Многие виды грибов содержат ядовитые токсины и могут приводить к смертельному исходу при употреблении в пищу. Отравления также могут возникнуть при воздействии солей тяжелых металлов, радионуклидов и других активных соединений в результате их накопления в съедобных грибах из загрязненной почвы и воды.
Основные синдромы
Количество отравлений ядовитыми грибами напрямую связано с урожайностью съедобных грибов, поэтому число ежегодных отравлений колеблется в больших пределах. Наибольшее число отравлений отмечается в конце лета и начале осени, когда происходит вегетация грибов и, соответственно, увеличиваются их сбор и потребление. В этот период отравления могут приобретать массовый характер.
Отличить ядовитый гриб от неядовитого в природе трудно, один и тот же вид может обладать разной токсичностью в зависимости от места и времени сбора, особенно интенсивно грибы накапливают токсины в жаркую и засушливую погоду.
При употреблении грибов, содержащих токсичные химические вещества экзогенного характера, могут развиться тяжелые поражения внутренних органов. Клинику заболевания определяют вид и концентрация химического вещества, содержащегося в грибе. Диагноз в таких случаях формулируется соответственно токсичному веществу, вызвавшему отравление.
Однако в клинической практике принято рассматривать патогенез отравления с точки зрения развития синдромов, характеризующих основной механизм токсического действия ядов, содержащихся в грибах, и патогенез отравления тем или иным видом грибов с указанием основных представителей, вызывающих проявление синдромов.
Холиномиметический синдром. Отравление вызывают грибы рода говорушек (Clitocybe) — восковатая и полевая и рода волоконница (Inocybe) — волоконница Патуйяра.
Сравнительно редкое, однако потенциально опасное для жизни критическое состояние, в основе которого лежит возбуждение холинорецепторов. Выход ацетилхолина в синоптическую щель, поляризуя мембрану, повышает проницаемость для ионов натрия, что вызывает миоз, гипергидроз, бронхорею, бронхоспазм, брадикардию.
Орелланиновый синдром характеризуется острой почечной недостаточностью, развивающейся от 1 до 3 недель после попадания яда в организм.
Тяжелая, часто смертельная интоксикация вызывается действием орелланина — токсина грибов вида паутинник горный (Cortinarius orellanus).
Гирометриновый синдром вызывается употреблением в пищу строчков (Gyromitra esculenta). Интоксикация молниеносная, проявляется неврологическими нарушениями, гипертермией, цитолитическим гепатитом, острым почечным повреждением.
Резиноидный синдром развивается при употреблении грибов рода энтолома (entoloma) и рядовки (tricholoma).
Инкубационный период при отравлении в большинстве случаев короткий — от 30 минут до 3 часов; нарушения функции ЖКТ и угроза дегидратации, особенно у детей и стариков.
Мускариновый синдром. Множество грибов содержат мускарин (например, мухомор мраморный), но в большинстве из них он либо в небольшом количестве, либо его эффект маскируется действием других токсинов.
Симптомы проявляются пропорционально количеству потребленных грибов. При интоксикации развиваются коллапс и отек легких. Летальные случаи редки.
Антихолинергический синдром состоит из совокупности мускаринового, никотинового и неврологического синдромов. Наблюдается при отравлении некоторыми мухоморами — пантерным (Amanita pantherina), красным (muscaria).
Клиническая картина антихолинергического синдрома складывается из патологических эффектов со стороны как ЦНС, так и периферической парасимпатической нервной системы, но чаще всего имеют место оба вида нарушений.
Отличительной особенностью является спонтанное исчезновение симптомов через 1–3 часа. Антидот — атропин (0,5 мг каждые 4 часа).
Фаллоидиновый синдром развивается вследствие употребления в пищу бледной поганки (Amanita phalloides) — ядовитого гриба, даже небольшое количество которого может привести к сильному отравлению со смертельным исходом.
Яды бледной поганки не исчезают при отваре и высушивании. Для нее характерен приятный вкус, что делает этот гриб неотличимым от съедобных видов. Спустя 8–48 часов после употребления бледной поганки в пищу возникают клинические проявления.
В Беларуси насчитывается приблизительно 25 видов ядовитых и вредных грибов.
Острые отравления грибами, согласно классификации МКБ (Т62.0), относят к вредным воздействиям в результате контакта с ядовитыми веществами, продуцируемыми самим грибом, например, аманитин, мускарин и др., содержащимися в съеденных неконсервированных грибах. Большее количество отравлений приходится на южные области республики и Минск, где сосредоточено около 1/4 населения. Общее количество отравлений грибами, в т. ч. со смертельным исходом, приведено на рисунке.
Наука в настоящее время делит ядовитые для человека вещества (токсины), содержащиеся в плодовых телах бледной поганки, на группы: аманитины (аматоксины, аманитотоксины), фаллоидины (фаллотоксины), аманин. Аманитины действуют быстрее, чем фаллоидины, но менее ядовиты.
Диагностические подходы
На данный момент существует лабораторный тест определения в биологических средах аманитинов и фаллоидинов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием.
Если выполнить такие исследования невозможно, помогут исследования биохимического и электролитного состава крови, которые могут стать ключевыми для дифференциальной диагностики и дальнейшей тактики лечения. Поэтому при всех отравлениях следует проводить не только токсикологические исследования, но и соответствующие лабораторные тесты.
С диагностической целью отравления грибами подразделяют на две группы: отравления с коротким и длительным латентным периодом.
Отравления с коротким периодом инкубации обусловлены употреблением грибов следующих видов: говорушки, псилоцибы, волоконницы, отдельные представители рода мухоморов (красный и пантерный) и др. Отравления с длительным инкубационным периодом обусловлены употреблением бледной поганки, строчка обыкновенного, строчка осеннего, сморчка настоящего, паутинника и др.
Первым этапом клинических проявлений отравления грибами является острый токсический гастроэнтерит, который проявляется при отравлении любым видом грибов. Как правило, развивается после некоторого латентного периода, длительность которого зависит от вида токсинов.
Наиболее продолжительный латентный период (длительностью 6–12 и более часов) характерен для отравления грибами, вызывающими гирометриновый, фаллоидиновый синдромы.
Наиболее тяжело гастроэнтерит протекает при отравлении бледной поганкой.
В зависимости от выраженности и кратности гастроэнтеритических проявлений могут возникать значительные потери жидкости и электролитов, в результате которых происходит обезвоживание организма с развитием гиповолемического состояния.
После выраженного гастроэнтерита появляются симптомы общего обезвоживания: жажда, слабость, астения, снижение систолического АД, тахикардия, судорожные сокращения мышц. На ферментативном уровне первые признаки формирующейся цитолитической гепатопатии можно зарегистрировать уже на 1–2-й день отравления. Они проявляются последовательным повышением активности первоначально аспарагиновой, а затем аланиновой трансаминазы и через сутки — лактатдегидрогеназы, возрастание свыше 1 500 МЕ является прогностически неблагоприятным.
Более выраженные клинические признаки недостаточности печени и почек проявляются в виде желтухи, кровоточивости, энцефалопатии. Сначала повышение касается свободного билирубина, а затем и фракции связанного. После краткого всплеска гипергликемии (первые 5 суток) наблюдается тенденция к устойчивой гипогликемии.
Такие данные можно наблюдать на примере отравления бледной поганкой с развитием фаллоидинового синдрома.
По мере нарастания цитолиза и билирубинемии присоединяются слабость, «печеночный» запах изо рта, болезненность в эпигастрии справа при пальпации, увеличение размеров печени, нарушение сна, аппетита, симптомы поражения ЦНС: заторможенность или возбуждение, неадекватность, галлюциноз.
Печеночная кома является прогностически крайне неблагоприятным осложнением. Смерть может наступить в течение 3–7 суток. Нередко отмечается острая почечная недостаточность, иногда переходящая в хроническую. На завершающем этапе наиболее опасным признаком описываемого периода является развитие тяжелой коагулопатии, которая проявляется ДВС-синдромом, вследствие специфического поражения основных факторов коагуляции.
Терапевтические стратегии
Учитывая, что диагностика отравления ядовитыми грибами представляет определенную сложность и основывается практически только на данных анамнеза и клинической картине, общая схема лечения изначально одинакова во всех случаях, однако в дальнейшем оценка течения заболевания в динамике позволит определиться с необходимостью проведения того или иного метода лечения.
При отравлении грибами целесообразно выделять лечение в токсикогенной и соматогенной стадиях. В токсикогенной фазе острого отравления грибами, когда структурные изменения в печени, почках, ЦНС только формируются, основное значение имеет ускоренное удаление токсинов высших грибов из организма; при этом выполняется экстренная детоксикация, лечение экзотоксического шока, устранение гиповолемии и гипопротеинемии.
По мере развития соматогенной стадии отравления гепато- и нефротоксичными грибами, когда нарастают явления острой печеночной и почечной недостаточности, возникает необходимость замещения нарушенных функций: лечение коагулопатии, печеночной энцефалопатии, проведение почечно-заместительной терапии пациентам с острым повреждением почек, пересадка печени у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.
Для интенсивного лечения впервые в 2023 году в Беларуси стал применяться метод плазмафереза, что позволило пациентам с острым отравлением бледной поганкой выжить.
Плазмаферез может быть как лечебным (удаление из организма токсичных компонентов), так и донорским: вместо возврата всей крови обратно возвращаются только кровяные клетки, а плазма замещается донорской. Донорский плазмаферез — строго регламентированная процедура. Отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48–72 часов является показанием к проведению пациентам с отравлением грибами трансплантации печени.
Экспертиза
В случае летального исхода при наружном обследовании трупа характерно: желтый или желто-коричневый цвет кожного покрова, слизистых и серозных оболочек, множественные кровоизлияния; отсутствие трупного окоченения.
При макроскопическом исследовании головного мозга наблюдаются отек и набухание вещества мозга, мелкоточечные кровоизлияния, острое венозное полнокровие, коагуляция плазмы и агрегация эритроцитов в просвете отдельных сосудов.
Сердце дряблое, полости расширены, мелкоточечные кровоизлияния под эндокардом, резко выраженное венозное полнокровие; лейкостазы в просвете отдельных сосудов.
Слизистые оболочки трахеи и главных бронхов отечные, гиперемированные. В легких — субплевральные кровоизлияния.
Печень: признаки острой желтой атрофии. При смерти в течение 1-й недели после отравления грибами обычно размеры и масса печени немного увеличены, при летальном исходе в поздние сроки — уменьшены; поверхность бугристая, на разрезах желтого цвета с очаговыми кровоизлияниями.
Размеры и масса почек в большинстве случаев незначительно увеличены. На разрезах ткань набухшая, со слабовыраженной границей между слоями, точечными темно-красными кровоизлияниями.
Селезенка может быть увеличена. В желудке и кишечнике слизистая и подслизистая оболочка с язвенно-некротическими процессами, аутолиз, очаговые кровоизлияния, резко выраженный отек. В поджелудочной железе — паренхиматозная дистрофия, участки некроза, очаговые кровоизлияния.
Заключение
В связи с опасностью, которую представляют отравления ядовитыми грибами, в первую очередь бледной поганкой, и с диагностической сложностью лечение начинают сразу при подозрении на отравление грибами. Как правило, терапия не специфична и направлена на скорейшее удаление токсичного вещества из организма, коррекцию нарушенных витальных функций, лечение осложнений. При развитии атропино- или мускариноподобного синдрома проводится специфическая терапия.
Для дифференциальной лабораторной диагностики в соответствии с клиническими протоколами назначаются исследования: развернутый общий (клинический) анализ крови; биохимический анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; исследование кислотно-основного состояния и газов крови; исследование уровня холинэстеразы в крови, определение тестов эндогенной интоксикации (средних молекул, наличие малонового диальдегида, шиффовых оснований и расчета лейкоцитарного индекса интоксикации).
Целесообразно разработать и внедрить в практику экспертных учреждений методы определения аманитинов и фаллоидинов в материале от потерпевшего или от трупа современными высокотехнологичными методами.
В целях совершенствования судебно-медицинской диагностики отравлений ядовитыми грибами при смерти в стационаре следует обращать внимание на патоморфологические признаки острого отравления ядовитыми грибами как в случаях смерти в соматогенной стадии, так и в случаях отсроченной смерти, несмотря на применение специализированного лечения; у потерпевших возникают патологические изменения практически всех внутренних органов (синдром полиорганной недостаточности), но наиболее тяжелые в печени (острая печеночная недостаточность), что определяет частоту смертельных исходов.
Непосредственной причиной смерти в соматогенной стадии отравления грибами (при стационарном лечении) могут быть две группы осложнений: полиорганная недостаточность, а также гнойно-септические осложнения. В этих случаях судебно-медицинский эксперт должен обосновать диагноз отравления токсинами грибов результатами химико-токсикологического и/или судебно-химического исследования (направлять материал от потерпевшего или от трупа не только в 1-е сутки, но и на 2–4-е сутки после отравления), клиническими данными (основные синдромы, результаты лабораторных исследований, применяемые методы лечения) с учетом сезона массового сбора грибов, одновременного отравления группы людей.
В связи с совместным приемом ядовитых грибов и алкогольных напитков (в большинстве исследованных случаев) представляет интерес тема сочетанного влияния этанола и грибных токсинов (аманитинов, фаллоидинов).