В РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии начата клиническая апробация нового метода клеточной иммунотерапии лейкоза — терапия Т-лимфоцитами с химерным антигенным рецептором (CAR-T-терапия). Метод является инновационным и дает шанс на жизнь пациентам, в лечении которых исчерпаны все стандартные протоколы. Над освоением перспективного метода CAR-T-терапии коллектив РНПЦ ДОГИ работал с 2015 года.
Анжелика Солнцева, директор РНПЦ ДОГИ, доктор мед. наук. профессор:
Консервативные методы терапии, применяемые в нашем центре, позволяют вылечить острый лимфобластный лейкоз у большинства детей: безрецидивная 5-летняя выживаемость достигает 90 %, общая выживаемость 94 %.
По этим показателям Беларусь входит в число лучших стран мира. К сожалению, у остальных пациентов возникают рецидивы заболевания, часть из них также поддается стандартным протокольным методам лечения, при которых достигается ремиссия. Но в некоторых случаях повторные курсы высокодозной химиотерапии становятся неэффективными, тяжело переносятся пациентами, негативно отражаются на общем состоянии здоровья, прогноз становится неблагоприятным. Именно у таких пациентов, химиорезистентных, в лечении которых использованы все стандартные протокольные методы, появился еще один шанc — CAR-T-терапия.
Технология инновационная не только для нашей страны, но и в мировой практике. Это персонифицированный вид лечения, который применяется в качестве последней линии терапии после обязательного консилиума специалистов и информированного согласия пациента. Поскольку технология связана с генетической модификацией клеток человека (биомедицинским клеточным продуктом), есть определенные ограничения в ее применении, клиническое применение возможно только после получения письменного разрешения Минздрава для каждого пациента.
В настоящее время коллектив ученых и специалистов нашего центра совместно с коллегами из научных институтов активно работает над развитием технологии CAR-T-терапии и иммунотерапии в целом для лечения других онкологических заболеваний: лимфом, острого миелоидного лейкоза, нейробластомы.
Киллеры опухолевых клеток
Александр Мелешко, заведующий лабораторией генетических биотехнологий РНПЦ ДОГИ, кандидат биол. наук:
В основе CAR-T-терапии лежит использование собственных лимфоцитов человека для перепрограммирования их против опухолевых клеток.
Из крови пациента извлекаются Т-лимфоциты, которые помещаются в клеточную культуру для стимуляции их деления. Затем проводится генетическая модификация, целью которой является введение в геном клетки генетической конструкции, кодирующей искусственно собранный рецептор (CAR). Рецептор способен распознавать белок CD19, присутствующий на мембране всех В-лимфоцитов, включая клетки лейкоза или лимфомы. Модифицированные таким образом лимфоциты возвращаются пациенту путем внутривенной инфузии.
CAR-T-лимфоциты циркулируют в крови пациента, делятся, проникают в костный мозг и лимфоидные ткани, находят и убивают все опухолевые клетки. В результате пациент достигает ремиссии по онкологическому заболеванию и В-клеточной аплазии, которая, однако, не является опасным для жизни состоянием и может замещаться введением внутривенного иммуноглобулина.
475 тысяч долларов за одну инъекцию?
Технология CAR-T-терапии была впервые разработана в ведущих мировых центрах клеточной иммунотерапии рака в США. Первое клиническое применение CAR-T-рецептора было проведено в детской больнице Филадельфии в качестве экспериментального лечения в 2011 году при хроническом лимфолейкозе, в 2012 году при остром лимфолейкозе. В 2017 году Американским обществом клинической онкологии метод CAR-T-клеточной терапии назван главным достижением года. Тогда же FDA зарегистрирован анти-CD19 CAR-T-клеточный продукт для лечения острого лимфобластного лейкоза, а затем и диффузной В-крупноклеточной лимфомы (под торговым названием Kymriah). Стоимость лечения по новой технологии составила 475 тысяч долларов за одну инъекцию!
Результаты использования нового метода оказались впечатляющими: более 65 % пациентов с рефрактерным (устойчивым к химиотерапии) рецидивом лейкоза достигли полной ремиссии. Есть у CAR-T-терапии и определенные риски: в большинстве случаев она сопровождается высокой, часто жизнеугрожающей токсичностью, связанной главным образом с синдромом выброса цитокинов и нейротоксичностью. Поэтому ученые ведущих мировых центров продолжают работать над развитием технологии получения клеточного продукта и клинических протоколов ведения пациентов. Цель — снизить токсичность и увеличить выживаемость. Немаловажным является и снижение стоимости, чтобы технология стала более доступной для применения.
Создание собственного химерного антигенного рецептора
На момент появления первых мировых публикаций по CAR-T-терапии коллектив РНПЦ ДОГИ уже имел большой накопленный опыт в генетической инженерии, также в центре применялись различные технологии адаптивной клеточной терапии, в частности методы с использованием естественных киллерных клеток. Все это стало хорошим заделом для разработок по CAR-T-терапии.
Есть несколько вариантов получения CAR-T-клеточного продукта из клеток крови. Первый — автоматизированный метод, для которого нужны специальное дорогостоящее оборудование и расходные материалы к нему. Второй вариант — ручной процессинг.
Александр Мелешко:
Вначале мы рассматривали вариант приобретения автоматизированной закрытой системы получения клеточного продукта. Но приобретение дорогостоящей техники за рубежом — весьма сложная и длительная процедура. У нас плановая система закупок, т. е. нужно обосновывать необходимость приобретения, доказывать, что техника действительно нужна и т. д.
Еще один нюанс: такое оборудование работает только на оригинальных реагентах компании-производителя. А это создает дополнительные проблемы. Во-первых, речь идет о десятках тысяч долларов на реагенты только на одну инфузию для одного пациента. Во-вторых, мы становимся полностью зависимыми от поставок реагентов, т. е. каждый раз необходимо проводить закупочную комиссию, растаможивать продукт, он может застрять где-то на границе, испортиться. Это накладно и по деньгам, и по времени. Поэтому параллельно с проработкой всех плюсов и минусов продолжали искать другие варианты получения клеточного продукта.
Исследования проводились под руководством главного научного сотрудника РНПЦ ДОГИ, доктора мед. наук, члена-корреспондента НАН Беларуси Ольги Алейниковой. Основополагающие работы были проведены с участием коллег из Института биоорганической химии НАН Беларуси. В совместном проекте небольшой группой ученых из обеих организаций был собран собственный вариант химерного антигенного рецептора, не являющегося точной копией прототипа Kymriah, а имеющего ряд прогрессивных модификаций. Также был разработан метод лентивирусной трансдукции и отработан процессинг клеточного продукта без аппаратной автоматизации.
Недостающим этапом было наличие «чистой» лаборатории, предназначенной для длительного культивирования и манипулирования клеточным материалом для клинического применения. Летом 2019 года в РНПЦ ДОГИ была открыта и запущена лаборатория генетических биотехнологий под руководством кандидата биол. наук Александра Мелешко.
Начались работы по подготовке клинического протокола и выбора пациента. Куратором клинического протокола CAR-T-терапии выступила врач-онкогематолог Елена Столярова. Получением клеточного продукта занимались Александр Мигас и другие сотрудники лаборатории.
Первые пациенты
Елена Столярова, врач-онкогематолог:
Первое введение CAR-T было выполнено 26 октября 2020 года 30-летнему пациенту с рефрактерным рецидивом острого лимфобластного лейкоза. Учитывая устойчивость бластных клеток к проводимой терапии, мужчина имел крайне неблагоприятный прогноз по основному заболеванию.
Пациент находился в тяжелом состоянии, обусловленном прогрессированием заболевания, контролируемой бактериально-грибковой инфекцией, тяжелой периферической нейропатией. В связи с тем, что все возможные методы терапии были исчерпаны, в качестве salvage therapy (терапия спасения) ему была проведена CAR-Т-терапия, на которую пациент ответил снижением бластных клеток. Однако на 11-й день терапии развились неконтролируемая бактериально-грибковая инфекция, сепсис, септический шок, что привело к смерти пациента.
Вторая попытка была предпринята 14 декабря 2020 года 30-летнему пациенту с рефрактерным рецидивом острого лимфобластного лейкоза. Терапия очередного рецидива заболевания оказалась неэффективной, ремиссии по заболеванию не удалось достичь. За время лечения пациенту был найден аллогенный HLA-совместимый неродственный донор для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, проведение которой возможно только в стадии ремиссии. Пациент имел крайне неблагоприятный прогноз по основному заболеванию, CAR-T-терапия стала единственным возможным шансом добиться ремиссии. На этапе включения в экспериментальное лечение количество бластов в лейкоцитах крови составляло 43 %, в костном мозге — 73 %.
Елена Столярова:
Проведение CAR-T-терапии сопровождалось рядом осложнений. В частности, синдромом высвобождения цитокинов 2-й степени и нейротоксичностью 2-й степени согласно критериям CTCAE 5.0, ДВС-синдромом, гипофибриногенемией, цитопеническим синдромом (нейтропенией, анемией, тромбоцитопенией).
На 28-й день терапии у пациента констатирована морфологическая ремиссия (содержание бластов в пунктате костного мозга составило 2,25 %), а также иммунофенотипическая ремиссия (МОБ <0,01 % методом проточной цитометрии) и молекулярный ответ (уровень МОБ BCR/ABL составил 1,110–3). В настоящее время пациент готовится к проведению неродственной аллогенной ТГСК.
