Самая большая ошибка при работе с пролежнями — недооценивать важность профилактических мероприятий, отмечает главная медицинская сестра 25-й городской детской поликлиники Минска, главный внештатный специалист по организации работы медработников со средним специальным медицинским, фармацевтическим образованием Минздрава Елена Котова. В рамках круглого стола «Безопасная больничная среда — вопросы санитарно-эпидемиологического благополучия», организованного НПЦ гигиены, специалист привела ключевые рекомендации по эффективному уходу за малоподвижными/неподвижными пациентами.
Факторы риска
На возникновение пролежней влияют внешние и внутренние факторы. Внешние — это условия, в которых находится пациент, особенности ухода за ним. Елена Котова отмечает, что медработники могут недооценивать важность этого аспекта.
На первое место среди факторов специалист ставит нарушение качества ухода, что также может быть связано с отсутствием или недостатком знаний у персонала.
Другие внешние причины возникновения пролежней:
- несоответствующие параметры микроклимата в помещении, где находится пациент, — нарушение режима проветривания, температуры и влажности воздуха;
- использование постельного и нательного белья, препятствующего доступу кислорода, усиливающего потоотделение, складки на белье;
- неправильные техника перемещения пациента в кровати, подача судна, смена подгузника (недопустимы резкие движения);
- инфекции, сопровождающиеся повышением температуры тела;
- нерациональное питание, неадекватный питьевой режим;
- лекарственные средства, снижающие болевую реакцию;
- некорректно подобранные средства технической реабилитации (костыли, протезы, фиксирующие материалы (шины) на теле пациента).
Кроме того, влияют социальные факторы — неудовлетворительные экономические условия, низкий социальный статус пациента.
Внутренние факторы возникновения пролежней — состояние организма (иммунной системы), нарушения со стороны нервной системы, в т. ч. травмы головного и спинного мозга, заболевания сердечно-сосудистой системы, ведущие к нарушению кровообращения, заболевания дыхательной системы, ведущие к нарушению газообмена, болезни обмена веществ (сахарный диабет, поражающий сосуды, снижающий иммунитет), болезни ЖКТ, приводящие к нарушению усвоения продуктов питания, травмы опорно-двигательного аппарата, плохое состояние кожного покрова, недержание мочи, кала, расстройства сознания, деменция, а также неподвижность — временная или постоянная неспособность пациента самостоятельно передвигаться, пожилой возраст.
Специалист приводит типичные участки локализации пролежней. Так, при положении на спине — затылок, лопатки, локти, копчик, ягодицы, крестцовый отдел, внешняя поверхность бедер, колени, пятки.
- При положении на животе — локти, грудная клетка, половые органы, колени, тыльная поверхность стоп.
- При положении на боку или полусидя — голова, плечо, локоть, бедро, выступы бедренной кости, внешняя сторона голени, щиколотки.
- При положении полусидя/полулежа — затылок, плечи, лопатки, крестец, копчик, ягодицы, икры, пятки, стопы, пальцы.
- При положении сидя — лопатки, крестец, седалищные бугры, локти, ягодицы, стопы ног.
Алгоритм эффективной работы
Елена Котова рассказывает о ключевых мерах по профилактике пролежней. Работа заключается в ежедневном осмотре пациента медсестрой в соответствии с планом ухода при риске развития пролежней у малоподвижного/неподвижного пациента. План должен быть подписан лечащим врачом (с целью исключения ситуаций непреднамеренного нанесения вреда пациенту, имеющему установленные изделия медназначения, не позволяющие поворачивать его в рекомендуемые положения), продлеваться ежедневно (при внесении изменений указывается дата), а затем вклеиваться в медицинскую карту.
Ежедневно необходимо проводить профилактические мероприятия, назначенные врачом, и заполнять лист регистрации противопролежневых мероприятий специалистом со средним специальным медицинским образованием.
Важен контроль выполнения назначенных мероприятий — не реже одного раза в день (проводит старшая медсестра во время обхода).
По словам Елены Котовой, подготовлены документы для утверждения клинического протокола «Профилактика и лечение пролежней». На данный момент в организациях здравоохранения разрабатываются свои алгоритмы, в соответствии с которыми работает медсестра. Так, это алгоритмы общих мероприятий по профилактике развития пролежней; проведения оценки степени риска развития пролежней; проведения осмотра кожного покрова с оценкой состояния дефекта кожного покрова, оценки степени тяжести пролежней; перемещения малоподвижного и (или) неподвижного пациента в постели; размещения малоподвижного и (или) неподвижного пациента в постели.
Основные аспекты общих мероприятий по профилактике развития пролежней:
1. Индивидуальные гигиенические процедуры с регулярной обработкой кожи влажной губкой и, если возможно, мытье струей воды или под душем.
2. Контроль за качеством и количеством потребляемой пациентом пищи (полноценное сбалансированное питание, витамины), жидкости.
3. Наблюдение за возможностью самостоятельного регулярного мочеиспускания и процесса дефекации.
4. Придание пациенту оптимального положения в постели, смягчающего давление в области костных выступов.
5. Контроль за положением пациента (лежачего или сидячего) во избежание давления в области костных выступов.
6. Смена положения тела каждые 2 часа (лежачий пациент) и каждый час (сидячий пациент).
7. Применение подушек и специальных приспособлений на пенной основе для удержания тела пациента в оптимальном положении.
8. Исключение неблагоприятных позиций тела: с давлением непосредственно на область большого вертела бедра или существующей раны.
9. Установка изголовья кровати с наименьшим углом, обеспечивающим комфортное положение (но не выше 30°), если иное не предписано врачом (медсестрой).
10. Использование дополнительных приспособлений для стимуляции самостоятельных действий пациента (перекладина или трапеция над кроватью).
11. Поддержание мышечной активности физическими упражнениями, но без интенсивного растирания области голеней. Нельзя растирать зоны покраснения кожных покровов в области костных выступов!
Бережный уход
Елена Котова подробнее останавливается на мероприятиях по профилактике пролежней при уходе за малоподвижными и (или) неподвижными пациентами. Необходима своевременная оценка риска развития пролежней — ежедневное наблюдение за состоянием кожи, ведение одной из шкал оценки рисков возникновения пролежней (Нортона, Ватерлоу, Брейдена и др.).
Грамотный уход за пациентом, имеющим ограничения в движении, включает адекватный гигиенический уход, регулярную санитарную обработку, мытье с использованием специальных моющих кремов, пенок, лосьонов, салфеток; качественный уход за кожей с применением средств профессиональной дерматокосметики; устранение неровностей и складок на нательном и постельном белье; использование нательного (желательно швами наружу) и постельного (желательно простыня на резинке для лучшего натяжения на матраце) белья из натуральных тканей; предупреждение воздействия влаги на кожу в результате недержания мочи, потливости или попадания раневого отделяемого, применение подкладок из материала, хорошо впитывающего воду; частую смену подгузников и подкладных пеленок, нанесение на неповрежденную кожу защитных лосьонов; использование моче- и калоприемников.
График изменения положения тела пациента в постели: при лежачем положении — не реже 1 раза в 2 часа, при сидячем — не реже 1 раза в час.
Важно позиционирование пациента в кровати в положении, обеспечивающем комфортное пребывание, с использованием специальных приспособлений, чтобы уменьшить давление на кожу и области костных выступов. В некоторых случаях, отмечает Елена Котова, достаточно подручных средств — одеяла, полотенца, подушки. Можно использовать вспомогательные средства для уменьшения давления (противопролежневые системы с переменным давлением — противопролежневый матрас: ячеистый для пациентов с массой тела до 120 кг, трубчатый — более 120 кг, из латекса, овечьей шкуры, держатели стопы, гелевые подушечки).
Активизация пациента подразумевает комплекс физических упражнений или пассивную гимнастику, применение специальных приспособлений.
Свою роль, несомненно, играет рациональное питание, богатое белком и витаминами, в т. ч. энтеральное питание, а также адекватный питьевой режим. Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500–1 000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. Суточный рацион должен иметь достаточную калорийность для поддержания идеальной массы тела пациента.
Лечебные мероприятия включают назначения препаратов, улучшающих кровообращение.
Важное значение имеет соблюдение правил перемещения пациента: для его поворотов необходимо использовать скользящее оборудование.
Елена Котова обращает внимание на общие принципы выполнения алгоритмов работы с малоподвижными/неподвижными пациентами с целью динамического наблюдения за дефектами кожи.
Показания: проведение первичных и повторных осмотров кожного покрова (у пациента, находящегося на постельном режиме, либо если пациент более 2 часов находится без движения лежа).
Противопоказания: агональное состояние пациента, любые острые состояния (острая сердечно-сосудистая недостаточность, делирий, состояние острого нарушения мозгового кровообращения, отек легких, профузное кровотечение), некупированный болевой или иной тягостный синдром, отказ пациента от осмотра в данный момент.
Елена Котова:
При выполнении алгоритмов действий важно соблюдать все правила, исключающие передачу инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Необходимо правильное оснащение — санитарная одежда (халат (платье) или костюм, колпак или шапочка, одноразовый халат с непромокаемой поверхностью), средства индивидуальной защиты в соответствии с эпидобстановкой (маска, одноразовые стерильные/нестерильные перчатки).
Используются средства для гигиенической обработки рук персонала, одноразовые изделия медназначения, контейнеры/пакеты для сбора медицинских отходов, а также передвижной манипуляционный стол (санитарная сумка).
- Нельзя приступать к выполнению процедуры, если пациент спит или испытывает боль.
- Всегда следует предупреждать пациента обо всех действиях и проговаривать их вслух (даже если пациент без сознания).
- Наблюдать за состоянием и самочувствием пациента на протяжении всей процедуры.
- Осматривать весь кожный покров, включая участки с волосяным покровом и область половых органов, видимые слизистые.
- Вносить сведения в медицинскую документацию.
Ошибки при лечении
В первую очередь, это упущенное время. Пролежни, отмечает специалист, образуются очень быстро (в течение 2–6 часов), стремительно прогрессируют и ухудшаются, если несвоевременно начато лечение с момента обнаружения первых признаков.
Следующая ошибка — пациент продолжает лежать на пораженной поверхности: при таких обстоятельствах пролежни не будут заживать в принципе, т. к. постоянное давление на ткани и рану препятствует поступлению к тканям кислорода и питательных веществ вследствие нарушения кровообращения в этих зонах.
Недопустима обработка раны агрессивными растворами (йод, бриллиантовый зеленый, перманганат калия, перекись водорода): это также замедляет заживление, т. к. травмирует живые ткани. Йод обладает сильными подсушивающими свойствами, им легко вызвать на раздраженной коже химические ожоги. Применение йода при пролежнях приводит к нарушению защитных свойств клеточных мембран кожи, причем его действие имеет пролонгированный эффект. Бриллиантовый зеленый обладает сильными дубильными свойствами, что увеличивает гибель клеток кожи в месте пролежня и усугубляет некротический процесс. Данное средство эффективно лишь при неглубоких ранах на здоровой коже. На коже лежачего пациента приводит к излишней сухости и микротрещинам даже на первой стадии пролежневого процесса.
Использование присыпок на поверхности раны также замедляет процесс заживления.
Еще одна грубая ошибка — закрытие раны мазевой антисептической повязкой при наличии в ране гноя и некротических тканей, использование средств с предварительным нанесением мази непосредственно на рану — такие повязки прилипают к ране, и при смене их приходится буквально отрывать, травмируя живые ткани.