В рамках 2-го конгресса с международным участием «Инновационная кардиология» прошла Школа для медицинских сестер «Роль среднего медперсонала в ведении кардиопациентов». Участники секции, медицинские сестры различных учреждений здравоохранения страны, разобрали вопросы профилактики и лечения пролежней, профессиональной этики и деонтологии, психологические особенности взаимодействия с пациентами, обсудили нюансы ухода за артериальным катетером и инфекционную безопасность при проведении чреспищеводной эхокардиографии. А открыла работу секции тема безопасного применения лекарственных препаратов в сестринской практике.
Тамара МалинкаО наиболее распространенных ошибках и способах их предупреждения рассказала Тамара Малинка, врач — клинический фармаколог РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь.
Цена ошибки
Медицинские ошибки, связанные с неверным использованием лекарственных препаратов, могут нанести вред пациенту вплоть до инвалидности и летального исхода, а также увеличивают сроки госпитализации и существенно повышают стоимость его лечения. Наиболее распространенные из них можно разделить на несколько групп.
1. Передача информации о назначении:
- нечетко, неразборчиво сделанные надписи;
- использование некорректных сокращений в листах назначения и записях медсестер.
— Нам часто ошибочно кажется, что наши коллеги думают так же, как и мы. Но на практике не всегда можно корректно расшифровать запись, сделанную другим человеком, что чревато введением или употреблением пациентом не того лекарства. Например, название в записях медицинской сестры, сокращенное до двух букв — ф-р, может обозначать любой из целого списка препаратов: физраствор, фраксипарин, фрагмин, фрамицетин и т. д. — поясняет Тамара Малинка;
- неэффективное взаимодействие врачей и медсестер.
2. Дозирование и разведение препаратов.
3. Использование (прием, введение):
- несвоевременное введение лекарственных средств;
- неправильный путь введения.
Большинство ошибок происходит не в чрезвычайных ситуациях, а при выполнении рутинной работы медицинским персоналом. Для того чтобы избежать их при применении лекарственных средств, стоит руководствоваться правилом пяти «П». Рассмотрим его действие на конкретных примерах.
Правило пяти «П»:
- Правильный пациент
- Правильный препарат
- Правильная доза
- Правильный путь введения
- Правильное время
Правильная идентификация пациента
В силу высокого риска ошибки пациенты обязательно должны быть идентифицированы перед введением любых медикаментов, переливанием крови или препаратов крови, перед взятием крови и других образцов на клинические исследования и т. д.
— Существует два идентификатора — ФИО и дата рождения, идентификация пациента по которым должна проводиться всегда. Никогда не используйте номер палаты, место кровати пациента в палате («пациентка слева от окна») как идентификационный признак. При проверке информации используйте активный, а не пассивный метод: пациент должен назвать себя сам, — подчеркивает клинический фармаколог.
Особые случаи:
- Ребенок — спроси родителей.
- Пожилой человек — спроси родственников.
- Пациент в реанимации — спроси медсестру или доктора.
- Пациента без сознания привезла скорая помощь — спроси у бригады.
- Любая путаница в идентификации пациента может привести к тяжелым последствиям вплоть до смерти.
Клинический пример. В двухместной палате одного из отделений клиники лежат две пожилые пациентки. Одна из них захотела перелечь к окну, уговорила соседку поменяться койками. Они переселились и уснули. В это время в палату пришла медицинская сестра, в задачу которой входило ввести лекарственный препарат. Она решила не будить пациентку и, соответственно, не производить ее идентификацию. После инъекции пациентка отметила ухудшение самочувствия: затрудненное дыхание и выраженную слабость. Оказалось, что у нее аллергия на данный препарат, и в шоковом состоянии пациентка была доставлена в реанимацию. Эта информация была указана в истории болезни, но отсутствие идентификации привело к такому тяжелому осложнению.
Правильный препарат
Одной из потенциальных ошибок является введение неправильного препарата.
Основные причины ошибочного введения лекарства:
- использование емкостей из-под лекарств для немедицинских веществ;
- переливание (пересыпание) медицинских препаратов из одной емкости в другую, повторное применение емкостей из-под использованных препаратов;
- трудности узнавания при сходном дизайне упаковок различных препаратов, емкостей, ампул;
- совместное хранение сходных по дизайну емкостей (упаковок, ампул);
- ошибки при передаче информации о назначениях (устной и письменной).
Важно! Нельзя набирать в лоток шприцы с инъекционными растворами для разных пациентов одновременно.
Возможная ситуация. В отделении внезапно ухудшилось состояние пациентки. Врач, осмотрев ее, обнаружил признаки гипогликемии, что подтвердилось клиническим анализом. Была назначена инфузия глюкозы, но самочувствие не улучшалось. Всю ночь персонал разбирался, в чем причина отсутствия отклика организма на лечение. Утром на смену заступила новая медсестра, которая принялась пересчитывать флаконы в шкафчике с медикаментами, анализируя, какие препараты из постоянно расходуемых нужно дозаказать в отделение. Оказалось, что в шкафу рядом находились схожие по дизайну флаконы гепарина и инсулина. И ночью пациентке ошибочно вводился именно инсулин, что повлекло за собой ухудшение ее состояния.
Следует руководствоваться следующими требованиями лекарственной безопасности:
- внимательно проверяйте название лекарства на этикетке, когда берете его из шкафчика с лекарственными препаратами, сравнивайте название и концентрацию с листом назначений;
- уточните у пациента переносимость препарата, аллергоанамнез;
- проверяйте надпись на ампуле перед тем, как набрать лекарственный препарат в шприц;
- лекарственные препараты, выпускаемые в похожих упаковках, лучше хранить на разных полках.
Сходство названий и дизайна упаковок разных лекарств является одной из частых причин применения неверного лекарственного препарата. Подобного рода ошибки нередко заканчиваются летальными исходами.
— Есть ли варианты решения проблемы сходства упаковок лекарственных средств? На мой взгляд, решение вопроса кроется в конструктивном общении, когда мы озвучиваем такие проблемы не просто коллегам в тесном кругу, а фармацевтическим компаниям. Для этого у нас есть законный посредник — Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении. Например, в этом году мы отправили им запрос с просьбой обратить внимание производителей лекарственных средств на одинаковый дизайн упаковок (на примере упаковок растворов калия хлорида и глюкозы; см. рисунок), присутствие отличий в маркировке сроков годности, а также на возможность дополнить инструкции пунктом о максимальных сроках хранения лекарственных препаратов после вскрытия. Конечно, это обращение не решило проблему полностью, но на сайте ЦЭИЗ теперь размещена информация для фармпроизводителей о том, что указанные моменты являются проблемой для потребителя. Возможно, если мы все будем регулярно конструктивно общаться, то ситуация сдвинется с мертвой точки, — объясняет эксперт.
К пункту «правильный препарат» можно отнести и срок годности лекарственного средства. Это период времени, когда производитель гарантирует не только эффективность препарата при условии соблюдения условий хранения, но и его безопасность.
— В качестве примера приведу ситуацию, несколько лет назад опубликованную в открытых источниках коллегами из России. Там была осуждена патронажная медсестра ФАПа, которая ввела школьникам просроченный препарат в ходе постановки пробы Манту. Медицинская сестра была опытная, а процедура довольно рутинная, она не проконтролировала важные моменты и для проведения диагностических проб 41 учащемуся использовала туберкулин, срок годности которого к тому моменту уже истек. После этого практически половина детей попала в стационар с высокими цифрами лихорадки, плохим общим самочувствием и выраженными изменениями в месте инъекции. По решению суда медицинскую сестру на 3 года лишили права заниматься медицинской деятельностью, хотя родители школьников настаивали на более суровом наказании, — рассказывает Тамара Валерьевна.
Важно! Контроль сроков годности медикаментов необходимо выполнять регулярно. Проводите также визуальный осмотр (осадки, примеси, цвет и т. д.).
Правильная доза
Причины ошибок в дозировании лекарственных средств:
- неправильная запись о дозировке;
- ошибки в расчетах;
- сбой оборудования (например, при использовании инфузоматов);
- путаница из-за похожих упаковок.
— Пожилая пациентка поступила в стационар с подозрением на пневмонию. Диагноз подтвердился. Пациентка получала лечение, но лучше ей не становилось, более того, отмечалось систематическое снижение артериального давления и общее ухудшение самочувствия. Подозревая септическое состояние, врачи усилили антибактериальную терапию, расширили дезинтоксикационную терапию, но состояние пациентки не улучшалось. Наблюдательной оказалась дочка пожилой женщины, которая пришла ее навестить и увидела, что медицинская сестра дает какую-то непривычно большую таблетку атенолола. Оказалось, она делила для пациентки атенолол в дозировке 100 мг пополам и давала ей 50 мг единоразово. При этом привычная для нее доза, назначенная врачом, составляла 25 мг. Соответственно, необходимая доза была превышена, и гипотония была связана с ошибкой дозирования, — рассказала Тамара Малинка.
Чтобы избежать подобных ошибок:
- проверяйте дозировку и концентрацию лекарственного препарата в листе назначения и на упаковке (мл, мг);
- убедитесь в верном расчете дозы;
- спросите у врача, если не уверены в записи и/или разведении лекарственного препарата.
Правильный путь введения
— Если мы говорим об инъекциях, нужно четко понимать путь введения разных препаратов: внутримышечно, подкожно или внутривенно. Обязательно сравнивайте способ введения лекарственного средства на этикетке с листом назначений/рецептом. Заранее уточните у врача место внутримышечной инъекции или венепункции, — обращает внимание клинический фармаколог. — Недавно в медицинской литературе был описан случай, когда неопытная медсестра пыталась ввести во внутривенный катетер пациента раствор для зондового питания. На первый взгляд такие ситуации кажутся невозможными, но случаи неверно выбранного способа введения все же встречаются в рутинной практике медицинской сестры. Нарушение пути введения часто приводит к развитию осложнений. Например, при попадании под кожу или в мышечные ткани препарата кальция хлорида развивается сильное раздражение с образованием очагов некроза.
Правильное время
При приеме лекарственных препаратов важно соблюдение интервала. Например, в случае с антибиотиками или антикоагулянтами принципиально важно принимать препараты с интервалом, указанным в листе назначения либо в инструкции по применению. Если лекарство назначено лечащим врачом дважды в день, то промежуток времени между приемами должен быть равен 12 часам.
— Бывают ситуации, когда в стационаре лежит пациент с инфекционной патологией и никак не поправляется. В качестве причин такого состояния предполагают резистентную флору и т. д., но при ближайшем рассмотрении оказывается, что антибиотики ему вводятся с несоблюдением интервала, соответственно, в организме не накапливается нужная концентрация и лечение не дает необходимого эффекта, — подчеркивает эксперт.
Еще один спорный момент касается выбора времени суток для введения препарата.
Клинический случай. Пожилая пациентка поступила в стационар. Бодрая, веселая, активная, контактная. Но с третьего дня госпитализации наблюдается постоянная сонливость. Когда врачи забили тревогу и стали детально разбираться в ситуации, оказалось, что утром медицинская сестра давала пациентке весь спектр положенных на сутки лекарств, в числе которых были и снотворные препараты. Это и вызвало соответствующий результат.
Чтобы избежать подобных ситуаций, следует:
- сверить указания по времени приема и кратности применения препарата в листе назначений и/или рецепте;
- уточнить время приема предыдущей дозы лекарственного средства, если прием препарата уже начат;
- обращать внимание на скорость введения препарата.
Таким образом, соблюдение правила пяти «П» поможет медицинским сестрам контролировать свои действия в рутинной практике и избежать ошибок при применении лекарств.
!Если вы осознали, что совершили ошибку, сразу же сообщите об этом лечащему врачу. Скорость вашей реакции может спасти пациенту жизнь.