Детская кардиореанимация — это место, где время не поддается физическим законам: оно то разгоняется до сумасшедшей скорости, то замедляется до полной остановки. Здесь ребенок проводит часы, дни, а может, и месяцы после сложнейших операций, выполненных на маленьком сердце. О непрерывной борьбе за пациента, медицинских чудесах и силе духа родителей, которая порой меняет историю, рассказала Анна Мигун, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 3 РНПЦ детской хирургии.
«Быть дирижером…»
Анна, поделитесь, какие моменты из детства подтолкнули вас к выбору профессии?
Я убеждена, что в момент, когда ты рождаешься, твой путь уже предопределен. Наверное, поэтому была тяга к чему-то медицинскому, хотелось работать с людьми, спасать их. Уже в возрасте 5–6 лет я играла с чудом сохранившимися медицинскими инструментами прадеда, деревенского фельдшера. Возможно, отпечаток на выбор профессии наложила картинка из детства: маленький брат, укушенный собакой, и деревенская медсестра, быстро и умело оказывающая ему первую помощь.
В 1990-е годы, на которые пришлось мое детство, по телевизору шел нашумевший сериал «Скорая помощь» с Джорджем Клуни. Когда выдается возможность, до сих пор пересматриваю его вместе с сыном. С этим сериалом сравнится мало что из современного кинематографа на медицинскую тематику. Съемки консультировали врачи, а серии показывали в медицинских колледжах США как учебное пособие, настолько достоверно он был снят. Там прекрасно отражена работа врача-реаниматолога — весь этот адреналин, командный дух, драйв от того, что спасаешь человека! Все это не могло не отложиться на подкорке.
Я взрослела, а внутреннее желание быть причастной к такой работе не покидало. Хотя в какой-то момент, когда я пошла учиться в школу искусств и увлеклась творчеством, интерес к живописи был почти такой же сильный, как и к медицине, поэтому к концу 11 класса встал закономерный вопрос, кем я хочу себя видеть в будущем: профессиональным художником или врачом.
А кем хотели видеть вас родители?
Будучи маленькой, я много болела. Медкарта по размеру напоминала том «Войны и мира». Наверное, поэтому я сейчас так хорошо понимаю своих пациентов, ведь долгое время сама была на их месте. Я знаю, что это такое, когда тебя от родителей отлучают, и стараюсь максимально часто пропускать родителей своих маленьких пациентов к их детям. Если ребенок не хочет их видеть в реанимации, успокаиваю и объясняю, что это совсем не отражает его истинное желание. Просто он переносит негативный опыт общения с врачами на родителей, поскольку чужим людям в реанимационной палате многого сказать не может. Так устроена детская психика.
Родители сильно переживали за мое слабое здоровье и считали медуниверситет слишком тяжелым в плане учебы, поэтому скорее были за искусство, но приняли мой выбор и колоссально поддерживали меня. Однако вопреки мнению о сложности учебы у меня не было такого ощущения. Мне нравилось изучать новое, я привыкла много читать, глубоко вникать в каждый вопрос, с которым сталкивалась. И сейчас много времени уделяю чтению профессиональной литературы. На творчество времени почти не остается. Но если удается создать особую атмосферу, погрузиться в себя — с удовольствием рисую.
Почему вы выбрали именно специальность реаниматолога?
Когда я поступила в вуз, видела себя исключительно хирургом, как и 98 % поступающих в медуниверситет. К тому моменту ушел из жизни от онкологического заболевания мой дедушка, и мне очень хотелось работать именно с этой категорией пациентов. Ведь мы часто приходим в профессию через какую-то личную психологическую травму. Потом я поняла, что нужно вовремя остановиться, потому что хирургия на самом деле — мужская специальность. Хотя в итоге я выбрала не менее мужскую, на мой взгляд, работу реаниматолога.
На 5 курсе мне доводилось ассистировать при аппендэктомиях, но было ощущение, что в операционной я не на своем месте. В тот момент я словила себя на мысли, что круто быть солистом в оркестре, но мне нравилось больше быть дирижером — он неуловимо управляет всем и, если что-то случилось, быстро корректирует ситуацию, чтобы другим даже не было заметно. Для меня стало очевидным, что, например, в операционной дирижер — это анестезиолог, работу которого мало кто видит и понимает, а на самом деле она огромна. А в ежедневных реалиях — реаниматолог. Ко всему прочему мне нравилась командная работа в РНПЦ детской хирургии.
Реаниматолог — это командный специалист или все-таки соло?
Он абсолютно точно должен иметь выраженные лидерские качества, но в определенный момент быть способен менять роли. Помогать своему коллеге, если у него происходит реанимация, спокойно подчиняться ему, потому что если кто-то взял на себя роль руководить реанимационными действиями, то ты должен выполнять то, что тебе говорят, не перехватывая инициативу, если все идет хорошо. Это умение подстраиваться под обстоятельства очень важно для врачей нашей специальности.
Если привозят ребенка на ЭКМО, подключенного на территории другой больницы (зачастую даже за пределами Минска), а это крайняя степень экстренности и сложности, абсолютно все присутствуют на приеме этого пациента, вплоть до дежурного кардиолога, который ждет с уже включенным аппаратом УЗИ, кардиохирургов, готовых к тому, что может понадобиться экстренная хирургическая помощь. В палате находится и максимальное количество медсестер.
В реанимации, как мне кажется, 95 % работы над пациентом — это сестринская работа.
Они как пчелы «невидимого фронта». Очень важно, чтобы это были опытные специалисты, потому что именно они порой самые первые по едва уловимым деталям видят, что что-то идет не так.
Терапия отчаяния
Вы неоднократно бывали на стажировках за рубежом…
На мой взгляд, профессиональные контакты, нетворкинг с белорусскими и зарубежными коллегами очень важны. Стажировки — это возможность видеть, как работают другие, перенимать лучшее от них и внедрять в свое здравоохранение то, что подходит нам по менталитету.
Одна из длительных стажировок, в которую я отправилась с коллегой, прошла в лондонской клинике Great Ormond Street Hospital — флагмане в области детской кардиохирургии. Я безмерно признательна руководству нашего центра за то, что они дали нам возможность такого обучения. Благодаря этой поездке, а также тому, что еще два специалиста из нашего отделения смогли побывать на подобной стажировке в Бельгии, у нас появились положительные результаты в ведении ЭКМО-пациентов. Первая пациентка с успешным подключением и снятием с вено-венозного ЭКМО по респираторному показанию случилась сразу после приезда из Лондона.
Наше отделение работает с детьми, у которых развивается сердечная недостаточность, она может быть как врожденной из-за пороков сердца, так и приобретенной — как исход различных заболеваний, дающих осложнения на сердечно-сосудистую систему. Я вхожу в команду специалистов, выезжающих на детские ЭКМО-подключения во все регионы страны: мы консультируем коллег на местах, при необходимости подключаем пациентов и транспортируем в наш центр.
Какие еще есть современные возможности помощи детям в кардиореанимации?
Полгода назад мы летали на мастер-класс по подключению кардиовспомогательного механического устройства, или Ventricular Assist Device (VAD) последнего поколения HeartMate3 к известному кардиохирургу из Турции профессору Умиту Кервану. это искусственный желудочек сердца для пациентов, которые находятся в терминальной стадии сердечной недостаточности.
Такое устройство — долгосрочная терапия, надежда дождаться трансплантации или продления жизни для пациентов, сердце которых отказывает, но по тем или иным причинам трансплантация им противопоказана. С технической точки зрения у нас выполняются гораздо более сложные операции, чем подключение VAD. Но такие пациенты крайне трудные в послеоперационном ведении для врача-реаниматолога.
Следующий уровень сложности — уже только трансплантированное сердце. У нас было два педиатрических пациента, которым государство бесплатно поставило VAD. Один из них — Дима Горбач, которого знает уже, наверное, вся страна. Это один из самых маленьких по весу пациентов в мире, кому удалось поставить искусственный желудочек сердца в виде HeartMate3. Мы активно следим за ним, и нам хочется, чтобы Дима наконец набрал оптимальный вес и получил свое новое сердечко.
Примером огромной стойкости для меня навсегда останутся его родители. И сейчас перед глазами стоит мама Димы с толстенной, словно старинный манускрипт, инструкцией к аппарату, которую она, не имея медицинского образования, досконально изучила и сделала пометки в виде разноцветных стикеров.
Возможно, в будущем мы придем к какой-то новой методике лечения детей с терминальной сердечной недостаточностью. Но пока она не разработана, а такие аппараты у нас есть, и мы готовы к их установке. Они имеют минимальное количество осложнений как у взрослых, так и у детей. Самый большой минус в том, что VAD может имплантироваться пациентам от 20 кг и выше. Меньший вес — «серая зона», своего рода эксперимент, который может получиться, а может и нет. Но для многих пациентов это последний шанс, который называют еще терапией отчаяния.
Обычно такое определение звучит еще и для ЭКМО-терапии…
ЭКМО — краткосрочная поддержка и, я бы хотела подчеркнуть этот важный момент, все-таки очень агрессивный метод лечения, конечная точка интенсивной терапии. Уже на 10–14-е сутки пребывания на аппарате могут появиться осложнения: сепсис, инфекция в месте нахождения канюль, тромбозы, кровотечения и кровоизлияния в головной мозг. Ребенок может сняться с аппарата ЭКМО, его сердце восстановится, отстроится работа легких. Но при этом он рискует получить осложнения и потеряет возможность быть самим собой.
Кредит доверия
Согласны ли вы с тем, что пациенты выбирают себе врача, чувствуют «своего» человека?
Конечно, и меня раньше очень злило внутренне, что часто тяжелые дети выбирают именно меня, чтобы уйти в последний путь. Особенно если это пациент, за которого ты долго борешься, прикипаешь к нему душой. Потом уже я поняла, что, наверное, человек даже в момент смерти хочет быть конкретно с этой бригадой специалистов, и ты должен быть благодарен, что он выбирает тебя, как бы тяжело это ни было. Он будто дает тебе кредит доверия, уровень которого зашкаливает.
Смерть пациента как любой отрицательный опыт в жизни — это большой рост, если ты его воспринимаешь именно так. Когда у тебя погибает пациент, ты однозначно проходишь очень тяжелую стадию принятия этого. Люди, говорящие, что привыкли, наверное, уже выгорели, потому что невозможно привыкнуть к тому, что ребенок погибает.
Даже в самый черный момент этой профессии вдруг открывается столько света! Ведь в любой одежде есть лицевая сторона, а есть изнаночная, и лицевая сторона такая красивая и качественная именно потому, что изнанка прочная. По-другому не бывает…
В лечении пациентов важна поддержка их родителей?
Скажу честно, я благодарна Богу за многих из этих людей. В ситуациях, где я опускала руки, работая с их детьми, они меня поддерживали, чтобы я заново вступала в борьбу. Это те люди, которые своим примером показывают, что даже в безвыходных ситуациях можно найти варианты. Варианты, которые могут не устроить меня как врача, но устроят их как родителей. Я могу иметь свое мнение как доктор, но если вижу от них понимание того, ради чего они идут до конца, значит, мы идем вместе с ними и делим эту дорогу пополам.
Я как врач могу понимать, что шансов у пациента немного, но если родители борются, то и ребенок изо всех сил пытается цепляться за жизнь.
Детские резервы, особенно в сравнении со взрослыми, очень большие.
Родители Сони, первой пациентки с успешно проведенной вено-венозной ЭКМО, почти две недели спали у нас в приемном отделении. В первые сутки, когда Соню только привезли, я отпустила папу домой к жене, у которой была высокая температура. И в 5 утра мама Сони проснулась в холодном поту и срочно отправила мужа назад, в центр. Когда они узнали, как тяжело нам и Соне дались эти первые часы после подключения, когда все показатели ребенка «сыпались» на глазах и он чуть не ушел, родители решили, что это из-за того, что их не было рядом.
Провести через мостик
Есть ли в вашем центре клинические психологи, помогающие в такой момент родителям пациентов, работающие с персоналом?
Моя большая мечта — чтобы у нас в стране выросло количество профессионалов в сфере клинической психологии, которые бы работали в стационарах. В центре есть несколько психологов, но клинических, которые могли бы вести именно тяжелых пациентов и имели бы опыт работы с темами страха, смерти и боли, не хватает. Мы сотрудничаем с Белорусским детским хосписом, в самых тяжелых случаях пользуемся помощью их специалистов.
Сложнее всего в этом плане с подростками. С ними не слукавишь, и если они ухудшаются, уходят, то хорошо понимают и чувствуют это. А врач в свою очередь понимает, что роль психолога придется взять на себя. У нас была девочка-подросток, которая долго сражалась за жизнь, но в один момент ее состояние стало ухудшаться, и мы все понимали, что она уходит. Позвонили родителям, но они не успевали приехать — накануне выезда в Минск оба заболели коронавирусной инфекцией (тесты перед посещением ребенка в реанимации в то время были обязательными). В какой-то момент между введением седативных препаратов девочка попросила меня побыть с ней, взять на руки. Это было невозможно: ребенок был в тяжелейшем состоянии, весь обвит проводами от аппаратов. Я положила ее голову на свою руку и долго лежала рядом с ней, пока она не уснула…
В работе детского реаниматолога уровень горя и стресса запредельный, и нам тоже нужны специалисты, которые смогли бы экологично выводить из него.
В отделении лежал прооперированный по поводу порока сердца мальчик, которого после тяжелой операции подключили к ЭКМО. После подключения у ребенка случилось осложнение, в результате которого пришлось ампутировать ножки. Представьте себе состояние родителей, сначала ошарашенных новостью о тяжелейшем пороке сердца, после — о таких последствиях ЭКМО.
Мы тяжело переживали это вместе с ними, не один раз разговаривали, я даже звонила на завод, который занимался изготовлением протезов, и консультировалась с его директором. Родители прошли длинный путь от отчаяния к принятию. Спустя время они приехали к нам в отделение, и малыш сам зашел в ординаторскую на протезах, которых под штанишками даже не было видно. Коллеги, которые были в тот момент в ординаторской, разрыдались. И это ведь самое крутое, когда ты помнишь, как сложно было родителям принять ситуацию, прожить ее, и ты немножко помог пройти им этот шаткий мостик отчаяния.
Что бы вы пожелали родителям ваших пациентов и коллегам перед новогодними праздниками?
Родителям своих пациентов с тяжелыми диагнозами искренне желаю проживать каждый день с большой благодарностью, потому что другой жизни нам не дано. Коллегам — как можно больше положительных кейсов в практике. Пусть пациенты поправляются чаще и имеют как можно меньше осложнений. Протягивайте руку помощи тем, кто в ней нуждается. Даже если вам звонят в 3 часа ночи. Возможно, от вашего ответа будет зависеть, случится ли медицинское чудо.
Есть ли в вашей работе место чуду?
Два года назад в рождественскую ночь мне поступил звонок от коллег из другого города. На том конце провода взволнованная заведующая отделением местной больницы просила о помощи. У них погибал малыш, ничего не помогало. Сутки мы с ними были на связи. Помню, как наводила даже ночью будильник через каждые 3 часа и списывалась с дежурным реаниматологом, мы корректировали лечение на основе кислотно-основного состава крови. Поскольку нормального сосудистого доступа у ребенка не было, приходилось «выруливать» только с капиллярным анализом крови. Через день наметилась слабая положительная динамика. Еще через сутки я уже сама просила помощи у своего коллеги: надо было ехать к малышу, пытаться поставить катетер в центральную вену и наладить инвазивный мониторинг артериального давления. Так у пациента появился бы шанс.
Для меня та поездка во многом показательна: ради нее коллега отказался участвовать в командных соревнованиях, к которым долго готовился. Он поставил жизнь совершенно незнакомого ребенка выше своих интересов. А заведующая отделением ради нас поменялась дежурством в другой больнице с коллегой и была все время рядом с нами. После выполненной работы мы уехали домой, я потихоньку узнавала новости о ребенке, но в какой-то момент из радостных они стали превращаться в негативные: ребенка смогли экстубировать, ушли от кардиотонической поддержки, но потом он вернулся на аппарат ИВЛ, пошли осложнения. Со временем я мысленно стала представлять худшее.
А год назад в канун моего дня рождения заведующая присылает мне фотографию кудрявого розовощекого бутуза со словами: «Аня, а помните нашего с вами пациента? Это он! Годик отметил недавно». Это было такое запредельное счастье — знать, что ребенок выжил, а еще он максимально неврологически сохранен!
Для меня как реаниматолога недостаточно сохранить жизнь. Я искренне считаю, что качество жизни пациента тоже должно быть на уровне. И когда эти два пункта совпадают, о большем и не мечтаешь. Благодаря неравнодушию врачей, их желанию побороться за малыша эта история теперь стала для меня примером и личным медицинским чудом.
