Уникальные операции по задней послойной пересадке роговицы из прошедших процедуру консервации донорских глаз впервые выполнены в Беларуси.
В 3-й ГКБ имени Е. В. Клумова Минска прошел обучающий мастер-класс российских врачей из НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова (Москва). Помочь белорусским коллегам освоить методы селективной задней кератопластики приехали заведующий операционным блоком центра Андрей Головин и заведующая глазным тканевым банком Мадина Хубецова. Ассистировал заведующий отделением микрохирургии № 1 3-й ГКБ Михаил Панес.
Минимизировать осложнения
Патология роговицы является пятой по частоте причиной слабовидения в мире. Повреждение ее слоев в результате травм, воспаления, хирургических вмешательств или в силу прогрессирования наследственных патологий приводит к помутнению роговицы, и пациент постепенно теряет зрение. Золотым стандартом в офтальмохирургии долгое время считался метод сквозной кератопластики — полной замены всей роговицы пациента на донорскую. Однако он сопряжен с большими рисками и худшими рефракционными результатами для пациентов.
Михаил Панес:
Это вмешательства открытого типа, так называемые операции «под открытым небом». К примеру, у возрастных пациентов во время этой процедуры из-за декомпрессии и изменения внутриглазного давления может начаться кровотечение вплоть до экспульсивной геморрагии — тяжелейшего осложнения глазной хирургии, которое ведет к полной слепоте.
Чтобы минимизировать подобные осложнения, внедряются новые методики, одну из которых наши российские коллеги демонстрируют сегодня: это селективная пересадка определенных слоев роговицы, которые вовлечены в патологический процесс, в нашем случае — внутренних.
Заведующий отделением микрохирургии № 1 3-й ГКБ имени Е. В. Клумова Минска Михаил Панес.
Врач объяснил, что внутренний слой роговицы — эндотелий — работает как помпа и постоянно откачивает лишнюю жидкость из стромы роговицы, делая ее прозрачной. Эндотелиальный слой состоит из клеток, в норме его плотность должна составлять в среднем 2,5 тысячи клеток на 1 мм2, но при ряде врожденных дистрофических заболеваний, например, дистрофии Фукса, количество эндотелиальных клеток малое, что при значительном дефекте слоя роговицы приводит к ее декомпенсации и развитию отека.
Михаил Панес:
Хирургическая или иная травма, любые вмешательства на глазу, даже рутинная замена хрусталика, вызывают стресс для роговицы и поражение эндотелиальных клеток. Если плотность эндотелиальных клеток хорошая, дефекты заполняются за счет их миграции и расширения.
При патологии полной репарации не происходит, роговица становится мутной. Сначала мы используем консервативное лечение. Если проблема не проходит в течение полугода — это показание к проведению операции.
Сейчас консультативное отделение клиники закупает специальный аппарат, который позволит измерять количество эндотелиальных клеток роговицы пациента, что ускорит диагностику и улучшит прогнозирование.
В России начали заниматься этим видом оперативного лечения с 2009 года, активно — с 2015–2016 годов. В головном МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С. Н. Федорова в Москве в месяц выполняется от 35 до 56 кератопластик, доля селективных из них — порядка 60–70 %.
Заведующий операционным блоком российского центра «Микрохирургия глаза» Андрей Головин.
Андрей Головин, заведующий операционным блоком московского центра:
Метод селективной кератопластики позволяет менять не только задний слой роговицы, но и передний, в случае если он изменен, например, у молодых пациентов с кератоконусом.
Нам важно не только обучить врачей Беларуси этой технологии, но и показать необходимость в приобретении современного оборудования, что позволит унифицировать технику, а также в функционирующем глазном банке. Ведь чем лучше выработан алгоритм, тем проще его использовать.
Без возрастного порога
В штатном режиме операция по задней послойной кератопластике длится до 40 минут. Пациент находится в сознании, используется только местный вид анестезии. На первом этапе хирург удаляет поврежденный слой роговицы. При задней автоматизированной послойной пересадке роговицы разрез делается через микродоступ около 3,5 мм.
Для того чтобы исключить человеческий фактор при выкраивании лоскута ткани, используют современную лазерную систему для определения толщины трансплантата и специальный микрокератом. Трансплантат имплантируется вместо поврежденного слоя и фиксируется специальным расширяющим газом. На разрез хирург накладывает несколько швов.
Очень важный момент, на который обращают внимание оперирующие хирурги, — послеоперационное строго горизонтальное положение пациента, чтобы пузырь газа правильно давил на роговицу.
Андрей Головин:
В среднем эти пациенты восстанавливаются от месяца и более. Все зависит от соматического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, в том числе и глазных. Все это влияет на приживление трансплантата, как, собственно, и во всей трансплантологии.
Верхнего возрастного порога для такого рода вмешательств нет. Один из пациентов, прооперированных в рамках мастер-класса, — 89-летний мужчина. Всего для выполнения вмешательств были отобраны 5 пациентов с дистрофией роговицы различного генеза, в том числе после многократных хирургических вмешательств.
Одна из операций комбинированная — пациенту выполнили одномоментно факоэмульсификацию катаракты в сочетании с изолированной трансплантацией десцеметовой мембраны с эндотелием. Еще у одной пациентки провели заднюю автоматизированную послойную кератопластику на глазу, в котором уже год назад была выполнена сквозная пересадка.
Хирург извлекает ранее выкроенный корнеосклеральный диск, который находился в консервационной питательной среде, богатой аминокислотами, витаминами, антибактериальными и антимикотическими препаратами.
Михаил Панес:
Преимущества послойного метода — лучшая приживляемость и адаптация, лучшие функциональные результаты, минимальный индуцированный послеоперационный астигматизм. Также при таком виде пластики используется меньше донорской ткани, что гарантирует лучшее заживление, а риски реакции отторжения трансплантата сводятся к минимуму.
По признанию врачей, пациентов, нуждающихся в такого рода операциях, очень много. К сожалению, если пациент очень долго ждет пересадку, состояние его роговицы постепенно ухудшается, и в какой-то момент послойную кератопластику произвести уже невозможно.
Российские коллеги продемонстрировали передовые инструменты и одноразовые трепаны, которые используются в офтальмохирургии.
Глазной банк
Тому, чтобы инновационные технологии смогли прижиться в Минске, предшествовала двухлетняя сложная подготовительная работа совместно с МНПЦ ХТиГ и кафедрой глазных болезней БГМУ под руководством профессора Людмилы Марченко. Михаил Панес неоднократно стажировался в Стамбуле и в Российской Федерации. Но только овладеть технологией недостаточно для того, чтобы ввести такие операции в клиническую практику. Спрос на них превышает возможности офтальмохирургов получить жизнеспособный трансплантат: не хватает четкой организации и охвата всех возможных источников получения донорского материала.
Константин Раевский, врач-офтальмолог отделения «Тканевые биотрансплантаты» МНПЦ ХТиГ, работающий с глазными аллографтами:
Нативные глазные яблоки обрабатываются непосредственно перед операцией. Срок их годности для пересадки — максимум 18–24 часа с момента забора глаза от донора. И чем короче срок хранения, тем лучше будут клинические результаты.
Чтобы количество донорского материала было равномерным и подобные операции были поставлены на поток, в стране необходимо создание глазного тканевого банка с применением методов консервации донорского материала. Сейчас мы занимаемся разработкой и внедрением технологических регламентов, которые будут регулировать работу глазного банка.
На сегодняшний день в Беларуси используют нативные донорские глаза без предварительной консервации в питательных средах для проведения трансплантации роговицы.
Пока белорусские специалисты перенимают опыт организации работы глазного тканевого банка МНТК «Микрохирургия глаза», головному подразделению которого 36 лет.
Мадина Хубецова, заведующая глазным тканевым банком:
Чтобы получить хороший донорский материал для последующих высокоэффективных результатов, донорская служба проводит большую работу. Подготовленная донорская роговица в глазном банке хранится в специальном растворе, сохраняющем жизнеспособность ее эндотелиальных клеток.
Та среда, которую мы использовали для сегодняшних операций, позволяет хранить роговицу в течение 6 суток. Это значит, у врача есть 6 суток для того, чтобы подготовить пациента и планово прооперировать. Служба гарантирует подачу в операционную качественного жизнеспособного материала и плановость операций, что снимает напряжение как с хирурга (он уверен, что вовремя получит хорошо подготовленный материал), так и с самого пациента.
Мадина Хубецова делится с Константином Раевским опытом по обработке донорского материала.
Это первый в стране обучающий мастер-класс с участием специалистов МНТК «Микрохирургия глаза» в формате живой хирургии с онлайн-трансляцией и аудиосопровождением из операционной. Видео- и аудиотрансляция велась как во время заготовок донорского материала на микрокератоме Мадины Хубецовой, так и в ходе операций.
Обучающий мастер-класс сопровождали подробные комментарии и описание применяемых технологий. Кроме того, была создана техническая возможность двусторонней связи с аудиторией: специалисты ведущих офтальмологических подразделений других клиник могли задать хирургу все интересующие их вопросы непосредственно во время операции.
На следующий день участники мастер-класса провели плановый осмотр пациентов, дали рекомендации по ведению послеоперационного периода. Михаил Панес подчеркнул, что благодарен российским коллегам, которые поделились своим опытом в отработке методики.
Михаил Панес:
Нам важно перенять опыт известного во всем мире центра и на этом фундаменте развивать свой. Я убежден, что и впредь мы должны апробировать и развивать новые методы выполнения офтальмологических операций.
