Лечение при поступлении в ОРИТ пациентов с CoViD-19

 

 

• высокопоточная назальная оксигенация;
• неинвазивная вентиляция легких;
• интубация; 
• бронхоскопия;
• трахеостомия. 

 

 

"Поскольку процесс в легких у пациентов с CoViD-19 начинает развиваться раньше, чем появляется клиническая симптоматика, в отделениях, где находятся пациенты с пневмониями, необходимо ежедневно (оптимально через 12 часов) проводить обходы с пульсоксиметром с целью своевременного выявления пациентов с тенденцией к снижению транскутанной сатурации (SpO2)".

 

• если SpO2 ≤ 95 %, следует положить пациента на живот (прон-позиция) без/с подачей кислорода (для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и морбидным ожирением, которым трудно находиться в прон-позиции, необходимо создать возвышенное положение — либо усадить, либо поднять изголовье кровати);
• SpO2 ≤ 92% и отсутствует эффект от прон-позиции, пригласить для консультации врача-анестезиолога-реаниматолога, при необходимости выполнить анализ КОС артериальной крови. 

Показаниями к началу кислородотерапии у пациентов с пневмониями являются SpO2 ≤ 95 %. Абсолютных противопоказаний к кислородотерапии нет.

 

Цель — коррекция гипоксемии с достижением значений SpO2 ≥ 92 %; PaO2 ≥ 65 мм рт. ст. и SaO2 — 90–95 % (по данным анализа КОС артериальной крови). Если на фоне оксигенотерапии SpO2 < 92 %, то показан поворот пациента на живот (прон- позиция).

 

На фоне кислородотерапии уменьшаются легочная вазоконстрикция и легочнососудистое сопротивление, что сопровождается повышением ударного объема и сердечного выброса, усиливается бактерицидная активность нейтрофилов за счет увеличения продукции ими супероксидных радикалов.

 

Из способов подачи кислорода пациентам, потенциально зараженным CoViD-19, рекомендуется использование обычных носовых канюль. Это самая распространенная, простая и удобная система доставки кислорода. Позволяет создавать кислородно-воздушную смесь с FiO2 24–40 % при потоке кислорода 1–5 л/мин. FiO2 при этом зависит от минутной вентиляции и дыхательного паттерна. Кислород сушит слизистую носовой полости, особенно у пациентов, имеющих повышенную чувствительность слизистой носа и склонных к носовым кровотечениям. Поэтому подаваемая кислородно-воздушная смесь должна быть увлажненной. 

 

При использовании носовых канюль следует положить поверх простую лицевую (хирургическую) маску на нос и рот пациенту в качестве защиты, чтобы предотвратить распространение вирусов в образующемся при дыхании аэрозоле. 

 

При этом отделяемое из носа, ротовой полости и откашливаемую мокроту необходимо удалять с помощью вакуумного электроотсоса в емкость с дезинфицирующим средством либо вытирать салфетками санитарно-гигиенического назначения и помещать в герметичный контейнер с дезинфицирующим средством.

 

• высокопоточную назальную оксигенацию, 
• неинвазивную ИВЛ.

Несмотря на то что в последнее время все большую популярность набирают высокопоточные назальные канюли (ВПНК, High-Flow Nasal Cannulae —  HFNC), представляющие собой небольшие пластиковые трубки, которые вводятся в нижние носовые ходы пациентов, исследований с высоким уровнем доказательности, подтвердающих преимущества использования HFNC у взрослых пациентов в сравнении с низкопоточными кислородными устройствами в плане снижения количества осложнений, продолжительности респираторной поддержки, пребывания в ОРИТ и летальных исходов, пока нет. Однако есть риск образования аэрозолей, что повышает угрозу инфицирования медперсонала. 

 

 

 

 

Неинвазивная ИВЛ (НИВЛ) — особая методика искусственной вентиляции, которая проводится с помощью герметичной лицевой маски и генератора воздушного потока или респиратора. При этом пациент находится в сознании, может разговаривать, пить воду, принимать пищу, откашливать мокроту. НИВЛ позволяет избежать инфекционных и механических осложнений ИВЛ, в то же время обеспечивая эффективное восстановление газообмена и достижение разгрузки дыхательной мускулатуры пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом. 

 

Однако использование неинвазивной ИВЛ у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, ограничено наличием в стационаре палат с отрицательным давлением! Внутри таких палат поддерживается отрицательное давление, за счет чего инфекция не распространяется наружу.

 

Проведение НИВЛ связано с высоким риском образования аэрозолей, что повышает угрозу инфицирования медперсонала. С одной стороны, при НИВЛ используются режимы вентиляции с созданием  либо постоянного положительного давления в дыхательных путях — CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), либо двухуровневого положительного давления в дыхательных путях — BiPAP (Biphasic Positive Airway Pressure), с другой — достаточно трудно подобрать маску, полностью герметично закрывающую лицо пациента. Поэтому проведение НИВЛ у пациентов, потенциально зараженных CoViD-19, показано после тщательного рассмотрения преимуществ и рисков применения данного метода у каждого конкретного пациента и полной гарантии защищенности медперсонала.

 

При отсутствии  эффекта от проводимой кислородотерапии требуется перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Лучше, если пациент будет переведен на ИВЛ чуть раньше, чем немного позже. 

 

 

• апноэ или брадипноэ (частота дыхания < 8/мин); 
• тахипноэ (частота дыхания > 35/мин), если это не связано с гипертермией (температура > 38 °С) или выраженной неустраненной гиповолемией; 
• ЧД ≥ 26/мин, избыточная работа дыхания, участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на SpO2 90–92 %;
• угнетение сознания (сопор, кома) или, наоборот, психомоторное возбуждение; 
• прогрессирующий цианоз; 
• прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность; 
• SpO2 < 90 %, РаО2 < 65 мм рт. ст.  в прон-позиции; 
• РаСО2 > 55 мм рт. ст. (у пациентов с сопутствующей ХОБЛ при РаСО2 > 65 мм рт. ст.); 
• респираторный индекс (PaO2/FiO2) < 200 мм рт. ст., несмотря на проведение оксигенотерапии. 

 

Интубация трахеи

 

• планировать выполнение манипуляции заранее, до развития критического состояния, что увеличивает вероятность благоприятного исхода и снижает риск заражения медицинских работников (есть время, чтобы собрать команду и надеть средства индивидуальной защиты (СИЗ)); 
• минимизировать количество медперсонала в палате (минимально возможное для обеспечения безопасности пациента количество сотрудников);
• медицинские работники, участвующие в проведении манипуляции, должны быть хорошо подготовлены и знать порядок действий;
• все медицинские работники отделения, участвующие в проведении манипуляции, должны иметь полный комплект СИЗ;
• обувь должна быть непроницаема для жидкостей, с возможностью дезинфекции;
• все лекарственные средства и оборудование должны быть подготовлены заранее, чтобы минимизировать вход и выход из палаты во время проведения манипуляции;
• интубацию должен выполнять самый опытный врач-анестезиолог-реаниматолог, который имеет наибольший опыт в обеспечении проходимости дыхательных путей, чтобы гарантировать успешное выполнение с первой попытки и свести к минимуму риск инфицирования;
• по возможности необходимо использовать видеоларингоскопию, предпочтительно клинком с увеличенным углом;
• во избежание спазмов/кашля во время интубации пациенту проводится быстрая последовательная индукция с дитилином;
• преоксигенация выполняется 100 % кислородом в течение 1–3 минут с использованием плотно прижимаемой двумя руками лицевой маски; 
• чтобы снизить вероятность распространения аэрозоля во время введения эндотрахеальной трубки (ЭТТ) в дыхательные пути пациента, требуется выполнить определенную последовательность действий. Врач-анестезиолог-реаниматолог, выполняющий интубацию, визуально контролирует момент, когда манжетка зашла за голосовую щель, и дает команду медсестре-анестезисту раздуть манжетку. После чего врач-анестезиолог-реаниматолог извлекает проводник из ЭТТ. Как только проводник подошел к краю ЭТТ, медсестра-анестезист накладывает зажим Кохера на верхнюю часть ЭТТ. Врач соединяет ЭТТ с дыхательным контуром аппарата,  медсестра-анестезист снимает зажим Кохера и укладывает марлю вокруг ЭТТ (абсорбция секрета ротовой полости). Врач-анестезиолог-реаниматолог контролирует уровень стояния трубки с помощью аускультации грудной клетки и регулирует параметры ИВЛ.
• в течение 20–30 минут после выполнения интубации палата должна быть дезинфицирована (пациент находится в палате).