В медицине бывают случаи, когда история болезни заставляет забыть о сухих терминах. История Максима как раз из таких. Парень выжил после того, как на рабочем месте его буквально зажало между двумя многотонными фурами, и стал вторым пациентом, которому врачи столичной ГКБСМП успешно применили технологию ЭКМО при тяжелой сочетанной травме. А еще это история о родительской любви, которая ежедневно помогает бороться за жизнь.
Палка о двух концах
Сейчас 24-летний Максим тихо, но уверенно говорит: «Настроен на выздоровление». Самого момента спасения и первых недель в реанимации молодой человек не помнит. В памяти остались лишь сильный удар, падение и приезд скорой помощи. «А потом только темнота», — добавляет он.
В минскую Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи парня доставили в крайне тяжелом состоянии. У него диагностировали закрытую травму груди, переломы всех ребер, размозжение обоих легких, а также закрытую черепно-мозговую травму, перелом костей таза и закрытую травму живота. Несмотря на тяжелейшие повреждения, Максим еще какое-то время оставался в сознании, но дышать сам уже не мог — неповрежденной легочной ткани практически не осталось, и организм работал на пределе своих сил.
Медики экстренно эвакуировали воздух из плевральных полостей, перевели Максима на искусственную вентиляцию легких и провели комплексную диагностику. Компьютерная томография показала критическое состояние органов дыхания: стало очевидно, что без ЭКМО молодого человека не спасти.
В первые же сутки реанимационная бригада подключила пациента с тяжелой сочетанной травмой к аппарату прямо в палате интенсивной терапии. Это позволило полностью исключить пострадавшие органы из процесса газообмена и перевести их на режим ультрапротективной, то есть щадящей вентиляции. Такое решение дало легким возможность восстанавливаться, а парню — реальный шанс на жизнь.
— Метод ЭКМО для Беларуси не новый — ведущие РНПЦ и клиники успешно используют его уже много лет. Однако это уже второй случай в практике нашего отделения и страны, когда его применили у пациентов с тяжелой сочетанной травмой, — рассказывает заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для пациентов нейрохирургического профиля ГКБСМП Минска Иван Барташевич. — У таких пациентов критическая дыхательная недостаточность развивается на фоне массивного повреждения легких, что и становится главным показанием для подключения. Несмотря на определенные риски и техническую сложность процедуры, для больных в подобном состоянии ЭКМО остается единственным методом, способным спасти жизнь.
Вопросы, ограничивающие применение аппарата у этой категории пациентов, связаны с высочайшими медицинскими рисками при проведении антикоагулянтной терапии.
С одной стороны, реаниматологи обязаны вводить препараты для разжижения крови, чтобы предотвратить образование тромбов в самом контуре аппарата ЭКМО. С другой стороны, они не имеют права допустить внутреннее кровотечение у пациента, который после тяжелой аварии и так страдает от расстройства свертывающей системы организма. Балансировать на этой грани — высший пилотаж.
Ни у нас, да и нигде в мире не существует единых протоколов, четко регламентирующих, как именно применять антикоагулянты при сочетанной травме. К каждому пациенту нужен строго индивидуальный подход.
— У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находящихся в состоянии геморрагического шока с большой кровопотерей, запускаются механизмы развития ДВС-синдрома, когда в организме одновременно происходят неконтролируемые тромбозы и неконтролируемые кровотечения. Нам нужно было искать золотую середину. Нельзя допустить тромбоз контура аппарата, ведь пациент от него полностью зависит и мы его просто потеряем. Но нельзя и завысить дозу, иначе у человека начнется массивное кровотечение, — объясняет заведующий тонкости ситуации. — У Максима была черепно-мозговая травма, которая могла осложниться кровоизлиянием в полость черепа, закрытая травма живота, травма таза, которые тоже могли кровить.
Иван Барташевич:
Подбор доз шел ювелирно, мы ежечасно оценивали свертывающую и антисвертывающую системы крови с помощью тромбоэластографии.
Первый пациент
С августа этого года отделение реанимации и интенсивной терапии для пациентов нейрохирургического профиля ГКБСМП работает как Республиканский центр сочетанной травмы и экстренной медицины (на функциональной основе). Сюда направляют пациентов с самыми тяжелыми сочетанными травмами со всей страны. При необходимости реанимационная бригада центра экстренно выезжает в регионы, чтобы помочь коллегам на местах.
— За три месяца работы к нам поступили двое молодых людей с тяжелой сочетанной травмой. И если бы мы не решились внедрить метод ЭКМО, с большой долей вероятности оба они уже погибли бы, — подчеркивает Иван Андреевич.
Первым пациентом, ситуация которого подтолкнула врачей раздвинуть границы привычных медицинских протоколов, стал молодой мужчина, попавший в аварию на мотоцикле. Изначально подключать его к аппарату не планировали: он был относительно стабилен, и с легкими больших вопросов не возникало. Однако на седьмые сутки госпитализации ситуация резко стала критической.
— У пациента открылось массивное легочное кровотечение, — вспоминает кульминационный момент заведующий реанимацией. — Кровь мгновенно заполняла дыхательные пути. Ни аппарат ИВЛ, ни ручная вентиляция легких больше не помогали. Пациент начал быстро терять кислород, и на фоне этого произошла остановка сердца.
Иван Барташевич:
В тот момент все сработало на уровне рефлексов. Буквально за секунду я понял: кроме как экстракорпоральным методом — то есть вывести кровь за пределы организма и насыщать ее кислородом там — мы здесь не справимся.
Решение заведующего, принятое за секунду во время сердечно-легочной реанимации, немного обескуражило команду — коллеги до конца не понимали, что именно он планирует делать. Однако это не выбило медиков из колеи.
— Я дал четкое указание «подключаем», мы мгновенно распределили роли и все сделали. Буквально за 10 минут полностью канюлировали сосуды и подключили контур, в то же время не переставая выполнять СЛР. Можно сказать, «влезли в драку», а потом уже разбирались, как быть дальше. Хуже бы мы не сделали точно — пациент уже умирал. В тот момент мы выиграли время, и это дало нам возможность выработать стратегию лечения, — рассказывает Иван Андреевич.
Пациенту пришлось пройти сразу через несколько сложных протоколов. Сначала было экстренное подключение в момент реанимации (вено-артериальное ЭКМО-СЛР). Когда же самостоятельное кровообращение мужчины восстановилось и вено-артериальная поддержка больше не требовалась, врачи совершили ювелирную техническую рокировку: установили еще одну канюлю и переподключили контур на вено-венозный режим.
С этим первым подключением пациента с сочетанной травмой к ЭКМО связана удивительная история. Именно в тот день в БСМП приехала делегация врачей из Гродненской области. Главврач Ольга Ивановна Светлицкая как раз пришла показать коллегам отделение, и все они стали свидетелями самых напряженных моментов спасения пациента.
Пациент провел на аппарате 12 дней. Первые 4 дня Иван Андреевич не выходил из отделения, дежуря у его постели.
Вторая семья
Опыт первого подключения пациента с политравмой к ЭКМО помог врачам действовать максимально слаженно, когда в больницу поступил Максим.
— В случае со вторым пациентом у нас было хоть и небольшое, но время, чтобы подготовиться: наметить план действий и продумать запасные варианты доступа на случай технических неудач. Контур к нужному моменту уже стоял готовым, мы успели определить размер сосудов и точно подобрать необходимые канюли, — рассказывает заведующий отделением.
На аппарате ЭКМО Максим провел 26 суток, которые стали для медиков и его семьи временем непрерывной битвы за жизнь. Каждую минуту этих тяжелых недель помнит отец парня, Владимир. Со слезами на глазах мужчина вспоминает переломный для него момент:
— Когда Максим находился в медикаментозном сне, весь в трубках, окруженный аппаратами, его мама и невеста стояли у кровати, разговаривали с ним. И вдруг у Максима потекла слеза. Мы не знаем: то ли совпало так, то ли он действительно нас услышал сквозь этот сон…,— рассказывает отец Максима.
— Пациенты на ЭКМО — особая категория. За то время, что они проводят у нас, мы становимся единым целым не только с ними, но и с их близкими — практически второй семьей. Проводим с ними зачастую даже больше времени, чем со своими родными. В отделении мы не ограничиваем посещения родственников и стараемся сделать так, чтобы они находились рядом как можно дольше. Это помогает социализации пациентов, служит профилактикой делириев и депрессий. Нам в работе такая поддержка тоже очень помогает. Я часто приглашаю родственников в свой кабинет, вывожу на экран результаты исследований, снимки и буквально на пальцах объясняю, что именно случилось и как мы с этим боремся. Когда близкие четко понимают, что происходит с родным человеком, между врачом, пациентом и его семьей формируется прочный фундамент доверия, — признается заведующий.
Жонглирование показателями
За этими моментами скрывался тяжелый ежедневный труд врачей, боровшихся с осложнениями в организме молодого парня.
— Ведение Максима превратилось для нас в непрерывное жонглирование показателями гемостаза. Прогнозировать что-то было невозможно: сегодня все нормально, а завтра делаешь КТ — там кровоизлияние либо, наоборот, тромбоз, — рассказывает Иван Андреевич. — У пациента развился тяжелейший ДВС-синдром, он кровил отовсюду. Из-за этого мы были вынуждены вести парня несколько дней вообще без антикоагуляции, что спровоцировало пристеночный тромбоз контура ЭКМО. Нас это очень сильно настораживало, ведь тромбоз контура — это полная потеря системы, от которой зависела жизнь человека. В итоге мы начали применять минимальные дозы антикоагулянтов.
Ситуацию усложнял и возникший гиперфибринолиз: тромб вроде бы формировался нормально, но слишком быстро разрушался самим организмом. Максим несколько дней находился на препаратах, подавляющих этот процесс.
За все время на аппарате парень фактически сменил два объема циркулирующей крови — ему перелили около 10 литров.
Заведующий отделением подчеркивает, что главные вызовы были связаны именно с контролем кровотечений. Ситуация Максима осложнялась внутримозговым кровоизлиянием, была гематома в лобной доле. Врачи очень переживали за то, что мог пострадать неврологический статус, и снижали дозы антикоагулянтов. Вместе с врачом-анестезиологом-реаниматологом Вячеславом Гончаровым заведующий отделением постоянно подбирал дозировки. Они буквально выискивали нужную информацию, читали статьи и изучали, как с подобными случаями справляются за рубежом.
Максима взяли в операционную и прямо на работающем аппарате собирались провести операцию на легком.
— Из-за серьезного размозжения нижней доли правого легкого мы пошли на операцию по удалению доли. Оперировать готовы были только на ЭКМО, потому что в случае, если бы что-то пошло не так, у нас был шанс защитить пациента. Однако в операционной торакальные хирурги оценили и сказали, что пока спешить не стоит, надо дать органу возможность восстановиться самостоятельно. Резекция доли легкого — это очень серьезная операция, и на таком кровотечении, которое мы получали в операционной, это было бы очень опасно для пациента, — поясняет доктор.
Врачи справились без последствий для пациента: гематома в голове со временем самостоятельно лизировалась, неврологического дефицита удалось избежать. Операция на тазу тоже не понадобилась: костные обломки стоят хорошо, уже сформировалась костная мозоль. Восстановилась и достаточно большая поверхность легких, пациент дышит самостоятельно.
Глоток воздуха
По мере восстановления Максима врачи начали постепенно снижать дозы седативных препаратов. Чтобы активизировать парня, систему канюль переподключили, установив всего одну маленькую канюлю в область шеи. Это позволило начать раннюю реабилитацию прямо на работающем аппарате. К процессу мгновенно подключились физиотерапевты и реабилитологи.
А свой первый выезд на улицу Максим совершил еще до отключения от ЭКМО!
Фото из архива Ивана Барташевича.
Идею выводить реанимационных пациентов на свежий воздух Иван Андреевич подсмотрел еще в 2019 году во время своей первой стажировки в 52-й клинической больнице Москвы у своего учителя Михаила Валерьевича Кецкало.
— Пребывание пациентов в отделениях реанимации часто сопровождается депрессивным состоянием. Поэтому улица очень помогает: там близкие могут находиться рядом без масок и шапочек, и человек видит их лица. Когда пациент видит небо, солнце, слышит, как поют птицы, это мощно стимулирует его к выздоровлению и возвращению в обычную жизнь. Также это естественное разбавление внутрибольничной микрофлоры, — объясняет доктор пользу этой практики. — Нам этот метод реабилитации очень нравится, мы его активно используем и всегда находим время, чтобы хотя бы на полчаса вывезти на улицу человека, который в этом нуждается.
Скоро будешь танцевать!
Спустя почти два месяца борьбы на грани жизни и смерти родители парня не устают благодарить весь персонал отделения нейрореанимации и администрацию больницы.
Отец Максима:
Нам повезло, что Максима после травмы привезли именно сюда. И дело не только в оборудовании, которое спасло сына, но и в профессионалах во главе с заведующим отделением Иваном Андреевичем Барташевичем и руководством больницы, которые дали нашему сыну шанс быть спасенным.
Период ЭКМО позади, но у Максима впереди еще долгий и трудный путь. Восстановление требует колоссальных душевных и физических сил, и этот этап, как отмечает Иван Андреевич, может оказаться даже сложнее, чем пребывание в реанимации. Одна из проблем — атрофия мышц после длительного неподвижного состояния. Недавно Максима впервые уложили на специальную кровать-вертикализатор. Это уникальный комплекс, способный плавно поднимать тело пациента под углом до 90 градусов. Ноги человека надежно фиксируются к специальным креплениям, и механизм начинает полноценно имитировать физиологическую ходьбу, заставляя мышцы и сосуды вспоминать забытые функции.
Отец Максима практически не отходит от сына: делает ему массаж, приносит резиновые эспандеры и игольчатые мячики для разработки атрофированных мышц.
Для Максима присутствие отца (на фото) — главная опора. На вопрос, важно ли, чтобы папа был рядом, молодой человек тихо, но твердо отвечает: «Очень».
За это время медики здесь стали для них родными. Врачи и медсестры, заходя в палату, шутят: «Ну, Максим, скоро будешь танцевать!».
А повод для танцев точно будет. До происшествия Максим со своей невестой Аней планировали свадьбу. Из-за случившегося с парнем торжество пришлось отложить, но только завершится реабилитация, они обязательно поженятся.
Зеленый свет
Успех таких уникальных случаев спасения пациентов напрямую зависит от слаженности команды реаниматологов и доверия между медиками и родственниками.
— Мы заранее распределяем, кто за что отвечает в случае необходимости подключения к ЭКМО, и не мешаем друг другу. Раз в месяц обязанности меняем, чтобы навык у специалистов отделения не терялся. Канюляцию сосудов выполняю пока только я, потому что это требует определенного навыка катетеризации (Иван Барташевич имеет 8-летний опыт подключения к ЭКМО. — Прим. авт.). Но мы уже обучаем людей, которые смогут выйти мне на замену, — рассказывает врач.
Иван Барташевич:
Раз в месяц собираемся командой и отрабатываем свои действия, тренируемся в канюляции сосудов, в том числе под УЗИ-контролем, сборке контура ЭКМО. В случае подключения ЭКМО у нас нет права на ошибку!
Врачи активно делятся уникальным опытом. Решение, которого прежде в отечественной практике не было — подключение пациента с тяжелой сочетанной травмой к аппарату ЭКМО, — специалисты уже представили на профильной конференции в Екатеринбурге и на 3-м Международном конгрессе «Инновационная кардиология» в Минске.
— Чтобы создавать что-то новое, нужна не только пара энтузиастов, но и поддержка администрации, возможность полноценно использовать ресурсы клиники — от дорогостоящих расходных материалов до огромного объема ежедневных анализов, — резюмирует Иван Андреевич. — Когда руководитель клиники понимает, что за каждым административным решением стоит шанс спасти чью-то жизнь, мы как врачи получаем главное — свободу действий и уверенность в том, что за нашей спиной надежный тыл. И если бы не зеленый свет, который нам дали главный врач больницы Ольга Ивановна Светлицкая и вся администрация, у нас бы ничего не получилось.