Врач-анестезиолог-реаниматолог Вячеслав Гончаров из тех врачей, которых называют молодыми и перспективными. Влюблен в свою профессию: 8 лет работает в нейрореанимации крупнейшей многопрофильной БСПМ, при этом находит время для научных исследований, чтения профессиональной литературы и постоянного обучения.
Отец Вячеслава — тоже анестезиолог-реаниматолог — время от времени брал сына к себе на работу, и тот уже с детства знал, что учиться будет на врача. В студенчестве подрабатывал в 9 - й ГКБ Минска, интернатуру проходил в ГКБСМП. Работать по распределению пришел сюда же, в отделение реанимации и интенсивной терапии (для пациентов нейрохирургического профиля). О том, что происходит за дверьми специализированной нейрореанимации и как правильно организованное питание помогает больным восстановиться, Вячеслав Гончаров рассказал в большом интервью «Медвестнику».
Анестезиологов называют «белой костью» медицины. Сознательно шли в эту профессию?
Да, перед глазами был пример отца. Других вариантов не было. Хирургию не рассматривал, в том числе из-за высокого роста. Было бы очень неудобно работать (улыбается). Анестезиология мне всегда нравилась, а во времена субординатуры я окончательно влюбился в эту профессию.
Что именно привлекло?
У врачей развита эмпатия — сопереживание чужой боли. И именно анестезиологи в силах эту боль убрать. Профессия требует собранности, быстрых реакций и жесткого контроля за состоянием пациента, которое в любой момент может резко ухудшиться. Во всем мире в анестезиологии выделяют три направления, которые независимы друг от друга, но имеют общее начало: анестезиология, неотложная медицина и интенсивная терапия — все это мне по душе.
Тем студентам медвузов, кто только присматривается к анестезиологии, могу порекомендовать учить английский язык — как профессиональный инструмент для получения современных знаний по интересующим специальностям. Большинство переводных учебников, проходя путь от начала перевода до печати, утрачивают свою актуальность. За это время оригинальный учебник может быть переиздан уже 2 раза.
Для анестезиологов есть много хороших книг. Я выделю две: «Клиническая анестезиология» под редакцией Дж. Э. Моргана и под редакцией Пола Бараша. Во второй книге авторы не только собрали все практические советы, но не забыли и об истории профессии. Она будет интересна не только анестезиологам.
До 19-го века обезболиванием занимались хирурги в меру своей компетентности. Для современного общества хирургия без адекватной анальгезии кажется жестокой, но в те времена хирурги совершенствовали техники операции для уменьшения вреда пациенту и не стремились полностью убрать его боль.
Английская писательница начала 19-го века Фанни Берни оставила описания своей мастэктомии: перед операцией она употребила винный коктейль как анестетик, во время хирургического вмешательства ее держали 7 ассистентов-мужчин. Фанни была не только в сознании, но и чувствовала каждое действие хирурга.
Применение эфира в середине 19-го века кардинально изменило хирургическую практику и привело к созданию новой специальности, отдельной от хирургии, — анестезиологии. 16 октября 1846 года состоялась публичная демонстрация первого наркоза. Этот день считается днем рождения анестезиологии.
Интенсивная терапия как отдельная специальность появилась в связи с эпидемией полиомиелита в 1950-х, когда начал использоваться в практике аппарат искусственной вентиляции легких.
Анестезиология расширила возможности хирургов и позволила им творить чудеса: проводить сложнейшие трансплантации, онко- и нейрохирургические, пластические операции.
Вы занимаетесь нейробольными. Это довольно редкая специализация. Как так получилось?
Я впервые попал в ГКБСМП на четвертом курсе института во время цикла нервных и нейрохирургических болезней. Нас, студентов, водили по отделениям. Нейрореанимация удивила меня чистотой и красотой. Потом повели в неврологию. Я увидел последствия оказания медицинской помощи пациентам с нейропатологией: хроническое вегетативное состояние, формирование грубой инвалидности… Помню это чувство безысходности и понимание, куда я точно не хочу идти работать. Думал тогда: все что угодно, только не нейропрофиль.
И вашим первым местом работы стала нейрореанимация БСПМ...
Я начал работать здесь в 2013 году, и буквально с первых недель мое мнение о лечении пациентов с нейропатологией резко изменилось.
Долгое время не только у нас, но и во всем мире нейробольные помещались в общую реанимацию с пациентами с инфарктами, инсультами, хирургическими больными. В начале 2000-х в реаниматологии начали выделять профильные отделения.
В 2015 году в Нидерландах провели исследование, в котором оценили качество помощи больным с травмой в общей и специализированной нейрореанимации. Оказалось, что выживаемость и эффективность лечения в нейрореанимации в разы выше.
Усилиями главного врача ГКБСМП Виктора Сиренко в 2007 году впервые в многопрофильной больнице было создано отделение реанимации и интенсивной терапии (для пациентов нейрохирургического профиля). Позже такие отделения открылись и в других больницах.
Вы пишете кандидатскую диссертацию на тему «Нутритивная поддержка пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой».Чем важна эта тема?
Известно, что пациенты реанимации с повреждениями головного мозга ежедневно теряют до 1 кг веса. Восстановление должно начинаться уже на реанимационной койке. И начинается оно с адекватного питания.
Представим человеческий мозг как компьютер. Если компьютер начнет зависать, нужно его перезагрузить. Но при повреждении центрального процессора компьютер вообще перестанет выполнять свои функции. То же самое происходит и с мозгом нейропациента. При повреждении головного мозга ряд функций теряется, возможен и летальный исход.
Одна из основных функций организма — питание. Наше тело как автомобиль: двигается, пока есть топливо. В отличие от машины, у нас есть резервы топлива. Если проводить аналогию дальше, то человек больше похож не на автомобиль с бензиновым двигателем, а на гибрид, у которого есть и бензобак для топлива (еды), и запасной аккумулятор.
Пациенты с нейропатологией по тем или иным причинам не могут нормально заправлять «бензобак» топливом. Большинство из них не осознают потребность в пище. Кто-то в коме, кому-то трудно глотать. В итоге (согласно исследованиям, в которых участвовало больше сотни реанимаций из 50 стран мира) пациенты получают только 50 % от реальной потребности в еде. По факту они голодают.
В этих условиях организм начинает сжигать резервы. Еще одно сравнение для понимания процессов. Представьте, что организм — это печь. Для растопки можно использовать бумагу, она быстро загорается, но так же быстро сгорает. Бумага в данном случае — это углеводы, в частности гликоген. В организме его запаса хватает лишь на один день жизни. А можно взять большие поленья. Их очень тяжело поджечь, но горят они долго. Поленья — это жиры. Их в организме примерно 10–20 % массы тела, порой значительно больше. В печь можно бросить и щепки — они неплохо разгораются и горят дольше, чем бумага. Щепки — это белки. В организме — мышечные. Их много — 60–80 % массы тела в зависимости от пола и конституции.
В условиях гиперкатаболизма для поддержания огня жизни организм сжигает все, что есть, — и углеводы, и жир, и белок. В неудержимом стремлении восстановить главный орган — мозг — не останавливается ни перед чем, идет на любые жертвы. Как сказал заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии НМИЦ нейрохирургии им. академика Н. Н. Бурденко (Москва) Иван Анатольевич Савин: «Во время травмы мозг паразитирует на всем остальном организме». Но так как мышцы — хранилище белка, самые большие потери будут в них.
А дальше как повезет. Если резерв мышц большой, его хватит, чтобы дотянуть до лучших времен. Помните, как в песне Андрея Макаревича «Костер»: «А ты был неправ, ты все спалил за час. И через час большой огонь угас. Но в этот час стало всем теплей».
Большинство реанимационных пациентов в отсутствие адекватного питания будут палить свой костер и сгорать очень быстро. Чем тяжелее травма и чем больше дефицит питания, тем хуже последствия. А теперь представьте, что кто-то постоянно подносит им топливо. Тогда им не нужно жечь собственные резервы и сгорать дотла. Вот в этом и состоит задача питания в нейрореанимации.
У профессора Пола Вишмайера, который глубоко изучает проблему восстановительного питания, есть статья под названием «Мы создаем выживших или жертв реанимации?». Он говорит, к примеру, о пациентах, которые при поступлении весят 120 кг, а ко второму месяцу становятся 50-килограммовой мумией. Пол Вишмайер приводит в пример знаменитый миннесотский эксперимент по голоданию.
В 1940-е годы в Миннесотском университете проводилось исследование о влиянии голода на выживаемость и качество жизни людей. Однако эксперимент пришлось досрочно прервать, поскольку недостаток пищи привел к грубым изменениям в организме испытуемых. Так вот Вишмайер заявил, что пациенты реанимаций голодают так же, как участники этого эксперимента. С той разницей, что в эксперименте участвовали молодые здоровые мужчины, а пациенты в реанимации находятся в тяжелом состоянии в связи с их заболеванием. А значит последствия недостатка питания у реанимационных пациентов намного хуже.
К слову, Пол Вишмайер взялся за разработку этой темы после того, как сам будучи подростком попал в реанимацию с неязвенным колитом. Его перевели на парентеральное питание. Это время он вспоминает как ад на земле. Тогда Пол решил, что в следующий раз, когда попадет в больницу, он будет к этому готов.
В результате Пол Вишмайер стал профессором реаниматологии и хирургии, замдекана Университета Дьюка. Кроме этого стал заниматься бодибилдингом и триатлоном. Он знал, что произойдет с мышцами в реанимации. Когда Вишмайеру было около 45 лет, он снова попал в реанимацию с обострением своей болезни. И хотя доктор сам разработал систему и полностью контролировал питание, он все равно потерял на реанимационной койке 25 кг массы тела и совершенно лишился сил — не мог взять на руки своего маленького ребенка. Для восстановления потребовались год, 5 тысяч калорий в день, 2,5 г белка на кг массы тела и много дополнительных биоактивных веществ.
В чем особенность питания пациентов нейрореанимации?
Нейробольные требуют повышенного количества белка. Если обычным пациентам в реанимации нужно 1,2–1,5 г белка на кг массы тела, то нейропациентам — 2 г на кг массы тела. Притом что суточная потребность белка у здорового человека составляет 0,7–1 г белка на кг массы тела. Нейробольному для восстановления нужно в 2,5 раза больше белка, чем здоровому.
Как вы это обеспечиваете?
У нас есть разные подходы к питанию. Они различаются в зависимости от того, может ли пациент сам проглотить еду или нет. Если он в коме, нарушено глотание, то кормление происходит через трубку, установленную в желудок через нос или переднюю брюшную стенку. В этом случает даем пациенту энтеральное питание, по структуре похожее на молоко, сметану и пр. Оно будет давать объем, кишечник при этом будет функционировать.
Физиологическое употребление пищи предпочтительней. В случае, если пациенты не могут усвоить пищу (например, кишечник не работает), они получают парентеральное питание — искусственную еду в вену.
У каждого из этих способов есть недостатки. При проведении парентерального питания резко повышаются риски инфекционных осложнений (по типу сепсиса), энтеральное питание может не усвоиться или вызвать нарушения деятельности кишечника — запоры или поносы. Искусственная пища с точки зрения контролируемости намного лучше, но не все хорошо ее переносят.
Надо понимать, что даже идеально рассчитанное питание не усвоится полностью. Пациенты в реанимациях никогда не насытятся, за счет метаболизма всегда будет потребность в питательных веществах. Они должны получать дополнительное топливо в виде белка, чтобы не так сильно истощать свои резервы. При этом следует помнить, что одинаково вредны как недостаток, так и избыток топлива. Если в костер забросить слишком много дров, можно просто спровоцировать пожар.
Следовательно, перед нами стоит задача максимально сохранить мышечную массу пациентов, поскольку это источник их дальнейшей реабилитации и возможности нормального функционирования.
В реанимации мы стараемся совмещать разные способы, подходить индивидуально к каждому пациенту. Некоторое время назад использовали спортивное питание в дополнение к пище.
Сейчас даем нашим пациентам дополнительно белковые коктейли. Это еще 90 г белка в день, то есть в среднем лишние 1–1,5 г белка на килограмм массы тела. Они все равно худеют, но уже не так интенсивно.
Как можно измерить эффективность восстановительного питания?
Часть моей диссертации посвящена разработке методов оценки эффективности питания пациентов. Я хочу выяснить, какие параметры могут указать на то, получают ли нейробольные достаточно питания для успешного восстановления.
Помните, я говорил, что основное наше энергетическое хранилище — это мышцы? У женщин они составляют примерно 60 % массы тела, у мужчин до 80 %. Представьте себе, что у 80-килограммового мужчины около 60 кг мышц.
В нутрициологии для оценки эффективности питания смотрят на антропометрические показатели. Но к реанимационным пациентам это не применимо. У них формируются отеки. Значит нужен другой способ.
В 2000-х годах ученые исследовали мышцы у пациентов с онкологией. Для этого использовали компьютерную томографию. Выяснили, что реабилитационный потенциал у пациентов с малым количеством мышц намного хуже, чем у обладателей большой мышечной массы.
Затем взялись за реанимационных больных, которым по разным причинам делалось КТ. И тоже подтвердилась та же взаимосвязь: те, у кого было мало мышц, умирали быстрее. Но КТ — метод дорогостоящий и не всегда удобный. А вот замеры с помощью УЗИ-оборудования оказались и точными, и доступными. Я тоже пользуюсь этим методом оценки состояния мышц.
Метод УЗИ использовал и профессор Пол Вишмайер, однако он измерял не размер мышц, а уровень гликогена в них. В исследовании участвовали здоровые люди, которые занимались длительными велогонками по типу «Тур де Франс». У них замерялся уровень гликогена в спокойном состоянии и после соревнования с колоссальными стрессовыми нагрузками. Аналогичные замеры проводили пациентам реанимации — на первые сутки после поступления и через несколько дней. В результате выяснилось, что у пациентов реанимации количество гликогена намного меньше, чем у спортсменов после изматывающей гонки.
Как правило, пациенты выходят из реанимации социально неадаптированными, слабыми до такой степени, что не могут выполнить простейших физических действий. По статистике, которую приводит Пол Вишмайер, около 50 % выписанных из реанимации пациентов умирают в течение первого года, 20 % — в течение первых 5 лет. Поэтому профессор говорит, что новые технологии выхаживания пациентов позволяют одержать победу, но отчасти это пиррова победа.
У пациентов часто формируется хроническое критическое состояние. То есть на спринте мы выигрываем, но на длинной дистанции проигрываем.
Выводы Вишмайера очень интересные. Он считает, что реаниматологи-интенсивисты должны поучиться у бодибилдеров, как те строят тело питанием и фармакоподдержкой. Это нужно, чтобы пациенты не выходили из реанимации развалинами.
Приведите пример хронического критического состояния...
У одного нашего пациента в 45 лет произошел инсульт. Он долго лечился. Полностью восстановилось сознание, но развилось нетипичное осложнение — тетрапарез. Это проявление хронического критического состояния. Он похудел с 120 кг до 80 кг. Организм взял все для восстановления головного мозга, обездвижив конечности.
Как вы считаете, проблеме восстановления пациентов после реанимации уделяется достаточно внимания?
К сожалению, о хроническом критическом состоянии говорят нечасто. У нас есть рекомендации по организации питания, но они общие. Каждый врач сам методом проб и ошибок получает свой опыт. Хотелось бы объединиться с единомышленниками.
В Европе есть Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN), в США— Американское общество по парентеральному и энтеральному питанию (ASPEN). Они ежегодно проводят крупные конгрессы, где поднимают самые разнообразные вопросы, в том числе по организации парентерального питания на дому. Это гуманно. Ведь полное парентеральное питание на дому позволяет пациентам оставаться социально адаптированными, способными самостоятельно себя обслуживать и вести нормальную жизнь без ограничений, даже путешествовать. У них есть специальные сумки с оборудованием, кушетка. Раз в две недели приходит медсестра для сбора анализов и проверки состояния.
Для сравнения, у нас полное парентеральное питание возможно только в условиях реанимации. Взрослый пациент, не находящийся в критическом состоянии, но имеющий, к примеру, синдром короткого кишечника, должен раз в день посещать больницу либо вообще не выписываться из отделения. Это приводит к стигматизации, а часто и к преждевременной смерти (по причине присоединения инфекций).
Было бы хорошо, если бы в Беларуси тоже появилось общество, занимающееся вопросами клинического питания, возможно, по типу Российской ассоциации парентерального и энтерального питания. Тогда можно было бы шире освещать эти важные вопросы и формировать новые подходы, чтобы люди с тяжелыми проблемами имели больше шансов на восстановление.