Бариатрическая хирургия приходит на помощь пациентам с ожирением, когда все другие способы похудения (диета, изменение образа жизни, физическая активность, лекарственные препараты) не дают результата. Специалисты утверждают, что после выполнения бариатрических операций происходит эффективная потеря веса — до 60–70 % от исходной массы тела. Современные технологии обеспечивают низкий риск осложнений, короткий послеоперационный период и быструю реабилитацию.
Эксперты Европейского регионального бюро ВОЗ утверждают, что проблема ожирения среди взрослых в Европе достигла масштабов эпидемии. Такой вывод следует из доклада Европейского регионального бюро ВОЗ, который был представлен на Европейском конгрессе по ожирению в начале мая 2022 года.
В Минском НПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии с 2014 года на базе отдела общей пластической и бариатрической хирургии действует программа бариатрической хирургии. Уже выполнено более 800 оперативных вмешательств. Журналист «Медвестника» пообщалась с одним из специалистов, которые помогают делать людей стройнее.
Наш эксперт — доцент кафедры трансплантологии БелМАПО, кандидат мед. наук Алексей Глинник.
59 % взрослого населения и практически каждый третий ребенок (29 % мальчиков и 27 % девочек) в Европейском регионе живут с избыточной массой тела или ожирением. Эти состояния ежегодно становятся причиной свыше 1,2 млн смертей — более 13 % от общей смертности.
Виды бариатрических операций
Бариатрическая хирургия включает в себя несколько видов различных операций. Их можно разделить на три основные группы: рестриктивные (гастроограничивающие), мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные. Операции отличаются не только по методу проведения, но и по тому эффекту, который предполагается получить. Объединяет их одно — выполняются для лечения пациентов с избыточным весом.
Бандажирование желудка. Самый простой, но не самый лучший способ уменьшить объем желудка, считает собеседник. Суть такой операции в том, что на желудок накладывается бандаж, и выше этого кольца образуется маленький желудочек, куда попадает пища. Она заполняет эту уменьшенную часть желудка, и у человека быстро появляется ощущение сытости. Затем через кольцо пища поступает в большую часть желудка.
Бандаж должен регулироваться, чтобы в случае необходимости была возможность увеличить или уменьшить ширину кольца. Иногда в силу нарушения диеты или других причин воспаляется стенка желудка, она отекает, становится толще, и кольцо, которое его сжимает, не дает возможности человеку не только принимать пищу, но даже проглотить слюну, пояснил Алексей Глинник. Например, в Германии уже несколько лет как отказались от таких операций. В Беларуси их также не выполняют.
Рукавная резекция желудка. Длительное время являлась золотым стандартом в бариатрической хирургии. Во время операции удаляется большая часть желудка — примерно 70–80 % его объема, но при этом не нарушается взаимоотношение внутренних органов друг с другом. Желудок после операции представляет собой тонкую полоску.
Алексей Глинник:
Такую операцию можно выполнять даже тем людям, которым необходима трансплантация почки, а значит будет нужна иммуносупрессивная терапия (кишечник не выключается из процесса пищеварения, не нарушается всасывание препаратов).
Более того, рукавную резекцию желудка в некоторых случаях выполняют именно для того, чтобы появилась возможность провести трансплантацию. В нашей стране есть несколько пациентов, которых мы оперировали в целях подготовки к операции по пересадке.
Рукавная резекция желудка накладывает меньше ограничений на пациента. Подразумевается, что он будет меньше потреблять пищи, так как в дне желудка, той части, которая удаляется, находятся клетки, продуцирующие гормон голода — грелин. Таким образом убирается чувство голода, но остается психологическая зависимость. Поэтому этим пациентам желательно получить консультацию не только диетолога, но и психолога.
Минус рукавной резекции в том, что желудок имеет свойство растягиваться и, если человек не выполняет рекомендации врача, продолжает потреблять большой объем пищи, эффект от операции может сойти на нет и понадобится повторное хирургическое вмешательство.
По словам эксперта, специалисты в своей практике сталкиваются с такими ситуациями. Например, согласно мировой статистике, на их долю приходится 5–10 %. Из более 800 выполненных бариатрических операций в МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологи около 400–450 — это рукавная резекция желудка. Причем 25 пациентам уже провели повторную операцию или другие более сложные бариатрические хирургические вмешательства.
Шунтирующие операции. Подразумевают уменьшение объема желудка и выключение из процесса пищеварения части тонкого кишечника (примерно 1,5–2 м).
Благодаря этому происходит уменьшение количества принимаемой за один прием пищи, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения. Кроме того, уменьшается степень усвоения съеденной пищи из-за более поздней «встречи» с пищеварительными соками и сокращения площади кишки, которая участвует во всасывании питательных веществ. Минусом таких операций является пожизненный прием витаминов и микроэлементов, дефицит белка.
Алексей Глинник:
В мировой хирургии есть опыт применения операции Скопинаро, после которой остается лишь 40–80 см эффективно работающей кишки, где происходит пищеварение.
Да, пациенты будут быстро и эффективно снижать вес, но при этом нарушается всасываемость достаточного количества белка, микроэлементов и витаминов. Высока вероятность развития очень серьезных расстройств вплоть до комы, а также проведения возвратной операции. В своей практике операции Скопинаро мы не выполняем.
Еще одно хирургическое вмешательство — операция SADI, которая включает не только удаление значительной части желудка с превращением его в тонкую трубу, но и проведение шунтирования значительного участка тонкой кишки. Такую операцию в Беларуси проводят.
Гастропликация. При проведении гастропликации путем наложения швов на стенку желудка происходит «вворачивание» его стенок внутрь, тем самым уменьшается его полость.
Алексей Глинник:
Недостаток классической гастропликации состоит в том, что желудок все-таки пытается расправиться, особенно дно желудка, и у всех наших пациентов, которых мы прооперировали с помощью этого метода, была выраженная рвота.
Поэтому мы разработали свой метод оперативного вмешательства, который заключается в резекции дна желудка и ушивании остальной части. Как правило, такая операция рекомендуется тем пациентам, которые имеют относительно малый вес.
Важна мотивация!
Подготовка к вмешательству
Проведение любой бариатрической операции требует серьезной подготовки, которая начинается со слов пациента: «Я хочу похудеть и сделать операцию». Предоперационная подготовка включает лабораторные исследования (анализы крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС), сбор анамнеза, консультации со специалистами. Если необходимо, пациент госпитализируется и проводится дополнительное обследование (УЗИ сердца, спирометрия).
Иногда некоторые сопутствующие заболевания легких или сердечно-сосудистой системы могут оказаться фактором либо препятствующим, либо требующим очень скрупулезной подготовки пациента к операции. Например, рассказал Алексей Глинник, максимальный период времени, который понадобился, чтобы подготовить пациентку к хирургическому вмешательству, занял полгода. В среднем на это уходит несколько недель.
Алексей Глинник:
Любые предыдущие операции, которые были ранее выполнены пациенту, не являются противопоказанием, но могут отразиться на выборе метода оперативного вмешательства. Например, будем ли мы выполнять открытую или лапароскопическую бариатрическую операцию.
Для пациентов с ожирением лапароскопия является операцией выбора, и 95 % хирургических вмешательств в мире выполняется именно этим способом. После операции при благоприятном течении пациент выписывается через 2–3 дня.
К слову, с просьбой решить проблему ожирения с помощью бариатрии обращаются к хирургам не только взрослые. Специалист рассказал о трех прооперированных подростках с ожирением в возрасте 16–17 лет уже с выраженными проблемами со здоровьем. Одна из пациенток весила 135 кг при росте 170 см. Ей была выполнена рукавная резекция желудка. Дважды был установлен бандаж еще одной девочке (в самом начале действия бариатрической программы в 2014 году). У нее оба родителя также страдают ожирением и прошли операции по установке бандажей.
Большое внимание перед лечением ожирения с помощью бариатрических операций уделяется мотивации пациента. Во многих международных ассоциациях перед тем, как принять человека в бариатрическую программу, он должен сбросить не менее 10 % лишнего веса.
Это уже может свидетельствовать о готовности и мотивированности пациента следовать программе. Кстати, понять, действительно ли пациент готов выполнять все рекомендации, что он настроен серьезно, а не ждет легкого похудения без изменения образа жизни, хирургам центра помогает специальная анкета (она разработана специалистами БГМУ), которую предлагают заполнить, прежде чем принять решение о проведении той или иной операции. К сожалению, отметил Алексей Глинник, многие пациенты воспринимают бариатрию как простой и легкий способ похудеть без каких-либо усилий.
Выбор операции, как правило, обусловлен изначальным весом пациента. Чем выше ИМТ, тем более сложное хирургическое вмешательство предлагается. Например, если ИМТ >40, то рукавная резекция желудка не принесет желаемого результата. Так же как при ИМТ, равном 35–36, нет показаний к шунтированию. В каждом конкретном случае решение принимается в индивидуальном порядке.
Кстати, на выбор оперативного вмешательства могут повлиять и ответы на вопросы анкеты, которые составлены таким образом, что без труда можно выяснить, насколько серьезно настроен пациент. Большое количество ложных ответов может стать поводом для проведения более сложной операции, говорит Алексей Глинник.
Максимальный вес в мире был зафиксирован у женщины из Египта. ИМТ у нее составлял 168, весила она более 450 кг.
Пришлось разбирать окна в доме, чтобы появилась возможность транспортировать ее в больницу, а также изготовить специальный операционный стол. Последний раз женщина вставала в 12 лет, из-за большого веса она не могла ходить.
Показания
Безусловно, такие операции показаны людям с ожирением при ИМТ выше 35 и в том числе при наличии сопутствующих заболеваний — повышенного уровня холестерина, артериальной гипертензии, сахарного диабета или предиабета (нарушения толерантности к глюкозе) и других патологий, ассоциированных с ожирением.
Бариатрия является той областью хирургии, которая может решить эти проблемы. Поэтому Американская диабетологическая ассоциация в 2017 году впервые внесла в свои протоколы лечения бариатрическую хирургию как способ терапии СД 2-го типа. За ней последовали ассоциации других стран.
Как правило, к выполнению таких операций чаще прибегают женщины, чем мужчины. Однако с максимальным весом у белорусских хирургов все-таки было больше мужчин — их вес превышал 200 кг.
На операционный стол к хирургам иногда попадают не просто большие, а очень большие пациенты. В таких случаях специалистам приходится решать еще и вопросы, которые касаются некоторых бытовых проблем. Так, поделился Алексей Глинник, в его практике была пациентка из Судана, для которой пришлось из нескольких операционных рубашек формировать одну, так как стандартные ей были малы.
Как таковых противопоказаний к проведению бариатрических операций нет. Единственным четким противопоказанием является синдром Прадера — Вилли, когда человек не может остановиться и постоянно ест. В таком случае бариатрия бессильна. Человек попросту может разорвать желудок в послеоперационном периоде, в буквальном смысле «напихав туда еды». Однако, отметил специалист, такие случаи встречаются крайне редко.
Диета и еще раз диета. После операции
В послеоперационном периоде пациентам необходимо соблюдать специальную диету, строго следовать инструкции, когда можно вводить в рацион жидкую пищу, когда перетертую и переходить на твердую, какой объем можно съедать за один прием и т. д. Каждый пациент, рассказал Алексей Глинник, получает подробные рекомендации, которые иногда занимают до 12 печатных листов.
Был случай, когда молодой человек после рукавной резекции желудка на следующий день после операции купил холодной кока-колы, съел булочку, покурил… и у него просто разорвало желудок. Хорошо, что это произошло еще во время пребывания в стационаре — через полчаса его уже везли на операционный стол.
Как и после любой другой операции, после бариатрических хирургических вмешательств следует воздерживаться от физической активности и поднятия тяжестей (не более 5–10 кг) в течение 2–3 месяцев.
Алексей Глинник:
Физическую активность следует начинать постепенно, нагрузки должны быть дозированы. Чем выше вес человека, тем больше компрометируется сердечно-сосудистая система. И любая чрезмерная нагрузка, особенно без подготовки, с большой долей вероятности может вызвать сердечную недостаточность, стать причиной инфаркта.
Сведения о пациентах, прошедших бариатрическое лечение в центре, собраны в специальную информационную систему. В любое время при необходимости они могут связаться с хирургами, загрузить результаты своих анализов и получить консультацию специалистов бариатрической команды.
Нежелательные последствия и осложнения
В качестве неприятного «бонуса» после бариатрических операций возможны нутритивные расстройства — дефицит белка и витаминов. Чаще всего это компенсируется приемом специальных витаминно-минеральных комплексов и белковых смесей. Таким же образом решается проблема выпадения волос, с которой могут столкнуться пациенты.
В некоторых случаях необходимы повторные операции. Например, при слишком быстрой потере веса (бывает, если у пациента оказался слишком короткий тонкий кишечник) или, наоборот, при его возврате (те самые 5–10 % после рукавной резекции желудка).
Среди других нежелательных последствий бариатрии — увеличение риска появления камней в желчном пузыре. В случае их образования выполняется холецистэктомия, если нет, то рекомендуется УЗИ-контроль раз в год.
Периодическая тошнота и рвота, как правило, беспокоит пациентов после гастропликации. Это связано с тем, что желудок пытается расправиться.
Осложнения встречаются в бариатрической хирургии довольно редко, но и полностью исключить их нельзя. Как отметил Алексей Глинник, на долю осложнений приходится 2,79 %. Это примерно в среднем 1–2 осложнения в год при выполнении 10–12 операций в месяц.
Среди грозных осложнений — послеоперационные кровотечения, которые требуют повторных хирургических вмешательств. Кроме того, бывают случаи, хотя они и довольно редки, связанные с ишемизацией тканей и, как следствие, несостоятельностью линии шва на желудке.
Алексей Глинник:
Эту особенность сложно предугадать. Сегодня уже есть специальные так называемые ICG-приборы, с помощью которых можно увидеть, как питается линия шва, в каком месте расположены сосуды. К слову, если эту ишемию получится победить, то мы можем сказать, что бариатрическая хирургия безопасна для человека на 99,999 %. Сегодня она условно безопасна на 98,5 %.
Решение проблемы несостоятельности линии шва требует очень больших людских и материальных ресурсов. Иногда пациенты проводят в отделении реанимации больше месяца. Несколько раз в день практически каждые 6–8 часов им необходимо делать перевязки и промывание, нередко устанавливается дренаж или стент в просвет желудка. В тяжелых случаях используется методика, при которой место несостоятельности линии шва обшивается кишкой. Данная операция выполняется лапароскопически.
Бариатрическая хирургия не является первой линией борьбы с лишним весом. Обязательно нужно пробовать другие виды похудения. Врач не может дать волшебной таблетки, за которой порой приходят пациенты. Все бариатрические операции требуют от человека соблюдения дисциплины, пожизненного курсового приема витаминов, регулярных обследований.