Менеджмент крови пациента (МКП) в практике медицинской сестры требует не только профессиональных знаний, но и внимательности, ответственного подхода, а также строгого соблюдения санитарных требований. Правильное выполнение этих задач существенно влияет на исход лечения, предотвращение осложнений и обеспечение безопасности пациента. На 1-м Белорусско-российском междисциплинарном конгрессе «Менеджмент крови пациента в клинической медицине, перспективы и возможности» эксперты двух стран обсудили зоны ответственности среднего медицинского персонала в менеджменте крови и тонкости санэпидрежима.
Татьяна ВагановаВрач-трансфузиолог, заведующая кабинетом трансфузиологии РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Татьяна Ваганова рассказала об особенностях организации трансфузиологической помощи в рамках обязанностей медсестры.
Трансфузиологическая помощь
Согласно приказу Министерства здравоохранения от 11.12.2019 № 1486 «Об утверждении типового положения о трансфузиологической помощи», она не ограничивается только переливанием крови и (или) ее компонентов, но включает в себя другие связанные с этим процессы:
- определение группы крови;
- получение, доставку, выдачу продуктов крови;
- учет движения между учреждениями / внутри учреждения;
- холодовую цепь между учреждениями / внутри учреждения;
- идентификацию пациента;
- подготовку компонента крови;
- пробы на совместимость;
- трансфузию;
- наблюдение за реципиентом;
- ведение документации.
Врач-трансфузиолог отмечает, что медицинская сестра (брат) несет персональную ответственность за делегированную ей при оказании трансфузиологической помощи работу. Зоной ее ответственности можно считать теоретические знания, практические навыки и выполнение должностной инструкции в части:
- преаналитического этапа исследований;
- техники выполнения предтрансфузионных проб и самой трансфузии;
- логистики и холодовой цепи;
- оформления документации;
- наблюдения за реципиентом и участия в оказании медицинской помощи;
- соблюдения санитарно-противоэпидемиологических норм и правил.
Допуск к трансфузиологической помощи оформляется приказом главного врача (руководителя организации здравоохранения).
Татьяна Ваганова акцентирует внимание на нюансах его оформления.
Важный момент: в процессах трансфузиологической помощи участвуют только специалисты, допущенные к ней документально — приказом руководителя данного учреждения по итогам успешного контроля знаний (зачета), проведенного в установленном порядке, независимо от занятости. Санитары, студенты, практиканты не могут быть привлечены к этой работе.
Зачету предшествует обязательное локальное обучение.
Такой подход оправдывает себя, так как повышает уровень знаний, навыков, квалификации, адаптированных к требованиям в конкретном учреждении, а следовательно, и гарантии качества оказания трансфузиологической помощи.
— Обратите внимание, если у вас в приказе значится только допуск к трансфузии, тогда часть этапов (получение, доставку, выдачу, определение группы крови и т. д.) вы не имеете права в этом учреждении осуществлять. Каждый из этапов должен быть закреплен документально, — объясняет эксперт.
К списку можно добавить:
- доверенность на получение крови, ее компонентов в организации службы крови, оформленную в установленном порядке. В ней следует перечислить все, что вы можете получать, в ином случае юридически вам имеют право отказать в выдаче тех или иных позиций. Например, если в перечне указаны только кровь и (или) ее компоненты, альбумин — лекарственное средство из плазмы крови — вы уже можете не получить;
- бланк направления на иммуногематологическое исследование крови реципиента, утвержденный постановлением Минздрава от 19.05.2023 № 92, не содержит требования подписи медицинской сестры. И если есть необходимость усилить контроль, стоит рассмотреть этот вопрос в администрации учреждения, предлагая добавить в бланк подпись медсестры и печать врача;
- установление (приказом руководителя) лиц (должностей), ответственных за тот или иной этап (этапы) трансфузиологической помощи, круглосуточно, включая выходные дни.
Особенности хранения и транспортировки
Эксперт акцентирует внимание на том, что безопасность крови и (или) ее компонентов зависит от соблюдения требований и норм к каждому из этапов обращения.
Так, хранение и транспортировка осуществляются при соблюдении температурного режима, установленного для продуктов крови по номенклатуре. Срок хранения продукта крови при определенном температурном режиме хранения устанавливается и указывается на упаковке (этикетке) заготовителем (производителем).
— Режимы хранения компонентов крови прописаны в постановлении Минздрава от 19.05.2023 № 90 «Об утверждении надлежащей практики субъектов обращения крови и (или) ее компонентов», но оно ориентировано на организации (подразделения) службы крови. Тем не менее на всех этапах обращения продуктов крови холодовая цепь должна быть неразрывна — должен соблюдаться температурный режим хранения (указан на этикетке), предусмотренный для данного продукта. При этом от температуры порой зависит допустимая длительность хранения. Например, на этикетках контейнеров со свежезамороженной плазмой (СЗП) указаны 3 градации: от –18 °С до –25 °С (3 месяца), от –25 °С до –28 °С (12 месяцев), от –28 °С до –30 °С и ниже (36 месяцев). Но иногда служба крови выдает СЗП без отметки на этикетке о температурном режиме, используемом до выдачи, а это должно определять длительность ее возможного хранения. Поэтому при получении СЗП обращайте внимание на этот нюанс, — акцентирует внимание Татьяна Владимировна.
Зоны хранения продуктов крови должны быть защищены от входа посторонних лиц и использоваться только по назначению. В данных помещениях необходимо обеспечивать наличие как основного, так и резервного оборудования для поддержания оптимальных условий хранения. Термометры, используемые для контроля температуры, подлежат ежегодной проверке.
— Требования к мониторингу температурного режима хранения продуктов крови включают контроль и регистрацию температуры не реже двух раз в сутки, под подпись ответственного лица, — напоминает эксперт.
Оптимально выбрать два времени контроля с наиболее равномерным интервалом, предположим, в 8:00 и 20:00 или 19:00/21:00. Недопустим контроль температуры, например, в 9:00 и 10:00, поскольку это снижает эффективность мониторинга. При этом в случае отсутствия био-медицинского холодильно-морозильного оборудования и использования бытовых холодильников/морозильников, измерения необходимо организовать в каждой зоне хранения.
— Помните, что правильная организация мониторинга — важный аспект обеспечения безопасности продуктов крови, поэтому контроль температурного режима хранения продуктов крови должен проводиться ежедневно, включая выходные дни. Приказом главного врача в учреждении должно быть определены подразделения и ответственные лица, которым вменена ответственность, в том числе за контролем температурного режима хранения продуктов крови, — добавляет врач-трансфузиолог.
Особое внимание Татьяна Ваганова обращает и на вопрос хранения контейнеров с остатками перелитых компонентов крови.
— Иногда во время посещения учреждений здравоохранения от медицинских сестер приходится слышать вопросы о целесообразности хранения контейнеров с остатками компонентов крови и образца крови реципиента, взятого до трансфузии. Обращаю внимание, что они предназначены для контрольных исследований в случае возникновения непредвиденных ситуаций (неблагоприятных последствий) и не являются отходами, а станут ими только через 48 часов. Поэтому вы обязаны сохранять образец крови реципиента и компонента крови донора в соответствии с установленными для них требованиями, — отмечает специалист.
Неблагоприятные последствия
Переливание крови и (или) ее компонентов связано с рядом потенциальных рисков возникновения трансфузионных реакций (ТР) и посттрансфузионных осложнений (ПТО), некоторые из которых представляют угрозу для жизни. На какие-то из них медицинский персонал не всегда в силах повлиять. Но есть и те, которые возможно контролировать, соблюдая правила и требования безопасности при медицинском применении крови и (или) ее компонентов.
Так, неиммунный гемолиз переливаемых эритроцитов может возникнуть при несоблюдении температурного режима на всех этапах обращения, при бактериальной контаминации, добавлении в кровь и (или) ее компоненты лекарственных препаратов или растворов.
Механический гемолиз — при использовании, например, вакуумных и нагнетательных технологий, несоответствующих игл.
Еще одно тяжелое осложнение — септический шок. Риск возрастает при несоблюдении санитарных правил и норм, холодовой цепи, особенно для эритроцитных и тромбоцитных компонентов крови.
Практико-ориентированное обучение
Наблюдение за реципиентом крови и (или) ее компонентов с ранним выявлением симптомов, характерных для ТР или ПТО, и началом оказания медицинской помощи — этапы, в которых также велика роль медицинской сестры (брата).
В итоге мы возвращаемся к высокому значению компетенций и необходимости соблюдения многочисленных правил, инструкций, требований, СОП. И особо нужно подчеркнуть важность продуктивного взаимодействия медицинской сестры (брата) с врачом-трансфузиологом, иными врачами-специалистами, с реализацией теоретических знаний и практических навыков по трансфузиологии, как базовых, так и актуальных для конкретного профиля оказания медицинской помощи и учреждения.
— Практико-ориентированное обучение в области клинической трансфузиологии и МКП становится необходимым и для медработников со средним специальным медицинским образованием, участвующих в оказании трансфузиологической помощи (от кабинета (отделения) трансфузиологии до лечебных структурных подразделений и клинико-диагностической лаборатории). Это обучение должно проводиться на различных уровнях: в рамках получения медицинского образования, повышения квалификации, в формате локальных занятий, а также практико-ориентированного обучения в образовательных симуляционных центрах (такой обучающий курс проводится в образовательном симуляционном центре РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь), — подытоживает эксперт.
Важной составляющей такого подхода является систематический контроль уровня знаний и навыков. Только комплексная работа и взаимодействие позволяют обеспечить своевременное и эффективное оказание высококвалифицированной трансфузиологической помощи.