Как менялось представление о врачебной этике и профессионализме со времен Гиппократа до наших дней? Чем отличается врач традиционного типа от новатора и кого из них больше в белорусских учреждениях здравоохранения?
Об этом «Медвестнику» рассказала социолог, преподаватель кафедры гуманитарных дисциплин БГУИР Анастасия Пацеева.
Анастасия Георгиевна, для диссертации вы выбрали тему «Профессионализм во врачебной деятельности». И даже предложили авторское социологическое определение профессиональной культуры врача. Как оно звучит?
Определение понятия «культура» — одна из самых сложных задач гуманитарных наук. На современном этапе существуют десятки подходов к пониманию этого феномена. В моей работе был сделан акцент на выявлении особенностей картины мира, которая формируется под влиянием того, как вовлечен человек в профессиональную деятельность.
Так, например, овладевая врачебной специальностью, человек усваивает специфический стиль жизни. Это имеет отношение и к обычной, повседневной жизни. Выходной день — не обязательно традиционные для служащих суббота и воскресенье, ночные дежурства — составляющая работы, телефонный звонок от знакомых с просьбой о врачебной рекомендации — данность. Это имеет отношение и к сугубо профессиональной деятельности, например, медицинскому работнику не надо объяснять необходимость «реанимационных мероприятий с деонтологической целью».
Таким образом, в данном контексте профессиональная культура врача — это особые стиль, технология осуществления деятельности, основанные на специфическом понимании ее смысла и содержания профессионалом.
На первый взгляд представители одной профессии должны обладать сходными представлениями о профессионализме и профессиональной культуре.
Однако анализ конкретных врачебных практик, особенно в исторической перспективе, показывает обратное.
Практически во всех профессиях есть люди, на которых равняются их коллеги. Они являются, если можно так сказать, эталонными образцами профессиональной деятельности. Вам встречались такие?
Эталонный образец профессиональной деятельности врачами и пациентами конструируется по-разному. Взять, к примеру, представления о смысле функций врача в обществе.
В ходе исследования респондентам предлагали отразить их в виде ассоциаций с клятвой Гиппократа. И медики, и пациенты отметили две основные функции врача — реализацию профессиональной деятельности на высококвалифицированном уровне и помощь пациенту. Врачи при этом основной акцент делали на качестве профессиональной деятельности. Лидером стал ответ «не навреди» — 65,1 %.
В то время как для пациентов более значимым стал аспект помощи. Большинство пациентов связали клятву Гиппократа с принципом «помогать всем, независимо от положения и оплаты помощи» — 52,3 % ответов.
Сами профессионалы, формулируя эталонный образец, используют широкий диапазон показателей. В 2012 году проводился опрос минских врачей на тему «Что для вас удачная карьера в медицине». 47,8 % опрошенных ответили, что ассоциируют удачную карьеру с достижением высокого уровня уважения пациентов, 25,7 % — получением признания среди коллег, 5,9 % — реализацией научной карьеры, а 3,3 % — административной. 17,3 % опрошенных врачей не дали ответа на этот вопрос.
Соответственно, эталоном в профессиональной деятельности для этих групп опрошенных будут выступать различные персоналии. При этом ученые или администраторы от медицины самим профессиональным сообществом будут оцениваться несколько по-иному.
Расскажите, как формировалось понятие «профессиональная культура врача»? Менялись ли представления в разные периоды истории? Оказывало ли влияние состояние общества?
На первый взгляд представители одной профессии должны обладать сходными представлениями о профессионализме и профессиональной культуре. Однако анализ конкретных врачебных практик, особенно в исторической перспективе, показывает обратное.
Уже в Античном мире профессионализм врача получил первые контуры в виде знаменитой клятвы Гиппократа. Детальное изучение ее текста дает богатую почву для рассуждений о том, что содержание данного понятия меняется соответственно эпохе и культуре. Ярко иллюстрирует это следующая выдержка из клятвы Гиппократа: «Наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому». Согласитесь, это сильно отличается от современного взгляда.
Известны также и другие примеры. Древние индийские врачи в клятве утвердили дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи.
В то же время с древнейших времен гуманность, сострадание, забота о благе пациента провозглашались в качестве основных ориентиров. Врачебная этика на Руси в 11–12-м веках требовала от лекаря, чтобы он был образцом человеколюбия вплоть до самопожертвования, ради больного выполнял самые черные работы, был терпимым и сердечным, делал все, что в его силах, для излечения больного и не заботился о личном обогащении и профессиональном тщеславии.
Влияние общества на осмысление функциональной составляющей профессиональной деятельности весьма велико. Врачи вряд ли обладали особым иммунитетом от преследований. Классический пример: Джон Уилкс Бут, убивший 16-го президента США, при побеге с места преступления сломал ногу. Перелом лечил доктор Сэмюэл Мадд, которого позже привлекли к ответственности как пособника.
Вообще, официальные «договора» между врачами и обществом в виде различных клятв и присяг являются достаточно многочисленными. Такими договорами являются как документы, принятые в рамках отдельных государств, например, статьи «Русской правды», посвященные врачебной деятельности, так и международные документы, например, Женевская декларация (1948).
На современном этапе развития такой «договорной» практики между обществом и врачами наблюдаются серьезные изменения. Что стало основой для пересмотра этого «договора»?
Факторов много. Изменяется представление о правах пациента на участие в выборе лечения. Меняется сам принцип, на котором основано взаимодействие «врач — пациент». От патерналистской модели «врач дает рекомендации, а пациент их добросовестно выполняет» идет переход к модели сотрудничества: «врач рисует пациенту ситуацию его заболевания и разрабатывает совместно с ним доступную (организационно, финансово) стратегию лечения».
Пересматривается значение социальной ответственности врача перед обществом в целом. Признание здоровья ценностью не только отдельного человека, личности, но и ценностью государственной привело к дополнению сферы деятельности врача функцией установления социальной справедливости.
Есть факторы, которые определены изменениями внутреннего содержания профессиональной деятельности. К примеру, форма врачебной деятельности все более и более трансформируется от индивидуальной работы врача к командной работе целой группы профессионалов. Принятие решения зависит теперь не только от опыта и мастерства отдельного врача, но и от результатов действий команды различных специалистов. Очевидно, что это возможно только при высоком уровне доверия друг к другу. Работа в коллективе с другими врачами и зависимость от них не были значимой частью работы врача еще в начале 20-го века.
Становление доказательной медицины должно повлечь за собой фундаментальные изменения в процессе принятия решений о тактике и стратегии лечения. Со второй половины 1990-х годов использование доказательной медицины завоевывает все более прочные позиции среди профессионалов. Оно влечет значимые изменения в осуществлении лечебной практики. А изменения находят отражение в теоретико-практических изысканиях, разработках новых профессионально-этических кодексов врача.
Основные типы профессиональной врачебной культуры и их различия
Для врача традиционного типа профессионализм определяется высоким квалификационным уровнем, несколько меньше внимания он уделяет технологиям взаимодействия с пациентами. Другими словами, общаясь с таким врачом, пациент может почувствовать некоторую отстраненность. Чаще эти врачи поддерживают патерналистскую модель взаимодействия с пациентами. Но за отстраненностью будет стоять огромная работа, направленная на повышение уровня знаний, умений и навыков.
В профессиональной деятельности эти врачи чаще ориентированы на использование принципов доказательной медицины. Более требовательны к коллегам относительно уровня квалификации, требовательны в отношении оснащения рабочего места. При этом навыки работы с высокими технологиями они расценивают не как идеал, к которому надо стремиться, но как повседневную необходимость. Эти врачи чаще указывают на свою зависимость от специалистов смежных специальностей. Чаще по сравнению с коллегами указывают, что сталкиваются с грубостью и хамством со стороны пациентов. Реже, чем врачи новаторского типа, отмечают в поведении пациентов осознание собственной ответственности за свое здоровье и высокую степень исполнения рекомендаций.
-
Около 70 % участвовавших в опросе врачей традиционного типа заявили о том, что удовлетворены или скорее удовлетворены своей работой. Доля удовлетворенных своей работой непосредственно в этой группе ниже, чем в других. Доля врачей, оценивающих зарплату врачей в Беларуси как низкую, выше, чем в других группах.
Для врача новаторского типа более значимыми являются технологии взаимодействия с пациентами. Модель такого сотрудничества достаточно энергоемкая для врача. Она предполагает не делегирование ответственности за здоровье пациенту, а ее разделение. Как следствие, врачи этой группы чаще по сравнению с коллегами сталкиваются с высокой степенью исполнения рекомендаций пациентами.
В отношении квалификации новаторы придают серьезное значение принципам доказательной медицины, при этом для них очень важен опыт коллег. Они в меньшей степени, нежели другие врачи, склонны делегировать ответственность за внутрипрофессиональное взаимодействие руководству. Уровень удовлетворенности заработной платой и своей работой средний по сравнению с коллегами.
Адаптивный тип самый сложный для анализа. При формировании комплекса представлений о профессионализме врачи этой группы слабо выражают направленность и на профессиональные отношения, и на профессиональные знания врача. Оснащенность рабочего места для них имеет наименьшее значение.
Эти врачи реже выказывают поддержку моделям сотрудничества с пациентами, склонны перекладывать ответственность на пациентов. При этом, обладая менее выраженной направленностью на сотрудничество с пациентами, меньше ощущают депривацию от крушения их ожиданий в этом взаимодействии.
Также более склонны не разделять ответственность с коллегами, а скорее переложить ее на плечи коллег или администрации. Этот тип профессиональной культуры может быть охарактеризован как наименее эмоционально и психологически затратный в сфере взаимодействия с пациентами при очевидно низком уровне эффективности.
Врачи адаптивного типа демонстрируют самый высокий уровень удовлетворенности своей работой. Оценка уровня зарплат и престижа профессии врачами этой группы свидетельствует о некоторой успешности их адаптации в системе здравоохранения.
Врачи-новаторы чаще коллег не удовлетворены уровнем престижа профессии. Традиционный тип чаще коллег не удовлетворен уровнем заработной платы. Для представителей адаптивного типа профессиональной культуры эти характеристики менее выражены.
Ощущение недостаточности уровня вознаграждения труда врача, очевидно, является интегральной характеристикой профессиональной группы независимо от социокультурной ситуации. Это фиксируется в оценках и американских, и российских врачей. Но при этом отсутствие направленности на приоритеты профессиональной деятельности сопряжено с более высоким уровнем удовлетворения вознаграждением труда.
При проведении исследования среди врачей Минска вы определили следующее соотношение всех типов: 47 % — традиционный, 35 % — адаптивный, 18 % — новаторский. Можно ли экстраполировать это соотношение на всю страну? Исследование проводилось в столице, где сосредоточены крупнейшие клиники, РНПЦ, что, возможно, объясняет большой процент новаторов. А как обстоят дела в регионах?
Я бы не стала экстраполировать. Столичный образ жизни отличается более высоким темпом изменений, более интенсивными процессами взаимодействия. Здесь объединяются научно-техническая мощь, космополитизм, отчуждение человека как в социальном, как и личностном плане. Культура провинциальных регионов несколько другая. Не хуже и не лучше, но другая. Менее динамичная, более традиционная, персоналистская, с большим акцентом на личность. Это интереснейшая научная задача — сопоставление профессиональных культур в контексте провинции и столицы.
Один момент хотелось бы отметить: жители крупных городов демонстрируют своеобразный этноцентризм (склонность судить о чужой культуре с позиций превосходства собственной), поэтому оценки столичных врачей относительно деятельности коллег в провинции в целом необходимо рассматривать с учетом этой склонности.
Вы предложили рекомендации для системы здравоохранения — в частности, создание условий для формирования и широкого распространения новаторского типа профессиональной культуры, стимулирование партнерских взаимоотношений между врачами, а также врачами и пациентами. К каким конкретным действиям нужно стремиться?
Стимулирование партнерских взаимоотношений между врачами в процессе профессиональной деятельности, а также между врачами и пациентами — это требование современности, естественное условие развития медицины. Переход к модели сотрудничества во взаимодействии «врач — пациент» — общемировой процесс, который будет реализовываться, на мой взгляд, и в отечественном здравоохранении. Нарастание вовлеченности врача в процессы профессионального взаимодействия с коллегами также подчиняется естественной логике.
На уровне общества сложнее. Переориентация ожиданий и установок пациентов, выраженная в программных и законодательных документах, акцентирование зоны ответственности пациента — это длительный кропотливый процесс. К этой работе стоит привлекать не только врачей и политиков, но и экономистов, социологов. Недаром в ВОЗ доля сотрудников-обществоведов сопоставима с долей сотрудников-врачей.
Еще одна важная рекомендация: обеспечение роста социального статуса и престижа профессии врача в обществе. Как социолог, изучающий в том числе и общемировые тенденции развития здравоохранения, расскажите, с помощью чего это можно сделать?
Чрезвычайно острая тема, связанная скорее с общим анализом социальной системы, чем с анализом деятельности конкретной профессиональной группы. Здесь могу отметить лишь одну деталь: человек, нашедший призвание в профессии, отдающийся ей со всей душой, согласный с лишениями в других сферах жизни во имя профессиональной, склонен считать, что его деятельность недооценивается. Американские, европейские врачи находят поводы для недовольства. Возможно, это «естественная особенность профессионала». Снижает недовольство отсутствие устремлений к идеалу профессионализма.
Но все это не снимает проблемы того, что наши врачи осуществляют свою деятельность в контексте признания ими депривации их профессии. И этот контекст задается не только белорусской социокультурной ситуацией, но и общемировой.