В отличие от других лучевых методов, ядерная медицина сама создает источники излучения. В ее руках таким источником становится флакон или шприц с фармацевтическим средством, а еще пациент, которому оно введено. Но все это требует использования различных физических барьеров, ограничивающих коммуникацию персонала с коллегами и пациентами. Зачастую изотопные лаборатории живут своей жизнью, а больница — своей.
Геннадий КарпелевЧто же представляет собой использование открытых изотопов в нашей стране и какие факторы сформировали его в нынешнем виде?
Дмитрий КлименкоВ настоящее время ядерная медицина стала одной из быстро развивающихся отраслей медицины и активно внедряется в смежные направления. Широко известно ее приоритетное использование в скрининговой оценке распространенности опухолевого процесса, оценке функциональной активности почек и щитовидной железы. За рубежом методы радионуклидной диагностики активно применяются в кардиологии и неврологии.
В Беларуси 24 медицинских учреждения имеют в своем составе 24 изотопные лаборатории, 1 ПЭТ-центр и 2 радиологических отделения, выполняющих лечение пациентов изотопами. В работе подразделений задействован 71 врач.
Получение технеция-99m для синтеза диагностических радиофармацевтических лекарственных средств.
Оснащение отделений различается. Наряду с современными гибридными ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ системами (в республике 6 ОФЭКТ/КТ и 4 ПЭТ/КТ-сканеров) 60 % оборудования имеет срок эксплуатации более 10 лет (рис. 1, 2). Тем не менее закупки первых современных томографов позволили преодолеть стагнацию в нашей отрасли, которая на рубеже тысячелетий имела известную и понятную причину — постчернобыльскую радиофобию.
Другая проблема — это пересмотр льгот для работающих в особо опасных условиях, что в немалой степени повлияло на кадровую ситуацию.
Выпускники диагностических факультетов предпочитают лучевую диагностику в ее классическом варианте — рентген, КТ, МРТ. Те, кто все же пришел к нам, будут учиться у врачей со стажем или на собственных ошибках.
В настоящее время курсы повышения квалификации по радионуклидной диагностике на кафедрах онкологии и лучевой диагностики БГМУ не проводятся.
Согласитесь, немалые затраты на оснащение изотопных лабораторий могут быть оправданы тогда, когда в их штате есть молодые специалисты. Современный врач ядерной медицины (рис. 3) должен быть готов к работе как на компьютерном, так и на эмиссионном томографе, поскольку гибридные системы постепенно вытесняют обычные.
Таким образом, оснащение современным оборудованием — не главная наша проблема. Оборудование покупается, строятся новые и реконструируются старые лаборатории. Есть кадровая проблема, и ее надо решать уже сейчас. У нас нет производства изотопов, но есть СЗАО «Изотопные технологии», которое обеспечивает их поставку. В стране есть собственные производства радиометрического оборудования (УП «Атомтех») и средств радиационной защиты (ООО «Тисса»).
Теперь о том, что должны сделать мы — врачи, чтобы не отстать от современного уровня ядерной медицины в мире. Перечислим основные направления, где мы можем быть полезны.
Кардиология. Первая нагрузочная сцинтиграфия миокарда была выполнена в стране в 1999 году. Тогда же впервые проведены лекарственные нагрузочные тесты. Исследование непростое, к нему нужно терпеливо идти, налаживая понимание с кардиологами и кардиохирургами. Изображение в ядерной кардиологии имеет вторичное значение, большая часть умений лежит в области кардиологии. Ядерная кардиология — это прежде всего кардиология и только потом — лучевая диагностика.
Мы нужны на диспансерном этапе для отбора на инвазивную коронарографию и на госпитальном, где после клинической стабилизации необходимо определяться с тактикой. После коронарографии для нас тоже найдется работа в виде оценки значимости пограничных стенозов.
Жизнеспособность миокарда, гибернация, станнинг — эти термины своим рождением обязаны ядерной кардиологии, нам нужно ввести их в повседневную практику и сделать понятными.
Эндокринология. Исследования щитовидной железы освоили давно и хорошо. Поговорим об исследованиях паращитовидных желез. Многие занимаются гиперпаратиреозом, но эффективность работы не очень высокая. Проблема не только наша, но и первичного звена, эндокринологов, хирургов. Здесь и слабости самой методики, и недостаток знаний и коммуникаций. Мы занимаемся этой проблемой более 20 лет, наряду с успехами есть и случаи позднего выявления заболевания, ведущие к инвалидности или смерти. По опыту других стран целесообразно организовать лабораторный скрининг на определение сывороточного кальция. Это позволит выявлять наиболее тяжелые формы первичного гиперпаратиреоза и своевременно их лечить.
Сцинтиграфия легких. Для верификации тромбоэмболии легочной артерии мы вторые после КТ с внутривенным контрастированием (она надежнее). Количественная разница между подозрениями на тромбоэмболию и случаями тромбоэмболии весьма значительная. Чтобы «закрыть» эту разницу, нужен простой и недорогой метод, способный обеспечить количество. Сцинтиграфия легких весьма эффективна в исключении тромбоэмболии у пациентов с моносимптомами в виде одышки, кровохарканья, снижения сатурации и др. В основном она используется у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью. Сцинтиграфия легких востребована при дальнейшем диспансерном наблюдении пациентов в динамике.
Онкология. В предыдущих номерах «Медицинского вестника» читатели могли ознакомиться с позитронной эмиссионной томографией и наверняка знакомы с остеосцинтиграфией как скрининговым методом визуализации остеобластических метастатических изменений в костях.
Важно знать и о терапевтическом применении открытых изотопов в онкологии.
В республике в настоящее время функционируют два отделения, использующих препараты йода-131 для лечения рака щитовидной железы, — в Гомельском областном клиническом онкологическом диспансере и Минском городском клиническом онкологическом центре. За год на базе этих учреждений проводится более 2 500 курсов радиойодтерапии.
Радиойодтерапия давно и широко используется во всем мире. Метод позволяет совместить в себе и терапию, и диагностику, а новый термин — тераностика — как раз отражает эту возможность. Тераностика достойно заявляет о себе в борьбе с нейроэндокринными заболеваниями, в терапии метастатического кастратрезистентного рака предстательной железы и ряда других заболеваний. Остается сожалеть, что по ряду причин терапевтические возможности ядерной медицины у нас остаются невостребованными.
В заголовок вынесено известное нормативное требование к размещению изотопных лабораторий в лечебных учреждениях. Их физическое удаление от мест оказания помощи породило профессиональную обособленность. Мы выполняем немалый объем работы, но не всегда знаем о ее конечных результатах.
Ежегодные конгрессы Белорусского общества радиологов — большое подспорье. У нас есть своя секция ядерной медицины, с каждым годом увеличивается отечественное и зарубежное представительство. Было приятно слышать от коллег, что уровень белорусских участников год от года растет. Мы интересны для смежных специальностей, иностранных коллег, а значит есть потенциал для развития службы. Надо только чаще выходить из «отдельно стоящего здания»…