Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

На втором форуме цикла «Сепсис — не только антимикробные аспекты терапии сепсиса», организованного Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов и Сообществом анестезиологов-реаниматологов России, представители ГКБ № 40 в Коммунарке поделились своим опытом и предложениями по профилактике и лечению сепсиса в условиях пандемии.

 

Новые вызовы и ключ к победе

 

DrocenkoДенис Проценко, главный врач ГКБ № 40 Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кандидат мед. наук, доцент.Денис Проценко, главный врач ГКБ № 40 Департамента здравоохранения Москвы, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, кандидат мед. наук, доцент:

 

Одно из исследований, опубликованное в журнале The Lancet, представило результаты наблюдения за частотой, причинами и исходами сепсиса. Безусловно, мы видим тенденцию к снижению количества случаев сепсиса.

 

Если проанализируем основные причины сепсиса, которые были зафиксированы в начале наблюдения, в 1990 году, — диарея, акушерские осложнения и инфекции нижних дыхательных путей. Последние за 27 лет вышли на второе место. Неблагоприятные исходы чаще всего фиксируются у пациентов с пневмониями и другими инфекциями нижних дыхательных путей.

 

На протяжении всего периода наблюдений эта причина остается ведущей. Наиболее высокие цифры летальности фиксируются в группе недоношенных новорожденных и лиц старше 65 лет.

 

С таким пониманием проблемы мы вошли в пандемию COVID-19. Есть ряд предпосылок для развития тяжелого сепсиса. Первая — ОРДС в рамках прогрессирования заболевания. С марта 2020 года мы ведем статистику по нашему стационару. На пике 3-й волны у нас в ОРИТ в среднем находились более 400 пациентов. Сейчас, по данным на середину октября, пик составлял 350 пациентов. При этом в отличие от июньского максимума почти каждый третий пациент находится на ИВЛ.

 

Вторая предпосылка — использование иммуносупрессоров. Мы знаем, что сейчас с доказательной точки зрения опубликованы несколько исследований, которые говорят, что базовая иммуносупрессия с применением дексаметазона у кислородозависимых пациентов является одним из эффективных инструментов снижения летальности.

 

Но более важно остановиться на использовании глюкокортикоидов у кислородонезависимых пациентов. Исследования показывают, что применение гормонов у таких пациентов приводит к увеличению тяжести прогрессии заболевания и к ухудшению исходов.

 

Еще один важный момент — использование биологически активных препаратов. Опубликованы уже несколько метаанализов, которые с высокой степенью достоверности говорят об эффективности, например, тоцилизумаба для купирования так называемого медиаторного шторма.

 

Анализ других исследований подтверждает эту гипотезу с высокой достоверностью: своевременное назначение биологически активных препаратов и блокаторов рецепторов к интерлейкину-6 позволяет улучшить результаты лечения пациентов. Вместе с тем мы понимаем, что использование первых создает предпосылки для суперинфекции, не только бактериальной. Эксперты говорят о развитии в том числе инвазивных микозов, в частности аспергиллеза.

 

Есть еще ряд менее просчитанных факторов, которые определяют развитие сепсиса:

 

  • социоэкономическое состояние населения (особенно пожилых);
  • среднее количество коморбидностей менее двух у лиц старше 65 лет;
  • трудность получения медпомощи за пределами крупных городов;
  • внутрибольничная полирезистентная инфекция.

 

В первую волну наше внимание было больше приковано к проблемам коагулопатии, тромбозов, сложного респираторного менеджмента. Мы прошли большой путь. Научились, в том числе на анализе аутопсийного материала, контролировать свертывающую систему, минимизировать число тромбозов, тотальных тромбоэмболий.

 

По мере появления новых вариантов вируса, несмотря на качественную профилактику осложнений и появившуюся уверенность в протоколах лечения, мы столкнулись с новыми вызовами:

 

  • удлинение койко-дня в ОРИТ;
  • сложный респираторный менеджмент:
  • длительное пребывание на ИВЛ,
  • использование миорелаксантов + седативных препаратов,
  • трахеостомии;
  • перемещение больных среди стационаров;
  • рост и распространение внутрибольничной инфекции;
  • принцип «ОРИТ = антимикробная терапия» или «биологически активные препараты/глюкокортикоиды = антимикробная терапия»;
  • выход на сложные и резервные схемы антимикробной терапии.

 

В результате мы видим рост резистентных грамотрицательных штаммов с исходами в тяжелые, резистентные сепсисы.

 

Тяжелое течение COVID-19 часто отмечается у пожилых пациентов с сопутствующей патологией. Поэтому неудивительно, что и присоединение бактериальной суперинфекции у данных групп пациентов более выражено. Это подтверждают и наши коллеги. Сепсис всегда был глобальной проблемой. Но пандемия позволяет говорить о том, что, вызванный резистентными штаммами, он уже является глобальной катастрофой, на пороге которой мы находимся.

 

Сложность с сепсисом/септическим шоком в период COVID-19:

 

  • маскировка маркеров бактериальной инфекции в связи с использованием генно-инженерных биологических препаратов и глюкокортикоидов:
  • длительное снижение острофазовых маркеров воспаления,
  • лейкоцитоз на фоне использования глюкокортикоидов;
  • септический шок маскируется под прогрессирование дыхательной недостаточности;
  • старт эмпирической антимикробной терапии приходится проводить довольно агрессивно;
  • раннее подключение экстракорпоральных методов поддержки.

 

Стратегия контроля данной проблемы — выход на единый язык администрирования использования антимикробной терапии.

 

Если мы научились классифицировать пациентов по факторам риска, то следующий этап — локальный микробиологический мониторинг с использованием различных систем контроля, в том числе глобальных. Но мало узнать микробиологический пейзаж возбудителей из того или иного локуса инфекции, важно понимать механизмы устойчивости. Ведь в зависимости от последних мы и планируем схемы эмпирической антибактериальной терапии и формулируем внутренние протоколы.

 

Также ключ к победе мы можем найти через:

 

  • командную работу с привлечением клинических фармакологов и микробиологической службы;
  • высокий уровень соблюдения норм гигиены сотрудниками;
  • адекватный менеджмент пациента (ранняя активизация, ранний отказ от миорелаксантов и седативных препаратов, соответствующее питание);

поиск новых подходов к инвазивной вентиляции легких:

  • сокращение дней на ИВЛ,
  • уменьшение уровня седации и миоплегии и т. д.

 

Конечно, мы всегда должны придерживаться принципа «не навреди». И в этом плане увеличение доли антибиотиков там, где нет показаний для их применения, может приводить к антибиотик-ассоциированным колитам. Нужно быть осторожным и помнить, что жизнеспасительная стратегия с использованием различных биологически активных препаратов может приводить к перфоративным осложнениям ЖКТ. Нам также предстоит ответить на вопрос: какими будут отдаленные последствия тяжелой иммуносупрессии?

 

Взгляд реанимационной сестры

 

LarionovaЛюдмила Ларионова, заместитель главврача по работе с сестринским персоналом ГКБ № 40 Департамента здравоохранения Москвы.Людмила Ларионова, заместитель главврача по работе с сестринским персоналом ГКБ № 40 Департамента здравоохранения Москвы:

 

С 2 марта 2020 года наш госпиталь ведет прием пациентов с COVID-19. С чистого листа был собран коллектив, требующий обучения, сформирована логистика работы, организован эпидрежим, отлажены многие другие механизмы, которые обеспечивают жизнь больницы.

 

Путь запуска в работу нового госпиталя пришлось повторить в октябре прошлого года. С открытием временного госпиталя более чем вдвое увеличилась коечная мощность, а также изменилась структура коечного фонда. Сейчас «Коммунарка» довольно серьезный реанимационный кластер — лидер по количеству реанимационных коек.

 

В настоящее время реанимационная служба представлена 11 отделениями реанимации. Около 400 медсестер-анестезистов, из которых около 280 пришли в период COVID-19. В связи с этим мы столкнулись с объективными сложностями, поскольку сотрудников было много, все с разным уровнем профессиональной подготовки. Сейчас нам приходится работать в одном большом коллективе.

 

Профилактика развития сепсиса реализуется за счет обеспечения планирования и претворения в жизнь программы ухода за пациентами и контроля инфекций в ОРИТ. От правильности действий медсестры и координации ее работы зависит минимизация рисков присоединения вторичной инфекции, что является одной из доминирующих причин смертности наряду с крайне тяжелым течением COVID-19.

 

Для снижения количества септических осложнений можно условно выделить 3 больших блока.

 

Работа «до пациента» — гигиена рук, доступность антисептиков, соблюдение правил асептики при подготовке рабочего места, ведение меддокументации и т. д.

 

Работа с пациентом — профилактика инфекций дыхательных путей, мочевыделительной системы, борьба с пролежнями, правила ухода и питания пациентов, отлаженная работа с внутрисосудистыми устройствами (катетерами, дренажами, стомами).

 

После работы с пациентом — правильная обработка инструментария, аппаратуры, утилизация медотходов, заключительная уборка и дезинфекция.

 

Часто недооценивается роль медсестры в таких важных аспектах профилактики и раннего выявления сепсиса, как микробиологический мониторинг или профилактика делирия. Медсестра первая контактирует с пациентом и знает о нем больше всех, видит его на протяжении большего времени пребывания в ОРИТ.

 

Область ее компетенции начинается с ранней диагностики сепсиса и особенно септического шока. Первой видит минимальные изменения в состоянии пациента, его тревогу и беспокойство. Создавая среду для пациента, медсестра может уменьшить частоту развития делирия, ассоциированного с отделением реанимации.

 

Делирий увеличивает время пребывания пациента в ОРИТ, а следовательно — время, в течение которого есть риск присоединения вторичной инфекции. Восстановление циркадных ритмов, вербальная коммуникация, возможность пользоваться книгами или телефоном — все эти меры снижают тревожность пациента, потребность в седации и уменьшают риски спутанности сознания.

 

Наряду с уходом за пациентом, туалетом кожных покровов, необходимо помнить о постоянном риске развития пролежней. Поэтому важно отказаться от памперсов, когда в приоритете не удобства ухаживающего персонала, а комфорт и безопасность пациента. Противопролежневые мероприятия включают обеспечение чистыми сухими постелями, простынями без складок, выполнение массажей, применение специальных средств по уходу за кожей и т. д.

 

Своевременное выполнение медикаментозных назначений, соблюдение правил асептики при подготовке к введению препарата будет являться краеугольным камнем лечения. Для медсестры важно понимать, что от кратности введения и длительности поддержания минимальной подавляющей концентрации антибиотиков будет зависеть эффективность препарата и исход терапии сепсиса. Если она не отдает себе в этом отчет, то велика вероятность ошибок.

 

Значительная часть работы — непрерывный мониторинг. Оценка критических точек в изменении состояния пациента, например, почасовой диурез, скорость изменения нутритивного баланса, усвоение энтерального питания. Это все может служить маркером для корректировки и оптимизации терапии пациента с сепсисом. Только медсестра, которая находится с пациентом непрерывно, может и должна заметить любые изменения, своевременно сообщить об этом врачу, чтобы были приняты быстрые меры к изменению тактики ведения. Это, безусловно, является залогом благоприятного исхода.

 

Диагностика сепсиса и качественное взятие биоматериала для идентификации возбудителя являются критически важными для обеспечения контроля инфекций.

 

Один из основополагающих принципов: 1 час промедления со стартом правильного антибиотика равен 10 % вероятности летального исхода при сепсисе.

 

Тут роль медсестры крайне сложно переоценить. Мы в госпитале проводим отдельные занятия для более глубокого понимания этих моментов.

 

Что касается сестринской пересменки, то важно качественно и максимально подробно передать пациента (включая сведения о динамике его состояния и акценты на триггерных точках) приходящей смене. Удобно проводить это по чек-листу, чтобы не упустить ничего важного. Подчеркну, что от качества передачи смены зависит преемственность лечения и безопасность.

 


Недостаточно прав для комментирования

При копировании или цитировании текстов активная гиперссылка обязательна. Все материалызащищены законом Республики Беларусь «Об авторском праве и смежных правах».