Внедрение института резидентуры для анестезиологов-реаниматологов в Беларуси — вопрос времени. Минздравом принято однозначное решение: резидентуре быть. Основная задача сейчас — создать достойную систему и программу подготовки. Полезно изучение опыта стран, где этот процесс хорошо отлажен.
На одном из пленарных заседаний прошедшего недавно в Минске съезда анестезиологов-реаниматологов тема резидентуры широко обсуждалась. Большой интерес вызвало выступление заведующего отделением анестезиологии и реанимации № 1 ГрУК, главного внештатного специалиста по АиР ГУЗО Гродненского облисполкома Александра Балла, который рассказал о программе резидентуры в Израиле.
Особую ценность докладу придавало то, что специалист транслировал свой личный опыт: он сам прошел резидентуру в Израиле, успешно сдав все тесты и экзамены.
Как попасть в резидентуру?
Для того чтобы стать врачом-анестезиологом-реаниматологом в Израиле, необходимо 5 лет последипломной подготовки. Именно столько занимает процесс обучения в резидентуре. Примечательно, что для желающих заниматься только интенсивной терапией — отдельная программа резидентуры продолжительностью 2 года.
Александр Балла:
Количество резидентов и количество ставок, выделяемых на них, регулируются заведующими отделениями. Предварительно проводится собеседование с кандидатом в резиденты, его также проводит завотделением. Как правило, это спокойная беседа, ничего особенного он не спрашивает, но при этом по своим критериям определяет, способен ли человек стать резидентом в данной больнице.
После собеседования заведующий отделением выносит вердикт о приеме резидента. К слову, в некоторых клиниках очередь в резидентуру составляет до 2 лет. Окончательное решение о приеме в резидентуру принимает заведующий отделением, после чего совместно с резидентом составляется план резидентуры.
Обязательные ступени
Анестезиология: 3 года и 3 месяца
Это время предназначено для изучения, отработки навыков и формирования клинического мышления при проведении анестезиологических пособий. Включает в себя анестезиологию: в общей хирургии, урологии, ортопедии, торакальной хирургии (в т. ч. при открытых и закрытых операциях на органах грудной клетки), нейрохирургии, пластической хирургии, акушерстве и гинекологии, детской хирургии, офтальмологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии, в палате пробуждения. В каждом из отделений резидент проводит по 3 месяца.
Реанимация и интенсивная терапия: 6 месяцев подряд или по выбору резидента 2 раза по 3 месяца
Александр Балла:
В отделениях реанимации или интенсивной терапии резидент работает как реаниматолог днем, а также дежурит в ночное время. По окончании получает официальное заключение заведующего отделением о том, прошел он или нет. Знаю случаи, когда заведующий оставался недоволен резидентом и не подписывал.
Клиника боли: 3 месяца
Александр Балла:
Клиника боли включает в себя амбулаторно-поликлиническое звено и стационар. Сначала резидент ведет прием в поликлинике вместе с врачом-специалистом. Далее, ближе к 3-му месяцу, когда он становится более уверенным, ему доверяют самостоятельный прием пациентов в поликлинике и выполнение некоторых манипуляций с врачом-специалистом в стационаре.
Научная работа: 6 месяцев
По словам Александра Балла, в этот период резидент полностью отлучается от работы, за исключением дежурств, то есть не ходит в клинику ежедневно, а занимается только научной деятельностью. Причем написанная работа должна быть опубликована в одном из израильских научных изданий.
Обязательная ротация: 3 месяца в одном или по 1 месяцу в любом из трех отделений:
- гастроэнтерология, отделение реанимации для детей, неонатология, пульмонология, неврология, нефрология, кардиология, приемный покой (неотложная медицина, Emergency department), педиатрия.
Александр Балла:
Во время ротации, например, в кардиологии, резидент работает как врач-кардиолог. Он не проводит анестезиологические пособия, а выполняет ту же работу, что и резидент по кардиологии в поликлинике и стационаре. То же самое относится к терапевтическим отделениям по неврологии, нефрологии и т. д.
Обязательные разделы знаний для каждого резидента:
- Анестезиологическое обеспечение: при операциях на органах грудной клетки и сердце; в нейрохирургии; в акушерстве и гинекологии; в детской хирургии.
- Палата пробуждения.
- Интенсивная терапия.
- Научная работа.
- Клиника боли.
Ответственность
Александр Балла:
За манипуляции и процедуры, проведенные резидентом в отделении, несет ответственность заведующий совместно с врачом-специалистом, закрепленным за конкретным резидентом. Это касается абсолютно всех манипуляций: постановки центрального венозного катетера, интубации, экстубации и т. д.
На начальном этапе, когда резидент только приходит в отделение, он не имеет права начать анестезиологическое пособие сам. Он должен позвать врача-специалиста, доложить ему о плане введения пациента в наркоз, ведения наркоза, о плане экстубации или продленной ИВЛ в послеоперационном периоде.
Если врач-специалист доверяет резиденту, он его оставляет и уходит из комнаты, если нет, то присутствует в начале манипуляции и всегда находится где-то рядом в 2-минутной доступности от операционной.
Перечень практических навыков
Существует перечень и количество видов анестезиологических пособий и манипуляций, которые врач-резидент обязан выполнить за 5 лет резидентуры.
Виды анестезии:
- общая анестезия — 1 250,
- регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная) — 400,
- блокада периферических нервов — 20,
- седация — 10,
- лечение острой боли вне операционного блока — 50.
Анестезиологические пособия при следующих видах оперативных вмешательств:
- дети до 2 лет — 30,
- старше 2 лет — 50,
- операции кесарева сечения — 50,
- обезболивание во время родов — 40,
- при оперативных вмешательствах на крупных и магистральных сосудах (аорта, сонные артерии) — 25,
- при торакальных операциях — 10,
- при больших хирургических вмешательствах в ортопедии и при травмах — 20,
- при вмешательствах и манипуляциях на дыхательных путях — 50,
- в нейрохирургии — 30,
- при открытых операциях на сердце — 30.
Александр Балла:
Сбор данных происходит очень просто, вся система компьютеризирована. Операционная завязана на общую систему компьютеризации, и когда приходит бригада специалистов с резидентом, медсестра заносит их фамилии в базу данных. В конце резидентуры резидент проходит по всем отделениям, и ему выдают распечатки с перечнем оперативных вмешательств, в которых он участвовал. Поэтому какие-то симуляции или приписки исключены.
Проверка знаний
Александр Балла:
Во время прохождения резидентуры каждый резидент должен сдать 2 экзамена. Первый экзамен письменный в виде тестового контроля. Проводится 1 раз в полгода, но записаться на него может только резидент, который находится в резидентуре сроком не менее 2,5 года.
То есть нельзя прийти в резидентуру, через год пойти на экзамены и экстерном завершить резидентуру. Только после двух с половиной лет резидент имеет право подать заявку в профсоюз анестезиологов, который и проводит экзамены. Профсоюз изучает все документы, которые подал резидент, может отказать, но чаще всего, конечно, разрешает прохождение экзамена.
Источником для вопросов является одно учебное издание, последние 10 лет это был учебник по клинической анестезиологии (автор Пол Бараш, известный американский анестезиолог-реаниматолог). Известно, что в ближайшие годы будет меняться на учебник Миллера.
Письменный тест
Вопросы готовятся заведующими отделениями и врачами-специалистами.
Александр Балла:
Профсоюз анестезиологов рассылает запросы по больницам, заведующим, врачам-специалистам с просьбой подготовить 10–20 вопросов, связанных со спецификой отделения, например, кардиоанестезиологии. Все проходит в строжайшем секретном режиме. Заведующий не показывает вопросы своим резидентам ни в коем случае. Если он это сделает и об этом кто-то узнает, такой специалист никогда не будет считаться достойным уважения.
Вопросы отсылаются в профсоюз (обычно он состоит из заведующих отделениями). Специалисты просматривают присланные вопросы, сверяют с учебником варианты ответов, и если все устраивает, то включают их в экзамен. Тестирование проводится по американской системе, на каждый вопрос есть 4–5 вариантов ответа, и только один из них верный.
Александр Балла:
Общее количество вопросов, на которые должен ответить резидент на письменном тестовом экзамене — 220. В среднем дается около 1 минуты для ответа на 1 вопрос. После ответа на первые 110 вопросов есть перерыв полчаса.
Примеры вопросов письменного теста:
1. Что из перечисленного является одним из критериев трудной вентиляции с помощью лицевой маски?
1. Трудности у анестезиолога поддерживать сатурацию выше 94 %.
2. Потребность в потоке кислорода более 10 л/мин.
3. Потребность в использовании наркозного аппарата для вентиляции.
4. Необходимость в использовании воздуховода.
5. Необходимость в удержании маски двумя руками.
2. Что из перечисленного правильно относительно метаболитов морфина?
1. M3G (morphine-3-glucuronide) у пациентов с почечной недостаточностью вызывает депрессию дыхания.
2. M3G не обладает анальгетическим эффектом.
3. M6G (morphine-6-glucuronide) является основным метаболитом.
4. M6G быстро проникает через гематоэнцефалический барьер.
3. Что из перечисленного влияет на увеличение разницы давления между РetСО2 и РаСО2 (парциальным давлением на выдохе углекислого газа и углекислого газа в артериальной крови)?
1. Переход с вентиляции с положительным давлением на вентиляцию с отрицательным давлением.
2. Увеличение сброса справа налево.
3. Снижение насосной функции сердца.
4. Уменьшение мертвого пространства.
5. Лечение гиповолемического шока у пациента с мультитравмой.
Устный экзамен: симуляционные ситуации
Второй экзамен устный, сдавать его резидент может только после успешной сдачи первого экзамена. Состоит из 8 симуляционных задач по следующим разделам: общей анестезиологии, акушерству и гинекологии, нейрохирургии, кардиохирургии, регионарной анестезии, педиатрии, сердечно-легочной реанимации, интенсивной терапии.
Александр Балла:
Составление условий симуляционных ситуаций тоже проводится централизованно профсоюзом и также в секретной обстановке. Перед началом экзамена резидент получает описание. Например, человек упал с 3-го этажа, у него переломы, его привозит скорая помощь в Emergеncy department, есть осложнения, вас вызывают, каковы ваши действия. Симуляционные задачи — не просто теория, резидент должен продемонстрировать действия по сердечно-легочной реанимации и анестезии.
Действия по сердечно-легочной реанимации демонстрируются на манекене.
Александр Балла:
Прочитав описание, резидент заходит в комнату, где лежит манекен. И этот манекен управляется врачами-специалистами дистанционно из другой комнаты. Они могут смоделировать осложнение и смотрят, что предпримет экзаменуемый. Могу сказать, что это довольно сложно, потому что подсознательно понимаешь, что это манекен, но нужно настроиться, как будто это настоящий пациент.
В проверке знаний по регионарной анестезии участвует подготовленный актер, который знает, какие возможные вопросы ему будут задавать и что нужно отвечать.
Александр Балла:
Сразу проваливаются те, кто входит в комнату и начинает разговор с вопросов «Что у вас болит?». Начинать всегда нужно с элементарного приветствия, представиться: «Я врач-анестезиолог такой-то» и спросить, как зовут пациента.
На решение каждой ситуационной задачи отводится 20 минут.
Александр Балла:
С целью минимизации субъективной оценки правильный вариант решения находится у экзаменатора. То есть заранее профсоюз анестезиологов выдает экзаменаторам правильный ответ и вариант решения. Это исключает предвзятость: понравился человек экзаменатору или нет, неважно. Если он все сделал верно, то получает положительную оценку. Для успешной сдачи устного экзамена нужно успешно справиться с шестью ситуационными задачами из восьми.
После успешной сдачи второго экзамена резидент должен пройти курс ATLS (Advanced Trauma Life Support) в военно-полевых условиях в израильской армии. Курс проводят военные врачи, он длится 2 дня, акцент делается на сердечно- легочной реанимации.
Резидентура по интенсивной терапии
В резидентуру по интенсивной терапии можно поступить только после успешного окончания одной из следующих резидентур: анестезиология, внутренние болезни, педиатрия, хирургия, приемный покой (Emergency department), акушерство и гинекология, пластическая хирургия, торакальная хирургия, ортопедия, нейрохирургия, неврология.
Александр Балла:
Врач-анестезиолог-реаниматолог может быть интенсивистом, а интенсивист необязательно анестезиолог-реаниматолог. Я работал в одной из клиник, где среди интенсивистов не было ни одного анестезиолога, они все были терапевтами. Длительность резидентуры по интенсивной терапии — 2 года.
Фото эксперта Татьяны Столяровой, «МВ».
* Верные ответы на тест: 1.5, 2.2, 3.3