Рассеянный склероз (РС) продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной неврологии. Заболевание имеет большую социальную значимость, поскольку поражает молодых людей, при быстром прогрессировании лишает их трудовой активности и превращает в инвалидов, нуждающихся в постоянной посторонней помощи. Патология считается неизлечимой: все известные на сегодня методы терапии РС способны только замедлить течение болезни и нарастание инвалидизации. Ученые всего мира продолжают научные поиски, изучают особенности патогенеза и возможные способы помочь пациентам.
Алексей БорисовОдно из перспективных направлений в терапии рассеянного склероза связано с использованием стволовых клеток. Инновационная методика уже успешно применяется в Беларуси. Об этом в интервью «Медвестнику» рассказал Алексей Борисов, профессор кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, доктор мед. наук.
Алексей Викторович, как часто встречается рассеянный склероз в нашей стране?
По распространенности рассеянного склероза все страны мира разделены на три зоны, Республика Беларусь входит в зону высокого риска: порядка 50 случаев на 100 тысяч населения.
По данным за 2022 год, в Беларуси зарегистрировано почти 5 000 человек с установленным диагнозом «рассеянный склероз».
Количество пациентов с каждым годом увеличивается, большинство из них молодые люди в возрасте 20–40 лет, то есть трудоспособного возраста. Иногда впервые болезнь выявляется у детей, но достаточно редко, как и у пожилых людей. Лечение этой патологии нужно начинать как можно раньше, сразу после подтверждения диагноза. Если терапия не начата своевременно или подобрана неадекватно, болезнь может быстро прогрессировать, неврологический дефицит нарастает, пациенты теряют способность самостоятельно передвигаться, становятся глубокими инвалидами.
С чем связан патогенез этого заболевания? Это врожденная патология?
Нет, это не врожденная патология, однако большое значение имеют генетическая предрасположенность, наследственные факторы. При оценке семейного анамнеза иногда выясняется, что среди родственников пациента есть и были больные рассеянным склерозом. При молекулярно-генетических исследованиях пациентов выявляются определенные изменения в геноме. Причем в разных популяциях с возникновением этой патологии могут быть связаны разные гены.
Рассеянный склероз является аутоиммунным заболеванием, то есть в основе его патогенеза лежит нарушение работы иммунной системы. По не до конца изученным причинам Т-лимфоциты начинают атаковать и разрушать миелиновую оболочку, которая защищает нервные волокна и обеспечивает проведение импульса. Таким образом, основную роль в разрушении миелина играет воспалительный процесс, связанный с аутоиммунными механизмами. В итоге нарушается прохождение импульсов по нервным волокнам, появляется и прогрессирует неврологическая симптоматика.
Известно ли о каких-либо факторах, провоцирующих рассеянный склероз?
Да, есть определенные факторы риска, которые наиболее значимы. К ним, как уже было сказано, относится наследственность.
Большое значение имеют вирусные инфекции, прежде всего вирус Эпштейна — Барр. В числе других важных факторов токсины, дефицит витамина D, черепно-мозговые травмы.
Повторюсь, обязательно наличие генетической предрасположенности, которое приводит к дефектам в работе иммунной системы. РС более широко распространен в северных широтах. Эта болезнь чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами.
Сложно ли диагностировать это заболевание? По каким клиническим проявлениям его можно заподозрить?
Диагностика РС представляет сложности для врачей амбулаторно-поликлинического звена, так как клиническая симптоматика многообразна. Насторожить должны такие признаки, как снижение зрения без очевидных причин на одном глазу, появление слабости в конечностях, шаткость походки, нарушение чувствительности. Такого пациента необходимо направить на консультацию к неврологу. На сегодняшний день не имеется клинических диагностических тестов, позволяющих однозначно верифицировать рассеянный склероз. Необходимо выполнение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования. Наиболее важным из них является МРТ головного мозга, в результате проведения которой выявляются характерные для этого заболевания патологические очаги.
Алексей Викторович,как меняются подходы к терапии рассеянного склероза?
Как и другие хронические заболевания, рассеянный склероз протекает с периодами ремиссий и обострений. Основная задача терапии — уменьшить частоту и тяжесть обострений, замедлить прогрессирование процесса, улучшить качество жизни больного. В прошлом в арсенале врачей была лишь симптоматическая терапия, то есть препараты, которые облегчали симптоматику, но никак не влияли на течение болезни.
Лишь в последние десятилетия стали появляться новые методы терапии РС: препараты, изменяющие течение рассеянного склероза, — ПИТРС, клеточные технологии. Они воздействуют на работу иммунной системы и замедляют процесс демиелинизации. Необходимо отметить, что ПИТРС стали доступны в Беларуси 5 лет назад, а до этого в течение достаточно длительного времени единственным методом патогенетической терапии рассеянного склероза, который у нас использовался, была трансплантация стволовых клеток.
Самым эффективным методом терапии рассеянного склероза в настоящее время является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).
В нашей стране эта технология при лечении РС применяется с 2004 года. При аутологичной трансплантации пересаживаются клетки, полученные из костного мозга самого пациента. Стволовые клетки подвергаются криоконсервированию.
Перед проведением аутологичной трансплантации ГСК пациенту назначается высокодозная химиотерапия для уничтожения популяций Т-лимфоцитов, агрессивных к миелину. После завершения химиотерапии вводятся ГСК для того, чтобы восстановилось кроветворение и заработала уже обновленная иммунная система. Таким образом происходит перезагрузка иммунной системы.
Вы сказали, что трансплантация ГСК является самым эффективным методом для пациентов с рассеянным склерозом. Однако необходимость в поиске новых методик остается?
Дело в том, что химиотерапия перед трансплантацией ГСК чревата серьезными побочными явлениями. По данным научной литературы, при применении данной технологии имели место случаи летального исхода, особенно при использовании более «жестких» режимов. Далеко не каждый человек, а тем более пациент с рассеянным склерозом может перенести химиотерапию и, соответственно, пересадку ГСК. Поэтому весьма интересным и перспективным направлением является применение мезенхимальных стволовых клеток (МСК), которые получены из костного мозга или жировой ткани.
Это донорские клетки?
Для лечения рассеянного склероза могут быть использованы как аутологичные (самого пациента), так и аллогенные (донорские) стволовые клетки.
В последние годы мы используем именно аллогенные МСК, полученные из донорской жировой ткани от здоровых людей, не болеющих ни рассеянным склерозом, ни другими аутоиммунными заболеваниями.
МСК из жировой ткани могут быть получены в нужном для трансплантации количестве. Используется фонд банка клеточной терапии МНПЦ ХТиГ, который постоянно имеет неснижаемый запас биомедицинского клеточного продукта.
Еще одно несомненное преимущество методики с применением МСК — в ее безопасности для пациента и хорошей переносимости. В отличие от трансплантации ГСК, не требуется предварительная высокодозная химиотерапия, что исключает связанные с ней побочные явления и осложнения. Если говорить о затратах на трансплантацию МСК, то в сравнении с ГСК она значительно (в разы) дешевле.
Мезенхимальные стволовые клетки вводятся пациенту внутривенно в расчете от 1 млн клеток на кг массы тела. В большинстве случаев после пересадки МСК состояние пациента стабилизируется.
Эффект от использования МСК, по данным иммунологических исследований, сохраняется в течение 9–12 месяцев.
Более того, МСК можно вводить повторно и поддерживать достигнутую стабилизацию состояния. У нас есть пациенты, которым трансплантация МСК проводилась 2–3 раза.
Как все-таки достигается эффект при этой методике? Ведь без химиотерапии иммунная система не подавляется и антитела против миелина продолжают вырабатываться?
Мезенхимальные стволовые клетки имеют несколько механизмов действия. Во-первых, обладают иммуномодулирующими свойствами, так сказать, направляют работу иммунной системы в нужное русло, корректируют ее работу. Это происходит в том числе за счет изменения соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов: количество агрессивных к миелину снижается. Во-вторых, при поступлении в достаточном количестве МСК стимулируют синтез нейротрофических факторов, участвующих в защите нервных волокон от повреждения. Часть пациентов получают и МСК, и ПИТРС.
Когда были начаты исследования?
Трансплантация аутологичных МСК в Беларуси началась с 2009 года, а аллогенных МСК — в 2021 году. Научное руководство исследованиями, посвященными трансплантации стволовых клеток, осуществляет заведующий кафедрой нервных и нейрохирургических болезней БГМУ, доктор мед. наук Александр Федулов.
Огромная роль в успешном применении клеточной терапии при рассеянном склерозе принадлежит директору МНПЦ ХТиГ, академику НАН Беларуси Олегу Руммо, заместителю директора по гематологии МНПЦ ХТиГ, доктору мед. наук Анатолию Уссу, который вместе с Александром Федуловым был научным руководителем проекта по трансплантации ГСК, заместителю директора по научной работе МНПЦ ХТиГ, доктору мед. наук Светлане Кривенко. В той части, которая касается иммунологических исследований, неоценимую помощь оказывают заведующая кафедрой иммунологии МГЭИ им. А. Д. Сахарова БГУ, доктор мед. наук Марина Зафранская и заведующая отделом иммунологии и биомедицинских технологий ИПКиПКЗ БГМУ, кандидат биол. наук Дарья Нижегородова.
Под руководством заведующей отделением трансплантации костного мозга МНПЦ ХТиГ, кандидата мед. наук Натальи Миланович пациентам с рассеянным склерозом проводились химиотерапия и введение стволовых клеток. На сегодняшний день пациентам с РС выполнено более 150 трансплантаций с использованием гемопоэтических и мезенхимальных стволовых клеток
В каком направлении будет развиваться научный поиск?
В этом году в рамках гранта по науке Президента Республики Беларусь в сфере науки проводились исследования эффективности трансплантации аллогенных мезенхимальных стволовых клеток. Было установлено, что использование данной технологии позволяет добиться уменьшения частоты обострений у пациентов с РС, улучшения ряда иммунологических показателей и параметров магнитно-резонансной томографии.
Данная технология показала свою безопасность и хорошую переносимость. Широко применялась обработка МРТ-изображений с использованием компьютерной программы, разработанной Александром Федуловым и заведующим лабораторией информационно-компьютерных технологий БГМУ Григорием Карапетяном. Применение этой программы (BRAINSNITCH 2.0) позволяет определить количество патологических очагов до и после трансплантации, их точную площадь и объем.
А как пациенты попадают в ваше исследование? Кто их направляет?
Основную часть пациентов составляют те, кто в плановом порядке госпитализируется в неврологические отделения МНПЦ ХТиГ (клиническая база кафедры нервных и нейрохирургических болезней БГМУ). В большинстве это жители Минска. Еще одна часть — пациенты, которые обращаются в лечебно-диагностическое отделение на базе МНПЦ ХТиГ либо Минский клинический консультативно-диагностический центр, среди них есть как минчане, так и жители других регионов.
Хотел бы отметить, что трансплантация МСК подойдет не каждому пациенту с рассеянным склерозом. Есть определенные критерии, которым должен соответствовать пациент. Один из них — возраст. Наилучшие результаты достигаются у лиц молодого и среднего возраста с небольшой или умеренной инвалидизацией. Необходимо, чтобы у пациента на момент использования терапии стволовыми клетками сохранялась способность самостоятельно передвигаться.
Основная цель — замедлить, насколько это возможно, прогрессирование болезни и нарастание инвалидизации.
Если пациент уже утратил способность передвигаться самостоятельно, то и после клеточной терапии он не сможет этого делать, тогда и эффекта от лечения, скорее всего, не почувствует. У части наших пациентов после применения стволовых клеток заметно улучшался неврологический статус. Но самое главное — достижение длительной стабилизации, что при этой патологии уже очень хорошо.