Каждому виду операции у детского уролога Алексея Кобяка соответствует своя шапочка: никогда на открытую операцию он не наденет ту, которую использует при лапароскопии, и наоборот. На операции по трансплантации почек, а Алексей Кобяк — один из двух детских хирургов в стране, выполняющих пересадку этого органа детям, у него тоже предусмотрен отдельный головной убор. Поговорили с врачом Республиканского центра детской урологии на базе 2-й ГДКБ Минска о его жизненной траектории от Гродно до столицы, урологических патологиях в педиатрии и суевериях в профессии.
Синдром отличника
Алексей Георгиевич, вы мечтали быть хирургом, окончили лечебно-профилактический факультет ГрГМУ. Как в этой картине появился новый элемент — интерес к педиатрии?
Вопрос выбора профессии передо мной никогда не стоял, я всегда хотел быть врачом. Как медалист при поступлении сдавал один профильный экзамен — биологию. На момент моего поступления педиатрический факультет был расформирован, набор в него возобновился только тогда, когда я уже оканчивал вуз. Поэтому учился на лечебно-профилактическом факультете по специальности «Лечебное дело». Сейчас педиатрия у лечебников ознакомительная, у нас же все было строго, учили ее наравне с другими направлениями. Сдавали 6 госэкзаменов. Поэтому были равные возможности понять, что нужно, «пощупать» многие специальности.
Когда началась педиатрия, лекции по ней читал корифей гродненской педиатрической школы профессор Михаил Петрович Шейбак. Это был принципиальный преподаватель, он умел учить и требовал, чтобы студенты знали его предмет. На первой лекции профессор с ходу задал вопрос: «Какой доктор самый умный?» Аудитория хором: «Хирург!» А он в ответ своим интересным специфическим говором: «Наверное, нет. Может, педиатр? Назовите мне какую-нибудь болезнь взрослых, которой не болеют дети?»
В силу своих студенческих знаний мы усердно предлагали какие-то варианты. И любое предположение он отметал, приводя пример из практики. «А теперь назовите мне такую болезнь ребенка, которой не болеют взрослые». И ситуация развернулась абсолютно наоборот — их оказалось множество. В этот момент у меня будто что-то переключилось. Синдром отличника сразу продиктовал мне решение: буду педиатром — самым умным доктором! Но страсть к хирургии не прошла, и решение вырисовалось само собой. Записался в студенческое научное общество по детской хирургии. Окончил институт в 2000 году и первые 10 лет работал в Гродненской областной детской клинической больнице: 8 лет хирургом и 2 последних года единственным на тот момент детским урологом в составе хирургического отделения.
А почему решили «сузиться» до детской урологии?
Неожиданно уехал предшественник, который занимал эту должность, и мне предложили попробовать. Урология на тот момент не была для меня в приоритете. Но работы было много, на операциях нужны были ассистенции, и я потихоньку набирал обороты.
Как молодой специалист от работы не отказывался, понимал, что можно не дочитать книги, не быть в курсе каких-то современных тенденций, но хирургический опыт нарабатывается в операционной.
Потом в клинике построили новый хирургический корпус, закупили оборудование и, чтобы научиться с ним обращаться, пригласили на мастер-класс моего теперь уже начальника, заведующего детским урологическим отделением 2-й ГДКБ Виталия Игоревича Дуброва и, к сожалению, уже покойного доцента кафедры урологии БГМУ Изаокаса Андреевича Скобеюса. Все три дня мастер-класса они присматривались ко мне и, уезжая, предложили: «Перебирайся в Минск». Но предложение прозвучало на тот момент как-то неконкретно.
И когда мои душевные терзания по этому поводу уже практически закончились и я пришел к выводу, что они просто пошутили, мне позвонил Виталий Игоревич с вопросом, приеду я наконец или нет. А я ведь для себя уже все решил в пользу Гродно. Я тогда считал себя вполне хорошим урологом, уже что-то умел, что-то из себя представлял: вел урологический прием в больнице, совмещал с работой в детской поликлинике. К решению подтолкнул второй звонок: «Ты же понимаешь, что мы не каждому такие предложения делаем? Подумай». Глупо было бы не воспользоваться такой возможностью и жалеть потом об упущенном шансе. Расставаться с коллективом было очень тяжело, но я понимал, что эту пуповину нужно перерезать.
К моменту переезда вы были уже семейным?
Супруга, в которой на тот момент мы только встречались, как раз жила в Минске. Получилось, что благодаря переезду налаживалась не только профессиональная, но и семейная жизнь. С 2010 года я работаю во 2-й ГДКБ. К этому времени Республиканский центр детской урологии существовал здесь уже 5 лет.
Палочки для мороженого
Не жалеете, что остановились на педиатрии?
На самом деле в работе со взрослыми мне было бы сложно чисто ментально. Да, к детям нужен специальный подход. Я не буду лукавить, что родился с этими умениями. Все пришло с опытом, но мне с детьми легко работать, и они это чувствуют. Профессор Шейбак на лекциях любил приговаривать: «Если хотите договориться с ребенком, разузнать, что ему болит, вы должны сравняться с ним психологически, опуститься на уровень его развития».
Приходишь на обход, в одной из палат сидит такое чудо на горшке. А у тебя неприятности, настроение на нуле, но смотришь на него, поиграл, пошутил, машинками поездили друг с другом, и жизнь налаживается. Не надо забывать эту светлую детскую непосредственность, местами даже наивность…
Да и когда видишь перспективы своей работы, это тоже настраивает на хороший лад.
Берете на время обхода какие-нибудь мелочи для развлечения малышей — игрушки, наклейки?
Некоторые коллеги постоянно носят в кармане маленькие карамельки, смешные наклейки, переводки. Я же нашел свою фишку — деревянные шпатели. Называю их палочками для мороженого и за хорошее поведение раздаю с комментарием: «С меня палочка, а с папы мороженое». Работает безотказно!
В Республиканский центр детской урологии стекаются самые сложные случаи со всей республики. Какие врожденные и приобретенные аномалии на сегодняшний день есть возможность лечить?
Практически все. В лечении заболеваний мочевого пузыря и почек мы давно ушли от открытых операций и практически в 100 % случаев используем лапароскопию. Диагностикой, лечением, профилактикой и метафилактикой мочекаменной болезни занимается только наше отделение — в регионах такие дети только выявляются и направляются к нам. Редкие исключения — патологии пахового канала, которые в целом не предполагают лапароскопии, это технически невыполнимо. Здесь проводятся открытые операции. К ним относятся крипторхизм, водянка, фимозы, само собой — гипоспадия. Хотя на данный момент у нас применяется в том числе лапароскопическая методика ликвидации водянки.
Вашу работу с полной ответственностью можно назвать ювелирной, потому что вы работаете в том числе и с новорожденными детьми…
Сейчас в отделении как раз лежит двухнедельный ребенок, которому лапароскопически прооперирован гидронефроз. Степень нарушений парциальных функций почки заставила нас прибегнуть к операции в таком раннем возрасте. Лоханку почки дренировали нефростомой наружу, в этом возрасте иначе невозможно: не существует таких миниатюрных внутренних стентов, которые бы поместились в малыша.
Обычно, если ребенок рождается с аномалией, которая должна устраняться хирургически, но не несет никаких фатальных осложнений, детские урологи и хирурги стараются подрастить малыша, дать возможность набрать вес, окрепнуть, адаптироваться к предстоящему наркозу и операции.
А иногда, чем, собственно говоря, детский организм выгодно отличается от взрослого, по мере роста и развития многие проблемы перерастаются, то есть происходит естественная инволюция заболевания.
Например, гидронефроз, диагностированный при рождении, не всегда требует немедленного хирургического вмешательства. Все это время мы наблюдаем за пациентом и при очередном обследовании можем увидеть, что лоханка сокращается и приходит к своему нормальному состоянию.
Как правило, врожденные аномалии диагностируются антенатально. Надо отдать должное нашим коллегам — врачам-неонатологам, акушерам-гинекологам и врачам УЗД, которые осваивают новые аппараты. У них есть колоссальные технические возможности, вплоть до 3D-моделирования. Они хорошо видят эти состояния и нацелены на то, чтобы как можно скорее передать этих малышей для обследования или лечения к нам.
У каждого хирурга есть любимые и нелюбимые виды операций. Расскажите, пожалуйста, про свои.
Предубеждение это или предвзятость, потому что всячески избегали такой операции в детской больнице Гродно, но я не люблю выполнять уретерокутанеостомию. Это в определенных случаях необходимая операция, но она не решает вопрос радикально, а только облегчает состояние больного. Во время операции мочеточник пересекается и выводится в разрез на передней брюшной стенке. Потом надо подрастить ребенка, вывести его из угрожающих, например, септических, состояний и решить, какую причинную операцию на почке или мочеточнике ему выполнить. После ликвидации основной проблемы кутанеостома закрывается.
Из любимого — операции при крипторхизмах (опускании яичка), а также лапароскопическая пиелопластика. Для меня в свое время она была чем-то из разряда недосягаемого, чему очень хотелось научиться. Операция сложная, высокотехнологичная, рассчитана на 1,5–2 часа. В дни, когда планирую пиелопластику, стараюсь не брать других операций.
У нас большой поток пациентов: каждый день 10–14 человек экстренно или планово госпитализируется в отделение. Я мало где подобное встречал, но пятиминутки в нашем отделении проходят 2 раза в день: первая с самого утра, вторая — когда закончили оперировать. Мы собираемся и смотрим вновь поступивших детей и тех, которые уже находятся в отделении, проходят лечение или обследуются, обсуждаем результаты, полученные за день, чтобы спланировать операционный день на завтра. Понедельник раньше был резервным днем, на который не назначались никакие плановые операции. Сейчас приходится задействовать в хирургическом плане и его, но он облегченный — может быть 2–3 операции. В любой другой будний день у нас проходит около 10 операций. Иногда бывает и 15–18.
Все получилось!
Пятнадцать лет назад впервые в республике на базе вашего отделения была проведена операция по пересадке почки ребенку. На данный момент вы один из немногих врачей, которые занимаются трансплантацией этого органа в детском возрасте. Внутренний мандраж перед такими операциями уже перебороли?
Мандраж у хирурга отступает, когда он готов к любым развитиям ситуаций по ходу операции, ко всем возможным сценариям. Для этого надо и время, и немалое количество выполненных «сольно» вмешательств.
Когда я провел 100 пиелопластик, пришло понимание, что мне уже не нужен старший коллега за спиной, который мог бы в критической ситуации прийти на помощь советом или практическим участием.
Количество самостоятельно выполненных трансплантаций у меня еще не настолько большое, а вот ассистенций много. Время выкристаллизовало из нас операционную бригаду: на трансплантации мы с заведующим отделением Виталием Игоревичем Дубровым всегда выходим вдвоем. Если кто-то из нас в отпуске или физически не может, помогают «старшие» коллеги из МНПЦ ХТиГ, которые изначально эту программу в стране и запускали.
За все время выполнено 250 трансплантаций. В этом году мы провели 11 операций, за прошлый год — 19. Рекорд по количеству выполненных трансплантаций, не потому, что мы нацелились на высокий результат, а благодаря удачно сложившимся для деток, ожидающих трансплантации, обстоятельствам, — 21 операция в год.
Лист ожидания небольшой благодаря доступности органов и уменьшению количества иностранных пациентов, которых мы тоже оперируем. Был и такой период, когда мы практически его закрыли. Но, к сожалению, он постоянно пополняется. В центре организован кабинет почечно-заместительной терапии, где дети наблюдаются, будучи в листе ожидания до операции и после нее. Если возраст и вес ребенка позволяют, в ожидании донорской почки они живут на перитонеальном диализе. Это один из видов почечной заместительной терапии, который можно выполнять в амбулаторных условиях, что очень удобно. Сначала ему обучаются родители, а потом, по мере своей готовности, и ребенок. Тогда дети максимально социализированы.
Как правило, трансплантируем мы взрослые почки, хотя были единичные случаи, когда пересаживались детские органы, в основном донорами выступали дети — жертвы ДТП или каких-то других происшествий. Бо́льшая часть донорских органов получена от умерших доноров, случаев живого донорства, когда орган ребенок получает от родственников, у нас мало — около 5 за 15 лет.
Но орган, взятый у живого родственного донора, наверняка приживется лучше?
Это сложная морально-этическая проблема! Понятно, что генетически малышу ближе родственные почки, а орган от чужого человека — всегда в каком-то смысле лотерея. Хотя даже в случае родственного донорства нет 100 % гарантии. Но объяснение кроется скорее в том, что в живом донорстве нет острой необходимости. Срок ожидания органа от умершего донора в педиатрии небольшой — около 6 месяцев. Благодаря стараниям наших врачей выживаемость органа составляет 95 %.
А помните первую «сольную» пересадку почки?
Программа стартовала в 2009 году, через год я приехал работать в центр. Раньше забор донорского органа проходил днем, а операции — ночью (сейчас ситуация поменялась). Кто поедет ночью смотреть 4–6-часовую операцию, чтобы потом поспать пару часов на кушетке и снова заступать на смену? Только молодые энтузиасты вроде меня (смеется. — Прим. авт.)! Пару раз меня попросили помочь — «постоять на крючках». Постепенно стал приезжать не просто смотреть, а участвовать в операции.
Однажды приехал в очередной раз ассистировать Виталию Игоревичу. Моем руки перед операцией, и он говорит: «Все, сегодня ты оперируешь, я ассистирую». Понятно, что первый раз «шеф» работал суфлером: разрезай, пришивай, прикладывай… Я выполнял все скорее механически, примерно как робот в роботоассистированной хирургии. Но это нормально.
Первая «сольная» операция, в которой ты оператор, а не ассистент, сколько ни готовься, не подразумевает, что ты все сам уверенно знаешь и делаешь.
Перед детскими урологами стоит техническая задача — совместить донорскую почку и ребенка, которому она необходима, включить орган в кровоток. А две трети всей работы выполняют наши анестезиологи-реаниматологи и нефрологи, которые после выводят ребенка из этого состояния. Если почка кровоснабжается, отсроченная функция может длиться до месяца. Но и после успешной операции нельзя сказать, что ребенок выздоравливает. Ведь срок работы органа ограничен. Но то, что он уходит с диализа, значимо меняет его качество жизни. А для врачей это всегда колоссальное моральное удовлетворение: все получилось!
С ног на голову
По вашему мнению, сколько лет надо, чтобы стать хорошим хирургом в детской урологии?
Мне кажется, лет 10–15 постоянной практики. Когда приехал сюда из Гродно, считал себя неплохим хирургом, который все знает и практически все умеет. А тут мое мировоззрение в профессии и даже хирургическую технику перевернули с ног на голову. Оказалось, я понятия не имел, что такое подразделение инструментов: к примеру, если ножницы — то они были для всего.
Здесь быстро объяснили, что есть ножницы, которыми только нитки срезаются, а есть те, которыми ткани режутся, ножницы для варикоцеле одни, а для гипоспадии совсем другие — не дай Бог перепутать!
Это инструментарий для потоковых операций, которые выполняются не раз в месяц, а ежедневно, и нужно очень бережно к нему относиться, если хочешь, чтобы операции получались и результат лечения был хорошим. Казалось бы, техническая проблема, но переучиться было сложно. Объясню на собственном примере: я всю жизнь занимался единоборствами — в школе вольной борьбой, позже дзюдо — и знаю: если поставили технику броска неправильно, потом ломать эту технику и переучиваться очень проблематично.
Работа у нас налажена таким образом, чтобы многие диагностические процедуры были сопряжены с лечебными или имели логическое развитие в плане лечения.
Если когда-то я работал иначе — могли дать ребенку наркоз, чтобы выполнить ему только диагностическую цистоскопию, то здесь мы заранее просчитываем различные варианты результатов этой процедуры и, соответственно, варианты операций, которые можем тут же провести, не повторяя наркоз дважды. Этот момент тоже надо было «перещелкнуть» в голове, когда приехал сюда работать.
Вы суеверный человек? Есть свои ритуалы перед операцией?
Наверное, у каждого хирурга есть свои «забабоны»: надеть перчатки, начиная с правой руки, а не с левой, не мыть руки, если в дозаторе у мойки закончилось мыло. Я буду ждать, но не отойду к другому рукомойнику. Не могу сказать, интуиция это срабатывает или просто суеверия. Скорее всего, изначально это было следствием неготовности и малоопытности в профессии, а потом уже осталось на подкорке.
О самом важном
Ежедневные операции, консультативный прием, дежурства... Наверняка вы нашли личный рецепт борьбы с профессиональным выгоранием.
Переключаю вид деятельности с умственной на физическую. Занимаюсь скандинавской ходьбой, хожу в бассейн, летом всей семьей много катаемся на велосипедах. Люблю пешие прогулки. Недавно мы переехали в свой дом, и его расположение, где рядом водохранилище и лес, располагает к активному отдыху. Кстати, стройка дома отлично «выключала» рабочий режим в голове. С удовольствием делаю что-то руками, но не в сфере ремонта, а скорее благоустройства. Знакомые даже говорят, что у меня есть задатки ландшафтного дизайнера.
Синдром отличника у вас уже выключился?
К сожалению, нет (смеется. — Прим. авт.)! Это уже, наверное, хроническое, на всю жизнь. Надо лучше всех «солировать» на операции, лучше всех написать историю болезни, не дай Бог получить замечание от заведующего... Все воспринимается совсем не так остро, но все равно еще болезненно.
Неудачи в работе тяжело переживаете?
У нас редко бывают жизнеугрожающие ситуации, но, к сожалению, все же случаются. Ты вроде делаешь в рамках своей компетенции и заболевания ребенка все от тебя зависящее, но состояние человека не улучшается, он не выздоравливает. И когда в итоге не получилось, наступает тяжелая переоценка: а все ли я сделал правильно? Точно ли вовремя? А что было бы, если сделал иначе…
Долго задаете себе эти вопросы?
Да, и чем старше, опытнее становишься, чем меньше молодых амбиций, тем все это переживается тяжелее. Поэтому, скорее всего, и случается выгорание в профессии.
Глядя на себя, старших коллег и учителей, понимаю, что не амбиции в жизни самое главное. Моя задача была стать хорошим врачом. Надеюсь, я им стал. И все себе уже доказал. Но состояться, реализоваться в профессии — это хоть и неотъемлемая часть жизни, особенно для мужчин, но не самая важная.
А что важнее всего?
Семья, любимая супруга, счастливые дети, здоровье мамы, близкие друзья. Важнее всего, чтобы дети выросли хорошими людьми и нам было за них спокойно.