Где-то далеко на Севере над одной из нефтяных вышек развевается самодельный флаг с фамилией этого человека. Наверное, это одна из самых оригинальных благодарностей пациента своему лечащему врачу. Андрей Богдан, руководитель Республиканского токсикологического центра, заведующий токсикологическим отделением (острых химических отравлений у психически больных) ГКБСМП Минска, главный внештатный токсиколог Минздрава, рассказывает о «штучной» специальности, дедуктивном методе сбора анамнеза и выборе стратегии спасения своих пациентов.
Раскрутить цепочку фактов
Андрей Николаевич, расскажите, пожалуйста, что из себя представляет Республиканский токсикологический центр?
В состав Республиканского токсикологического центра входят токсикологическое отделение и химико-токсикологическая лаборатория с высокотехнологичным аналитическим оборудованием. Мы оказываем круглосуточную медицинскую специализированную помощь при острых отравлениях химическими веществами. Такой центр однозначно должен находиться в многопрофильном стационаре, поскольку при оказании помощи пациентам токсикологического профиля требуется комплексный подход.
С помощью лабораторных химико-токсикологических анализов наши специалисты выявляют, какое химическое вещество присутствует в биологической среде организма. Химико-токсикологическая лаборатория помогает определить природу и вид токсического вещества или яда. На этом основываются тактика и алгоритм лечения. Если пациент экстренный, анализы выполняются в ускоренном режиме, в течение 2–3 часов, на выполнение анализа в обычном темпе уходит около 4 часов.
Мы работаем в тесном контакте с отделением гипербарической оксигенации (для оказания антидотной терапии кислородом) и отделением реанимации и интенсивной терапии острой почечной и полиорганной недостаточности, на базе которого проводятся агрессивные экстракорпоральные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез) для выведения и снижения токсической дозы яда в организме.
Ваше токсикологическое отделение — самое большое в стране. Сколько пациентов одномоментно может быть в него госпитализировано?
Отделение рассчитано на 30 коек, из них на палату реанимации и интенсивной терапии приходится 12, а общесоматическое отделение вмещает 18 коек. В общесоматическом отделении, как правило, находятся больные, требующие обследования, либо пациенты средней степени тяжести, которые не нуждаются в мониторировании витальных функций, экстренных вмешательствах и применении специфических методик.
В год к нам поступают около 2–2,5 тысячи пациентов. А ежедневная интенсивность зависит от времени суток: в основном все койки отделения, а иногда и каталки заняты к утру. Персонал нашего отделения в этом случае — заложники ситуации, потому что чаще всего пациенты начинают прибывать с 9 часов вечера.
Странной такая закономерность выглядит только на первый взгляд: ведь пациенты пытаются воспользоваться темным временем суток, чтобы скрыть факт своего отравления.
Токсиколог — специальность крайне редкая. В чем заключается работа врача вашего профиля?
Токсиколог — это врач, обладающий глубокими знаниями о токсикологических свойствах химических веществ, механизмах действия и способе проникновения в организм, а также методах лечения острых отравлений. Быть таким врачом означает не только лечить острое отравление, но и предотвращать воздействие токсинов, заниматься профилактикой, проводя информационные кампании.
Также мы принимаем участие в экстренном оказании специализированной помощи при ликвидации последствий массовых отравлений на химически опасных объектах и при массовых отравлениях, когда идет сочетанная патология — травмы вместе с воздействием химического компонента.
А что привело вас в эту специальность?
К медицине всегда испытывал живой интерес, потому что моя мама была врачом-профпатологом. А вот что касается токсикологии, к ней, скорее всего, привело понимание, что это та специальность, в которой важны детективное мышление, дедукция. Ведь пациентам с различными видами отравления требуются различные методики лечения, к каждому из них нужен индивидуальный подход. Токсиколог способен выяснить, как произошло отравление, не связано ли оно с криминальными обстоятельствами, не было ли попыткой суицида.
Мы проводим тщательный токсикологический анализ, ведем работу с родственниками и свидетелями, с бригадой скорой помощи, доставившей пациента, с органами внутренних дел, взаимодействуем с различными службами. Раскручивая цепочку событий, которая привела к данному виду отравления, узнаем, сам пациент так поступил или было применено воздействие на него токсического вещества.
Зачастую, когда вызывают в приемное отделение, опытным специалистам нашего профиля достаточно взгляда, чтобы понимать, что произошло с пациентом.
Что собой представляет основной контингент пациентов отделения?
В 60–70 % это лица мужского пола, трудоспособного возраста. У нас в отделении достаточно сложный и разнообразный контингент пациентов, в некоторых случаях даже опасный. Я часто говорю, что по поступившим пациентам можно судить о том, что происходит на данный момент в социуме.
Стратегия спасения
Какими веществами чаще всего происходит отравление?
Лидирующие места в последние годы занимают отравления спиртами (прежде всего этиловым). На втором месте наркотические и психотропные вещества, самые часто встречающиеся из них — синтетический наркотик метадон и психотропное особо опасное вещество альфа-ПВП. Третье место занимают лекарственные препараты, из них большую половину составляют отравления препаратами седативно-гипнотического и психотропного действия. Они назначаются психиатрами-наркологами и служат для устранения депрессий, снятия тревожных состояний, судорог.
Также у нас присутствуют пациенты с отравлениями веществами бытовой химии, разъедающими ядами (щелочами, кислотами), газом, в частности окисью углерода, сезонные отравления животными и растительными ядами.
В последнее время молодые люди увлекаются микродозингом мухоморов и часто поступают к нам уже в психозах, вызванных токсическим влиянием микродоз яда на головной мозг. Токсическое вещество мы выводим с помощью инфузионной терапии, а психоз нивелируем седативными препаратами — вводим в медикаментозный сон. К сожалению, многие из пациентов воспринимают свое пребывание в нашем отделении как обыденность и после выписки повторяют запрещенные увлечения.
От яда каких эксклюзивных животных приходилось лечить?
Однажды имели дело с ядом кобры. Встречались и эксклюзивные насекомые, нелегально завезенные из различных стран. Например, пауки-птицееды, которых мужчины привозили в подарок своим избранницам, не предупреждая их о том, что такие подарки ядовиты.
Какая стратегия спасения человека при острых состояниях?
Стратегия зависит от самой природы химического вещества, от пути попадания яда в организм, токсической дозы, времени воздействия на орган-мишень. В зависимости от всех этих компонентов определяется алгоритм оказания первой либо специализированной токсикологической помощи. Например, если по анамнезу мы выявили, что пациент выпил токсическую дозу лекарственного вещества, в первые 10 часов можем применить антидотную терапию. Если прошло более длительное время и специфический антидот применить нельзя, тактика меняется в сторону инфузионной терапии и экстракорпоральных методов детоксикации.
Если мы определили, что токсин — метиловый спирт, сразу применяем гемодиализ и параллельно антидотную терапию этиловым спиртом.
Прежде всего надо прекратить поступление яда в организм пострадавшего. После из организма удаляется еще не всосавшийся яд. Это возможно с помощью таких методик, как промывание желудка, очищение кишечника, гастроэнтеросорбция, кишечный лаваж. Уже всосавшийся в кровь яд удаляется путем инфузионной детоксикационной терапии с форсированным диурезом либо применением экстракорпоральных методов детоксикации, таких как гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез. Если установлено, какое вещество вызвало отравление, и к нему имеется специфический антидот, то применяем антидотную терапию.
Всех ли пациентов, которых бригады скорой медицинской помощи привозят в токсикологическое отделение, вы госпитализируете?
По статистике, 40 % пациентов, доставляемых бригадами СМП под видом отравления, оказываются с другой патологией или заболеванием.
Если такие пациенты попадают к нам в состоянии, не угрожающем жизни, мы тщательно проводим лабораторную диагностику, различные диагностические методики, осмотры смежных специалистов, которые позволяют выявить основной диагноз и направить все силы на его правильное лечение по профилю.
Но зачастую бригады скорой, приезжая на вызов, не могут установить верный диагноз, потому что у них отсутствуют первые химико-токсикологические данные, если пациент находится в бессознательном состоянии, то нет возможности досконального сбора анамнеза. Зачастую возле человека, лежащего без сознания, находят «доказательства» отравления: шприц, конвалюту от лекарства, бутылку из-под спиртного. Срабатывает шаблонное мышление, и бригада скорой помощи воспринимает косвенный признак как причину отравления. А у пациента на самом деле более тяжелое острое заболевание, приводящее к похожим на отравление токсинами симптомам. К примеру, кома, связанная с низким содержанием глюкозы в крови или нарушением мозгового кровообращения. В такой ситуации очень важны тщательный сбор анамнеза и грамотная дифференциальная диагностика.
А случаются ли обратные ситуации, когда состояние, расцененное врачами СМП, к примеру, как инсульт, спустя время оказывается острым отравлением?
Да, такие пациенты без сознания могут попасть в другое отделение, где со временем ошибочный диагноз исключат. Видя, что ухудшение состояния продолжает прогрессировать, проведут химико-токсикологический анализ, выявят вещество-токсин и передадут пациента в наше отделение.
Но в нашей работе крайне важно прошедшее с момента отравления время. Когда мы получаем пациента с уже всосавшимся токсическим веществом, которое успело подействовать на органы-мишени — головной мозг, печень, почки, мы способны лечить только осложнения, в большинстве случаев заканчивающиеся летальным исходом.
Поэтому чем быстрее начнется специализированное токсикологическое лечение посредством выявления токсиканта и воздействия на него, тем более успешным будут наши мероприятия.
«Аватар» поневоле
Какая из ситуаций, приведших человека в ваше отделение, особо запомнилась?
В практике врачей-токсикологов много неординарных ситуаций. Наверное, одна из таких историй, которая, к счастью, хорошо закончилась, — отравление краской для принтера. Спросонья, после алкогольной вечеринки, молодой человек решил взбодриться с помощью кофе. Заваривал его, не включая свет в кухне. Спустя пару часов после бодрящего напитка обнаружил, что кожа стала темно-синей, окрасились слизистые. Вначале он решил, что началась белая горячка. Позвонил по видеосвязи другу, и оказалось, что галлюцинации тут ни при чем.
Пациент провел у нас две недели, так как краситель выводился из организма достаточно долго. Вначале никто из врачей не мог понять, что превратило его в героя фильма «Аватар», потому что парень уверял, что не ел и не пил ничего кроме чашечки кофе. Ситуация прояснилась только тогда, когда девушка пришла его проведать и рассказала, что накануне оставила в банке из-под кофе порошковую краску для принтера.
Запомнился еще один пациент в уже достаточно преклонном возрасте, у которого была сильная алкогольная зависимость. К нам его привело алкогольное отравление. Мы его вылечили, а коллеги-психотерапевты настроили на нужный лад, выписали антидепрессанты для реабилитации. Мужчина безукоснительно следовал всем рекомендациям: он сумел взять себя в руки, женился, уехал на Север на заработки, у него родился ребенок. Как-то позвонил и рассказал, что водрузил на нефтяной вышке, где работал, самодельный флаг с моей фамилией…
Таких благодарных пациентов, как этот мужчина, много?
Токсикология — специальность немотивированная и совсем не благодарная. Врачи-токсикологи должны обладать каким-то особым энтузиазмом. Ведь пациенты, попадающие в отделение после неудачной суицидальной попытки, после лечения вместо благодарности еще и обвинят в том, что ты помешал завершить запланированное. С таким контингентом тяжело работать в психологическом плане: все они находятся под воздействием психоактивного вещества и не отдают себе отчета в действиях, препятствуют лечению, не слушают врачебные рекомендации. Они искаженно воспринимают свое отравление, не понимая, что счет времени в их ситуации может идти не на часы, а на минуты.
Много ли среди пациентов тех, кто поступает повторно, — «постоянных клиентов»?
Очень много пациентов с наркологическим анамнезом — зависимостью от алкоголя и наркотиков, которые повторно поступают с передозировкой или отравлением наркотическими или психотропными веществами либо в алкогольной интоксикации тяжелой степени или с синдромом отмены алкоголя. Таких мы знаем и в лицо, и по именам. На моей памяти есть пациенты, поступающие до 17 раз за год.
В отделении 5 психиатров-наркологов, которые обеспечивают круглосуточный пост в нашем многопрофильном стационаре, консультируя не только пациентов токсикологического профиля, но и людей с какой-либо психиатрической либо наркологической патологией, которые проходят лечение в других отделениях.
Коллеги определяют диагноз, в зависимости от которого вырабатывается тактика: если психиатр-нарколог констатирует, что самостоятельно пациент не справится, человек принудительно госпитализируется в РНПЦ психического здоровья. Если же пациент осознает, что ему нужна помощь, подбираются лекарственные препараты и рекомендуется обратиться в диспансер для реабилитации. Но, к сожалению, большинство не прислушиваются к врачебному мнению и повторно попадают либо к нам, либо к нашим коллегам. Если бы после лечения их отправляли на реабилитацию в принудительном порядке, такого контингента становилось бы меньше.
Доза имеет значение
Есть ли профессиональные моменты, которые хотелось бы изменить или улучшить?
Крайне важно для врачей-токсикологов, выставляя диагноз, понимать, что за токсическое вещество и в какой дозе, токсической либо терапевтической, содержится в организме.
На сегодняшний день для большинства токсических и лекарственных веществ в нашей химико-токсикологической лаборатории отсутствует определение именно количественного анализа. Без этого порой сложно выбирать методику, применимую для конкретного пациента.
При госпитализации мы должны сосредоточиться на том, чтобы определить, действительно ли это отравление либо же обнаруженное в организме вещество — терапевтическая доза лекарственного препарата, который пациент принимает ежедневно от основного заболевания. Без этой методики наша работа сильно затрудняется.
Также есть методики экстренного химико-токсикологического анализа, который можно выполнить, не дожидаясь госпитализации. Такие иммуноферментные анализаторы применяются в здравоохранении во многих странах мира и дают раскладку по скринингу токсического вещества за 15–20 минут. Таким образом, еще на догоспитальном этапе мы будем четко понимать, наш ли это пациент. Это оправданное с экономической точки зрения приобретение, даже если в день такой скрининг будет выполняться лишь одному пациенту.
Ваша специальность, кажется, сугубо мужская. Справляются ли с такой работой женщины?
В нашей стране всего полтора десятка специалистов-токсикологов. Специальность сложна в психоэмоциональном плане. Возможно, в этом и кроется причина нехватки врачей нашего профиля.
Что касается женщин в нашем отделении, среди врачей их две, а среди среднего медперсонала в основном работают медсестры. Неоднократно мне приходилось «страховать» их, прибегать к методам мягкой фиксации либо медикаментозной седации агрессивных пациентов. Ведь хрупкие женщины в такой ситуации бессильны. В подобных случаях мы активно пользуемся помощью сотрудников милиции или вызываем спецподразделение.
При такой работе очень легко выгореть эмоционально. Как боретесь с этим?
Держит ответственность, понимание того, что ты не только спасаешь жизнь, но и даешь человеку шанс начать новую. Каждый раз верю, что какой-то процент этих пациентов после того, через что они проходят, одумается и начнет что-то менять.
Стараюсь в отсутствие работы переключаться на общение с семьей, родственниками. Ключевое здесь — не переходить в общении на профессиональные темы. Хотя это дается сложно: в отделении часто случаются нестандартные ситуации, которые требуют моего постоянного контроля хотя бы по телефону.