В работе второго съезда Евразийской аритмологической ассоциации и восьмого съезда кардиологов, кардиохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов Республики Беларусь принял участие заведующий отделением общеклинической кардиологии и эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ кардиологии Томского НИМЦ РАН, доктор мед. наук, профессор Алексей Репин.
Он обратил внимание на проблему депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца, поделился опытом диагностики и лечения в кардиологическом отделении.
Болезни сердца и депрессия
Актуальность проблемы
О тесной взаимосвязи депрессии и заболеваний сердечно-сосудистой системы известно давно, тем не менее эта проблема часто недооценивается. Депрессия является основным психосоциальным фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
Среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) депрессия встречается в 3 раза чаще, чем в общей популяции. Частота встречаемости депрессивных расстройств (ДР) в кардиологическом стационаре составляет 23–29 %, встречаемость ДР при перенесенном инфаркте миокарда — 30–38 %, а после инсульта достигает 70 %. Всего же в мире от депрессии страдает от 2,5 % до 10 % населения.
В Беларуси, отмечают на кафедре кардиологии и внутренних болезней БГМУ, исследований по распространенности депрессии среди пациентов кардиологического профиля не проводилось, однако можно предположить, что ее уровень соответствует общемировым показателям.
Негативное влияние ДР на течение ИБС обусловлено двумя механизмами: патофизиологическим и поведенческим. Патофизиологический механизм реализуется через активацию гипоталамо-гипофизарной и симпатоадреналовой систем, подавление активности серотонинергической системы, активацию цитокинов, простагландинов, тромбоцитов. Поведенческий механизм определяет гиподинамию, социальную изоляцию, переедание и несоблюдение диеты, курение, алкоголизацию, некомплаентность. На всех этапах лечения и реабилитации пациентов с ИБС и сочетанными ДР необходимо учитывать каждый из этих механизмов.
Алексей Репин отметил, что Европейское общество кардиологов с 2016 года указывает на необходимость раннего выявления психосоциальных факторов риска ИБС и перенесенного инфаркта миокарда, т. к. они препятствуют повышению приверженности к терапии, усилиям по улучшению образа жизни у пациентов. Оценку психосоциальных факторов риска важно проводить для определения возможных барьеров к изменению образа жизни или соблюдению назначений у пациентов с высоким риском ССЗ или с установленным ССЗ.
Психосоциальные факторы риска ИБС и перенесенного инфаркта миокарда включают низкий социально-экономический статус, социальную изоляцию и низкую социальную поддержку, хронический стресс на работе и в семейной жизни, депрессию, тревогу, враждебность (как черту характера) и гнев, тип личности D (с постоянной склонностью испытывать широкий спектр отрицательных эмоций).
Депрессия и ИБС:
- аффективные расстройства коррелируют с 3-кратным увеличением риска развития инфаркта миокарда и смертности от ИБС, а также более тяжелым течением ИБС, особенно при коморбидности с тревогой;
- ассоциация остается достоверной даже после учета факторов риска, а лечение антидепрессантами снижает риск развития ИБС и утяжеления ее течения.
Алексей Репин:
Согласно российскому закону о психиатрической помощи окончательный диагноз психического расстройства ставится врачом-психиатром или врачом- психотерапевтом. При этом врачи общей практики, терапевты, кардиологи имеют право диагностировать психическое расстройство (диагноз носит предварительный характер), а также назначать лекарственные средства с целью коррекции депрессивного расстройства с обоснованием и в соответствии с протоколами лечения после подтверждения диагноза психиатром или психотерапевтом.
Почему в команде с кардиологом должен работать психиатр или психотерапевт? Для подтверждения диагноза пациента направляют на прием к психиатру или психотерапевту, куда в итоге 85 % не доходят. Кроме того, все чаще наблюдаются скрытые, маскированные депрессии, трудные для диагностики и лечения. В клинической картине маскированной депрессии преобладает соматическая и вегетативная симптоматика, а типичных депрессивных жалоб может и не быть.
В Беларуси принят такой же подход к установлению диагноза и лечению психических расстройств (Прим. ред.).
Исследование: тревожно-депрессивные расстройства и ИБС
Мультидисциплинарная команда, включающая врачей-кардиологов и врачей-психиатров, провела исследование с целью оценки частоты встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у разных групп пациентов с ИБС, возможности и эффективности комплексной терапии и реабилитации таких пациентов при динамическом наблюдении.
Критерии включения в исследование:
- информированное согласие пациента,
- возраст старше 18 лет,
- ИБС, диагностированная в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК (стабильная стенокардия II–III функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда),
- выявленные аффективные (депрессивные) расстройства (рубрика F3 по МКБ-10).
Критерии исключения:
- отказ пациента от исследования,
- умеренная и тяжелая деменция,
- другие тяжелые органические заболевания головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями (энцефалиты, менингиты, последствия ЧМТ),
- психические заболевания (шизофрения, алкогольная зависимость в период употребления и др.),
- острый ИМ или нестабильная стенокардия,
- пароксизмальные нарушения ритма,
- хроническая почечная и/или печеночная недостаточность.
Методы:
- общеклиническое и лабораторное обследование, ЭхоКГ, ТШХ, ВЭМ с ТФН;
- скрининг с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы самооценки социального функционирования, шкалы депрессии Бека и шкалы самооценки тревоги Шихана (при выявлении повышенного уровня тревоги и депрессии);
- консультация психиатра (при наличии симптомов психических расстройств и информированном согласии пациента с целью уточнения диагноза и выбора лечения), шкала Монтгомери — Асберга для оценки депрессии (MADRS), шкала тревоги Гамильтона (HARS), шкала глобального клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных эффектов (UCU) (для оценки психического состояния).
Для лечения ДР врач-психиатр назначал антидепрессанты (предпочтительной была монотерапия), предлагались сеансы краткосрочной психотерапии, всем пациентам проводили общепринятую консервативную терапию ИБС.
Алексей Репин:
К сожалению, часто на практике на этапе самооценки депрессии пациентом многие коллеги останавливаются. Так это не работает. В данном случае выявляется только категория высокого риска. Обязателен следующий шаг — консультация психиатра, чтобы верифицировать диагноз.
В нашем исследовании пациенты с выявленным повышением баллов по шкалам направлялись на консультацию к психиатру для уточнения диагноза и выбора способа терапии. При необходимости использовались антидепрессанты. Несколько месяцев мы совместно наблюдали пациентов.
В исследовании участвовал 1 331 человек. Тревога выявлена в 49,6 % случаев, депрессия — в 41,6 % (по шкале HADS).
У 75 % пациентов, имеющих симптомы депрессии и тревоги по данным самоопросников, диагноз был подтвержден клинически.
В 58,3 % случаев потребовалась антидепрессивная терапия.
Результаты
Особенности пациентов с ИБС с ДР:
- рефрактерность артериальной гипертензии (3 и более препаратов),
- низкая эффективность терапии ИБС,
- стенокардия значимо тяжелее,
- в 2 раза чаще переносили инфаркт миокарда,
- почти в 2 раза реже проводилась АКШ,
- в 3 раза реже проводилась ЧКВ.
Клинико-психопатологические особенности ДР у пациентов с хронической ИБС:
- первичность предъявления соматоформных жалоб на кардиалгию, одышку, аритмию, слабость,
- высокий удельный вес атипичной депрессии (42 %),
- наличие второго клинически значимого компонента (92 %), чаще тревожного, в структуре депрессивного синдрома,
- скрытые (социально приемлемые) варианты суицидального поведения — ситуация, когда пациент подвергает себя чрезмерной физической нагрузке в условиях ограничения возможности оказания помощи,
- коморбидность с алкогольной (22,1 %) и никотиновой (28,6 %) зависимостью.
Алексей Репин назвал также рекомендованные для использования в кардиологии антидепрессанты.
Препараты первого ряда:
- флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, эсциталопрам,
- тразодон,
- агомелатин.
Препараты второго ряда:
- миансерин,
- венлафаксин.
Алексей Репин:
В списке отсутствуют трициклические антидепрессанты (ТЦА). Почему? ТЦА оказывают выраженный антидепрессивный эффект и по эффективности при тяжелой депрессии превосходят некоторые более новые группы лекарственных средств, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Однако ТЦА значительно уступают антидепрессантам последующих поколений по безопасности и переносимости. В последние годы появляется все больше данных о том, что у пациентов с ИБС ТЦА могут повышать риск смерти и развития инфаркта миокарда.
С учетом высокого риска развития побочных эффектов при приеме ТЦА и наличия более безопасных альтернативных препаратов в настоящее время рекомендуют применять ТЦА только для терапии тяжелых, рефрактерных случаев депрессии, лечением которых должны заниматься исключительно врачи-психиатры. ТЦА в сравнении с СИОЗС никаких преимуществ у наших пациентов не имеют.
В рамках исследования антидепрессанты назначались минимум на 6 месяцев. Удержать пациентов на терапии удавалось от 2 до 5 месяцев. Затем, поясняет эксперт, больные отменяли себе лечение. Тем не менее препараты показали свой эффект.
Динамика симптомов на фоне терапии антидепрессантами:
- Значимое улучшение по синдрому стенокардии — 72 %.
- Уменьшение степени выраженности и продолжительности ангинозных приступов (>50 %).
- Увеличение активности, работоспособности и переносимости физических нагрузок, уменьшение усталости.
- Улучшение способности пациентов различать ангинозную и неангинозную боль, а также изменение отношения к боли.
Эффективность антидепрессивной терапии
Побочные эффекты были выражены слабо и не нарушали повседневное функционирование пациентов (тошнота — 8 %, сонливость — 8,5 %, половая дисфункция — 4 %). Признаков суицидального поведения не отмечалось. На фоне длительной антидепрессивной терапии также не выявлено значимых изменений показателей билирубина, трансаминаз, глюкозы, холестерина, креатинина, коагулограммы, а при суточном мониторировании ЭКГ — проаритмогенного эффекта, отсутствовало удлинение QT.
Специалисты отметили, что у исследуемых пациентов сначала манифестировало ДР, а уже потом возникала симптоматика ИБС.
Группы различались по функции мгновенных рисков: больные ИБС с ДР имели высокий риск смерти в течение первого года после выявления аффективной симптоматики (т. е. в период течения депрессивного эпизода), а в группе без ДР он увеличивался со временем наблюдения, к 6–7-му году.
Однако спустя время обнаружены статистически значимые различия в отдаленной летальности. Выживаемость в группе больных, получавших терапию современными антидепрессантами с низким риском кардиоваскулярных побочных эффектов, была на порядок выше, чем в группе с естественным течением аффективного расстройства. Худшие показатели выживаемости выявлены у пациентов с рекуррентной (рецидивирующей) депрессией.
Таким образом, оптимальная антидепрессивная терапия может увеличивать выживаемость больных хронической ИБС. Пациенты с коронарной болезнью сердца и аффективными расстройствами нуждаются в комплексной дифференцированной помощи (в т. ч. в информировании, психотерапии, психофармакотерапии). Необходимо назначение антидепрессантов психиатром совместно с кардиологом с обсуждением возможных рисков и выгоды на фоне терапии ИБС.
Фото эксперта Татьяна Столярова, "МВ".