В настоящее время остеоартроз рассматривают как гетерогенную группу заболеваний различной этиологии, имеющих сходные биологические, морфологические и клинические исходы, при этом считается, что в основе развития и прогрессирования остеоартроза лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы и околосуставных мышц.
Терминология, распространенность
Александр АлешкевичПомимо термина «остеоартроз» (ОА) встречаются другие варианты названия заболевания: остеоартрит, дегенеративное заболевание суставов, генерализованный остеоартрит (синдром Келлгрена), эрозивный остеоартрит (болезнь Крейна). На сегодняшний день в мире наиболее распространен термин «остеоартрит», однако в странах СНГ, а также в некоторых странах Европы (Германия, Франция) часто используют наименование «остеоартроз». Иногда встречается термин «деформирующий остеоартроз» или «деформирующий артроз».
В МКБ-10 «остеоартрит» использован как синоним термина «артроз» или «остеоартроз», относится к рубрике М15–М19 «Артрозы». Таким образом, определение «деформирующий (остео)артроз» устаревшее и отсутствует в МКБ-10, его не следует применять при формулировке клинического диагноза.
Остеоартроз до настоящего времени остается важной проблемой современной медицины. Это связывают с большой распространенностью заболевания, малой эффективностью лечебных и профилактических мероприятий, сохранением, а в ряде случаев и увеличением факторов риска развития заболевания (избыточный вес, малоподвижный образ жизни и т. д.). Характерен достаточно высокий удельный вес стойкой утраты трудоспособности.
Оценка изменений
Основной лучевой метод диагностики ОА коленного сустава до последнего времени — традиционная рентгенография. Достаточно давно разработанные рентгенологические критерии ОА J. Kellgren и J. Lawrence (1957) с небольшими уточнениями общепризнаны и широко используются во всем мире. Также применяются другие классификации, например IKDC (International Knee Documentation Committee) (2006)).
Однако существенный недостаток рентгенографии — невозможность визуализации мягкотканных структур сустава. Это ограничивает возможности комплексной оценки всех анатомических элементов коленного сустава при остеоартрозе, также известно о низкой диагностической эффективности рентгенографии при начальных стадиях ОА.
В последнее время УЗИ занимает все более важное место в диагностике ОА коленного сустава. Целесообразность применения этой методики состоит в наличии ряда преимуществ перед другими лучевыми методами, а именно: отсутствие лучевой нагрузки, возможность визуализации основных мягкотканных анатомических элементов коленного сустава в рамках акустического окна, возможность оценки поверхностных костных составляющих, относительно короткое время и невысокая стоимость исследования.
Можно сказать, что на современном этапе эхография коленных суставов на предмет выявления дегенеративных и воспалительных изменений — самый перспективный метод лучевой диагностики и в ряде случаев выступает как альтернатива МРТ.
Известна международная система оценки по данным УЗИ: OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology for Arthritis Clinical Triаls, критерии оценки в ревматологии для ультразвуковых исследований коленных суставов), суть которой — балльная оценка патологических изменений, в первую очередь воспалительных. Балльная система (0–3) применяется для оценки утолщения синовиальной оболочки при синовите, уровня экспрессии допплеровских сигналов в синовиальной оболочке и накопления свободной жидкости в суставной полости.
Идея разработки системы балльной оценки изменений основных анатомических элементов коленного сустава при ОА основана на принципах OMERACT. Принцип комплексной оценки основных структур коленного сустава даст возможность повысить объективность и улучшить качество диагностики при данной патологии.
Собственное исследование
Цель моего исследования была следующая: на основе сопоставления результатов рентгенографического и ультразвукового исследований разработать методику комплексной балльной оценки данных УЗИ для выявления ОА коленного сустава и определения его степени выраженности. Материалом послужили результаты рентгенологических (рентгенографических) и УЗ-исследований пациентов с различными стадиями остеоартроза и контрольной группы. Рентгенография и УЗИ коленных суставов выполнены 163 пациентам с различной степенью ОА и 81 пациенту контрольной группы (общее число обследованных 244).
Метод рентгенографии коленных суставов заключался в следующем:
1. Рентгенография проводилась в прямой задней и боковой проекции. Пациент лежал на спине, обе ноги вытянуты, сагиттальная плоскость стоп располагалась перпендикулярно к плоскости стола. При рентгенографии в боковой проекции пациент лежал на стороне соответственно исследуемой конечности, плоскость надколенника располагалась перпендикулярно плоскости стола.
2. Кассету размером 18×24 располагали под коленным суставом продольно по отношению к деке стола, причем центр кассеты соответствовал проекции суставной щели.
3. Центральный луч направлялся вертикально, 1,5–2 см ниже надколенника.
4. Производилась рентгенография.
За основу определения наличия и степени ОА коленного сустава взята классификация Kellgren J. H. и Lawrence J. S. (1957), а также классификация IKDC (2006).
В соответствии с данными классификациями выделяется 5 стадий остеоартроза коленного сустава:
- стадия 0: нет сужения рентгеновской суставной щели (РСЩ) или реактивных изменений;
- стадия 1: сомнительное сужение РСЩ (РСЩ не менее 4 мм либо асимметрия РСЩ с медиальной или латеральной части до 1,5 мм), возможно остеофиты (до 1 мм);
- стадия 2: определенные остеофиты (более 1 мм до 2 мм), сужение РСЩ (2–4 мм либо асимметрия РСЩ более 1,5 мм);
- стадия 3: умеренные остеофиты (более 2 мм до 3 мм), определенное сужение РСЩ (менее 2 мм), небольшой склероз, возможна деформация костных поверхностей;
- стадия 4: выраженные остеофиты (более 3 мм), значимое сужение РСЩ, выраженный склероз, определенная деформация костных поверхностей.
УЗИ коленных суставов проводили высокочастотными линейными датчиками на аппаратах экспертного класса в режиме реального времени в В-режиме. Исследования проводились в положении пациента лежа на спине. Датчик устанавливался продольно или поперечно с соответствующим наклоном и поворотом для лучшей визуализации исследуемых анатомических структур при различных углах сгибания коленного сустава. Использовались надпателлярный и нижнепателлярный, боковые и задние доступы.
В соответствии с известными рентгенологическими классификациями при УЗИ коленных суставов были выделены основные и дополнительные признаки ОА, указывающие на его наличие и степень выраженности.
Основные признаки ОА коленного сустава: снижение высоты РСЩ (по данным УЗИ уменьшение толщины суставного хряща); наличие и размеры краевых костных разрастаний (остеофитов). Дополнительные признаки ОА: наличие и степень избытка жидкости (синовит); изменение синовиальной оболочки (утолщение); изменения медиального и латерального менисков; изменения связочного аппарата; наличие кист Бейкера.
Анализ данных
Сравнение результатов анализа групп по возрасту и полу представлены в таблице 1.
Результаты УЗИ коленных суставов
Группа контроля (n=81). Средний показатель толщины гиалинового хряща в области пателлофеморального сочленения (ПФС) бедренной кости составил 2,4 мм (2,3–2,6). При измерении суставного хряща в области нижних отделов медиального мыщелка бедренной кости (ММБ) средний показатель толщины гиалинового хряща составил 2,8 мм (2,6–3,0). Краевых костных разрастаний в группе контроля выявлено не было.
Группа пациентов с 1-й стадией ОА (n=102). Средний показатель толщины гиалинового хряща в области ПФС составил 2,6 мм (2,2–3,0), нижних отделов ММБ — 2,8 мм (2,6–3,0). Медиана размеров краевых костных разрастаний составила 0,5 мм (0,00–1,1) .
При сравнении средних показателей толщины суставного хряща контрольной группы и пациентов 1-й стадии ОА в области ПФС не выявлено статистически значимых различий (р=0,5), сравнение средних показателей толщины хряща в области ММБ контрольной группы и пациентов 1-й стадии ОА также не дало статистически значимых различий (р=0,17).
Группа пациентов с 2-й стадией ОА (n=35). Толщина гиалинового хряща в ПФС составила 1,8 мм (1,4–2,1), измерение в области нижних отделов ММБ — 2,0 (1,8–2,2). Медиана размеров краевых костных разрастаний — 2,5 мм (1,4–3,1). Сравнение показателей толщины суставного хряща пациентов 1-й и 2-й стадии ОА в области ПФС позволило определить статистически значимые различия в ПФС (р<0,001), ММБ (р<0,001), а также в разнице размеров остеофитов (р<0,001).
Пациенты с 3-й стадией ОА (n=26). Средний показатель толщины гиалинового хряща в ПФС — 1,6 мм (1,1–2,0), аналогичный показатель в области нижних отделов ММБ — 1,5 мм (1,0–1,3). Медиана размеров краевых костных разрастаний составила 5,0 (3,8–5,6). Сравнение показателей толщины суставного хряща пациентов 2-й и 3-й стадии ОА в области ПФС определило статистически значимые различия в ПФС (р<0,005), ММБ (р<0,001) и в разнице размеров остеофитов (р<0,001).
Оценка средних показателей толщины суставного хряща и размеров остеофитов коленного сустава в норме и при 1, 2 и 3-й стадиях ОА по результатам УЗИ наглядно представлена в таблице 2.
Таблица 2. Средние показатели толщины суставного хряща и размеров остеофитов коленного сустава в норме и при 1, 2, 3-й стадиях ОА (по данным УЗИ).
Статистически достоверные различия средних показателей толщины хряща в области ПФС, ММБ и в размерах остеофитов по данным УЗИ отсутствуют между контрольной и группой с 1-й стадией ОА, в то же время имеются между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й стадиями ОА. Можно говорить о том, что статистически достоверные начальные ультразвуковые признаки заболевания в целом соответствуют 2-й рентгенологической стадии.
На основе полученных показателей предлагаю систему балльной оценки по основным критериям ОА (принцип OMERACT — УЗИ) — толщине хряща в области пателлофеморального сочленения и в области медиального мыщелка бедра, а также наличию и размерам краевых костных разрастаний (остеофитов) и перевод этих значений в баллы (см. таблицу 3).
Таблица 3. Степень изменения толщины хряща в ПФС, толщины хряща ММБ, размеры остеофитов в миллиметрах и их значение в баллах.
Оценка воспалительных и дегенеративных изменений структур коленного сустава (дополнительные критерии) проводилась также с использованием системы балльной оценки от 0 до 3.
Изменение синовиальной оболочки: 0 — отсутствие гипоэхогенных структур или их толщина <2 мм; 1 — толщина синовиальной оболочки 2–4 мм; 2 — >4–6 мм; 3 — >6 мм.
Накопление свободной жидкости в суставной полости: 0 — отсутствие жидкостных структур в суставной полости; 1 — максимальная ширина слоя жидкости <2 мм; 2 — толщина слоя жидкости 2–4 мм; 3 — толщина слоя жидкости >4 мм.
Уровень экспрессии допплеровских сигналов в синовиальной оболочке: 1 — единичные мелкие точечные (<1 мм) сигналы; 2 — единичные сливные, более крупные сигналы, расположенные на протяжении <50 % площади синовиальной оболочки; 3 — сливные и мелкие сигналы, определяющиеся на >50 % площади синовиальной оболочки.
В оценку степени изменений внутреннего и наружного менисков включены следующие критерии: норма (0 баллов) — правильность формы (треугольная, с ровными, правильными контурами), однородная структура; начальные изменения (1 балл) — небольшая закругленность наружного края и/или неоднородность структуры в виде гипо- или гиперэхогенных зон; умеренно выраженные (2 балла) — деформация, признаки выпячивания (пролабирования) за контуры бедренной и большеберцовых костей, выраженная неоднородность структуры; резко выраженные (3 балла) — признаки дегенеративного разрыва мениска.
Таким образом, предложены следующие УЗ-степени ОА коленного сустава по основным критериям (могут не соответствовать рентгенологическим стадиям): степень 0, отсутствие ультразвуковых признаков ОА: баллы 0 по основным критериям; степень 1, начальные проявления ОА: по одному или обоим основным критериям имеются баллы 1; степень 2, умеренно выраженные признаки ОА: по одному или обоим основным критериям имеются баллы 2; степень 3, резко выраженные признаки ОА: значительные остеофиты (3 балла), выраженное снижение толщины хряща (3 балла).
При наличии признаков, которые соответствуют нескольким степеням, необходимо рассматривать переходную степень, например 1–2 или 2–3.
Установленные при УЗИ такие изменения, как наличие и степень избытка жидкости, изменения со стороны синовиальной оболочки, медиального и латерального менисков, связочного аппарата, наличие кист Бейкера, это дополнительные признаки ОА, и степень этих изменений указывается вместе с определяемой степенью ОА как проявление воспалительного и (или) дегенеративного процесса в коленном суставе.
Заключение
Использование методики оценки результатов УЗИ коленного сустава позволяет объективно выявить основные признаки ОА и установить его выраженность (степень), а также определить дегенеративные и воспалительные изменения анатомических элементов сустава, что дает возможность унифицировать, упростить интерпретацию и понимание полученных УЗ-данных и сопоставить их с рентгенологическими данными.
Сочетание метода рентгенографии и УЗИ оптимально с точки зрения диагностической эффективности, доступности и низкой стоимости.