерии в равных числах, в этиологии диарей путешественников у детей на первом месте оказался сальмонеллез, далее — эшерихиоз, шигеллез и лишь затем кампилобактериоз.
Возможно, это связано с посещенными регионами, возможно, с маленькой выборкой. Наш опыт говорит, что дети болеют диареей путешественников среднетяжело и тяжело. Согласно зарубежным источникам, дети младше 10 лет в 39 % случаев обращаются за медицинской помощью, 46 % имеют рвоту, вялость, слабость. Дети старше 10 лет болеют примерно как взрослые — 4 % обращаются за медицинской помощью.
Принципы профилактики и терапии
Мария Бехтерева:
Основа лечения ОКИ у детей — патогенетическая терапия. «Три кита» — оральная или парентеральная регидратация, диетотерапия и пробиотики. Оральная регидратация имеет преимущества перед инфузионной терапией, именно она влияет на продолжительность госпитализации, на время нормализации стула.
Эксперт приводит данные систематического обзора — сравнение оральной и в/в регидратации (16 РКИ с участием 1 545 детей в возрасте до 15 лет с острым гастроэнтеритом). У детей, получавших пероральную регидратацию, было значительно меньше серьезных побочных эффектов, включая смерть или судороги, наблюдалось значительное сокращение продолжительности пребывания в стационаре (в среднем на 21 час).
Специалист приводит препараты, показавшие свою эффективность в лечении диареи.
Адиарин Регидрокомплекс содержит мальтодекстрин, диоксид кремния, цинк, что обеспечивает ему дополнительные преимущества. Мальтодекстрин снижает осмотическую нагрузку на кишечник, обладает пребиотическим действием. Диоксид кремния оказывает сорбирующее действие в просвете кишечника, обеспечивая дополнительную детоксикацию, регенерирующее действие на слизистую. Цинк стимулирует работу местной иммунной системы, способствует сокращению сроков диареи, снижает степень тяжести эпизодов, вероятность последующего инфицирования на срок до 2–3 месяцев.
Доклинические и клинические данные подчеркивают способность новых мукопротекторов, таких как желатина таннат и ксилоглюкан, защитить слизистую оболочку кишечника и оказать антидиарейное действие.
Желатина таннат, сохраняя свою стабильность, проходит кислую среду желудка и в неизменном виде достигает тонкого кишечника. На поверхности слизистой кишечника образует защитную пленку — биобарьер, закрывая разрушенные межклеточные соединения эпителия и восстанавливая физиологические функции кишечной стенки. Сокращает частоту и продолжительность диареи, облегчает симптомы — боль в животе, тошноту, рвоту.
Ретроспективное наблюдательное исследование, в рамках которого проводилось сравнение эффективности желатина танната с другими антидиарейными средствами при острых гастроэнтеритах у детей, показало, что через 72 часа от начала лечения в группе желатина танната 90 % пациентов имели нормальную консистенцию стула, в группе других антидиарейных средств — 38 %.
Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало, что в группе пациентов, принимавших желатина таннат, частота стула через 12 часов была заметно ниже, чем в контрольной. Желатина таннат существенно сократил общую продолжительность диареи.
Мария Бехтерева также подчеркнула роль микробиома в предупреждении инфекционных заболеваний. Пробиотики снижают риск развития диареи во время путешествий, их прием рекомендуется начать за 3–5 дней до поездки и продолжать до конца путешествия.
В заключение Мария Бехтерева останавливается на мерах профилактики диареи путешественников.
Профилактика диареи путешественников согласно CDC:
- профилактический прием препаратов;
- вакцинация;
- соблюдение правил личной гигиены;
- при отсутствии возможности вымыть руки использование спиртосодержащих антисептических средств (содержание этанола не менее 60 %) и после мытье рук с мылом при первой возможности.
Факторы риска диареи путешественников при посещении регионов повышенного риска:
- детский и подростковый возраст;
- первое посещение данного региона;
- несоблюдение диетических рекомендаций;
- индивидуальная особенность органов ЖКТ;
- генетические факторы риска (обычно речь идет о второй группе крови);
- ежедневное использование Ингибиторов протонной помпы;
- низкая материальная обеспеченность туриста;
- проживание среди коренных жителей.
Профилактика диареи путешественников у детей:
- продолжение грудного вскармливания на протяжении всего пути;
- мытье рук с мылом или детергентами на основе спирта перед едой или приготовлением пищи;
- использование только бутилированной или кипяченой воды для питья и чистки зубов;
- употребление пастеризованных молока и молочных продуктов;
- употребление хорошо приготовленной пищи, подаваемой горячей, приготовленных овощей и очищенных фруктов;
- избегание сырых морепродуктов, моллюсков, еды из точек уличной торговли (лучше носить с собой здоровые перекусы для детей).
В тему
Изменение климата усиливает диарейные заболевания
К такому выводу пришли исследователи, проанализировав данные Агентства по безопасности здравоохранения Великобритании за 20 лет. Используя математическую модель, учитывающую сравнительные метеорологические данные в стране, ученые обнаружили четкую связь между диарейными заболеваниями и потеплением климата.
При температуре, не превышающей 8 °С, картина заболеваемости остается стабильной. Но температурный рост с шагом в 5 градусов каждый раз приводит к новому всплеску инфекций. Количество заболеваний увеличивается при влажности 75–80 % и при удлинении светового дня до 10 часов и более.
Наибольший интерес исследователей вызвал кампилобактериоз — острое инфекционное зоонозное заболевание, вызываемое бактерией Campylobacter spp. (чаще всего виды C.jejuni и C.Coli). Согласно данным ВОЗ, кампилобактериозом ежегодно заболевает каждый десятый человек в мире. Инфекция передается через недостаточно прожаренное, недоваренное мясо (прежде всего мясо птицы), зараженное молоко, сырую воду из открытых водоемов или аварийных водопроводных сетей и приготовленный из нее лед. А также при прямом контакте с носителями возбудителей — птицами и животными, в том числе домашними питомцами, болеющими бессимптомно.
Как отмечают исследователи, изменение климата не только способствует росту и размножению бактерий. Хорошая погода также во многом определяет поведение людей, активно социализирующихся в теплые и солнечные периоды. В комплексе это оказывает влияние на рост диарейных заболеваний.