Распространенность ожирения в мире достигла практически масштабов эпидемии. Между тем абсолютно точно доказана связь между ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией, атеросклерозом, некоторыми видами онкологических болезней. Почему ожирение — фактор риска развития других заболеваний? Какие существуют возможности лечения ожирения и в чем их плюсы и минусы? Каковы потенциал современной фармакотерапии и перспективы новых лекарственных средств (агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1)? Эти и другие вопросы стали темой для дискуссии за круглым столом в редакции «Медвестника».
Масштаб проблемы. Распространенность заболевания
Ольга Салко, заместитель главврача Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения, главный внештатный эндокринолог Минздрава.Ольга Салко: В нашей стране ожирение распространено достаточно широко. Около 60 % взрослого населения имеет ту или иную степень избыточной массы тела. На ожирение приходится около 20–25 %, то есть им страдает каждый четвертый. Причем у женщин эти цифры несколько выше, чем у мужчин. Среди детей в настоящее время также происходит рост ожирения. Около 20 % детского населения имеют ту или иную степень избыточной массы тела.
Алла Шепелькевич: Отмечу, что в мире, например, до 1970-х годов ожирение считалось проблемой только богатых стран. Однако затем подобная ситуация распространилась на все страны, и уже в 1990-е эксперты ВОЗ определили ожирение как хроническое заболевание.
В целом распространенность ожирения в мире колеблется, и ситуация в Беларуси аналогичная.
Согласно проведенному STEPS-исследованию, в разных странах от 50 % до 70 % населения страдает избыточной массой тела. На ожирение приходится 35–45 %. Причем это страны сейчас не самые экономически развитые. В то же время в США и Германии сохраняется высокая распространенность ожирения — 30–35 %.
Андрей Пристром: Добавлю, что во многих европейских странах (особенно в Великобритании, Германии) отмечается очень высокий процент ожирения, что во многом связано с привычками питания населения.
Причины. Образ жизни и стресс
Алла Шепелькевич, профессор кафедры эндокринологии БГМУ, доктор мед. наук.А. Ш.: По МКБ ожирение относится к разделу «Эндокринология». Но это не эндокринное заболевание, это общая медицинская и межсекторальная проблема. Человечество очень сильно изменилось. Мы сейчас живем в эпоху так называемого антропоцена. Раньше мы ложились с солнцем и просыпались с солнцем, много двигались, работали на свежем воздухе, и ни у кого даже в кошмарном сне не было такого образа жизни, как сегодня, чтобы мы сидели практически без движения с 9 до 18 часов.
Магазины под боком, доставка еды на дом… Более того, раньше продукты были богаты пищевыми волокнами, овощи и фрукты выращены на нашей территории, а не привезены из экзотических стран. Появилось много модифицированной еды, которая дешевле, однако калорийность у нее выше. Но порции не уменьшились, а стали только больше.
Спать мы не стали лучше, что естественно приводит к нарушениям сна. Хронический стресс также является пусковым механизмом развития ожирения, особенно в совокупности с образом жизни, низкой физической активностью и очень специфическими изменениями питания.
Не стоит забывать и про психологические факторы. Ожирение — это прежде всего психологическое заболевание (80 % факторов риска — психологические). И на них также нужно воздействовать.
С другой стороны, есть стигматизация проблемы, ведь не только человек виноват. К сожалению, мы так устроили нашу жизнь, привычки, что все это иногда не позволяет жить по-другому с учетом современного ритма жизни.
Чем опасна жировая ткань. Роль адипоцитокинов
А. Ш.: При ожирении накапливается жировая ткань, часто не только под кожей, но и в других местах (наиболее опасная локализация — внутри живота, вокруг внутренних органов). Жировая ткань может воздействовать на них механически — сдавливать. Кроме того, висцеральная жировая ткань — это эндокринный орган, который продуцирует большое количество вредных веществ — адипоцитокинов.
Они приводят к тому, что нарушается чувствительность к инсулину, соответственно, возрастают риски предиабета и диабета. Что касается кардиологии, одни адипоцитокины являются прессорными агентами, влияющими на стенку сосудов, — повышаются риски развития гипертензии, другие вносят вклад в развитие гиперкоагуляции, дислипидемии; нарушаются механизмы деления клеток, что оказывает влияние на процессы канцерогенеза.
Если сказать проще, это дополнительный орган, который тотально меняет метаболизм и приводит в конечном итоге к смертности через различные хронические неинфекционные заболевания. Но справедливости ради надо отметить, что в период пандемии COVID-19 было убедительно показано, что смертность людей с ожирением в 4 раза выше, нежели без ожирения. То есть инфекционные заболевания также протекают существенно тяжелее у таких людей.
Александр Жуковец, заведующий кафедрой онкологии с курсом ПКиП БГМУ, кандидат мед. наук, доцент.Александр Жуковец: Адипоцитокиновая теория в определенной степени объясняет патофизиологические механизмы влияния ожирения на развитие некоторых злокачественных опухолей. Существует еще и иммунологическая теория, которая заключается в том, что при ожирении понижается активность естественных клеток-киллеров (NK-клетки). Это одна из возможных причин, почему теряется контроль нашего иммунитета к появлению опухолей.
Более того, при ожирении очень сильно изменяется кишечная микробиота. В онкологии активно применяется такое современное направление, как использование для лечения опухолей ингибиторов контрольных точек иммунного ответа. И сейчас обратили внимание, что на эффективность такой терапии может существенно влиять состав кишечной микробиоты.
А. Ш.: Да, у людей с ожирением тотально меняются все метаболические процессы, в том числе микробиом в целом и кишечная микробиота в частности. А кишечник — это наш второй или даже первый мозг.
В зоне риска сердце и сосуды
Андрей Пристром, заведующий кафедрой внутренних болезней, кардиологии и ревматологии с курсом ПКиП БГМУ, доктор мед. наук, профессор.А. П.: Ключевых сердечно-сосудистых факторов риска пять. Тройку «лидеров» составляют артериальная гипертензия, дислипидемия, курение; затем идут ожирение и сахарный диабет.
Последние годы эти факторы риска стали называть кардио-метаболическими. Эти пять факторов определяют порядка 85 % сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости. Причем все они являются модифицируемыми, то есть ими можно управлять. Что касается ожирения, действительно много связано с привычками питания, которые формируются не один год, а в течение жизни, ведь они не заложены в нас генетически.
Кстати, из пяти кардиологических факторов риска распространенность первых трех во многих странах стала сокращаться (лучше контролируются значения артериального давления, показатели дислипидемии, стали меньше курить). Но что касается ожирения и сахарного диабета, здесь наблюдается противоположная динамика, несмотря на прилагаемые усилия. Поэтому со временем, я думаю, эти факторы риска будут иметь еще большую значимость для развития многих заболеваний, не только сердечно-сосудистых.
Рак молочной железы и тела матки. Онкологические риски
А. Ж: Заболеваемость онкологией растет. И если у нас в структуре смертности рак стоит на втором месте, в странах Евросоюза и США уже на первом.
Понятно, что рак — это генетическое заболевание. Должно произойти несколько соматических мутаций, активация опухолевых и других генов, ассоциированных с канцерогенезом, инактивация генов-супрессоров опухолевого роста. И само по себе ожирение тут не основная причина. Вместе с тем оно входит в тройку наиболее важных причин развития некоторых злокачественных новообразований (к слову, известные факторы риска развития злокачественных образований у мужчин и женщин примерно схожи).
С избыточной массой тела у женщин связано примерно 11 % всех злокачественных новообразований (чаще всего это рак молочной железы, рак тела матки), у мужчин немного меньше — примерно 5 %. Это каждая десятая и двадцатая опухоль соответственно.
Есть данные, основанные на анализе 57 проспективных исследований из Европы и Северной Америки, указывающие на то, что при избыточном увеличении ИМТ на каждые 5 кг/м2 отмечается не только повышение риска развития опухоли, но и 10 % увеличение смертности от рака.
Особенно тесная ассоциация ожирения и злокачественных опухолей выявлена для рака тела матки, рака молочной железы, пищевода, рака почки и колоректального рака.
Имеется немало серьезных исследований, в которых указывается, что избыточная масса тела приводит к росту заболеваемости раком молочной железы примерно на 15 %, раком тела матки — на 30–60 %, колоректальным раком — на 5–10 %. С ожирением ассоциированы около 30 % случаев колоректального рака, 25–35 % — рака пищевода, причем это касается в первую очередь аденокарциномы, 30 % — рака почки. Было также отмечено, что именно ожирение по абдоминальному типу (висцеральное) наиболее опасно. Рост смертности от злокачественных образований в этом случае увеличивается примерно на 25 %.
А. Ш.: В Беларуси у женщин в возрасте 60–70 лет самая высокая смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний. И в этой подгруппе населения распространенность висцерального ожирения 88,9 %.
А. Ж.: Есть и интересные, я бы сказал, парадоксальные вещи. При росте индекса массы тела у женщин в возрасте до 50 лет наблюдается снижение риска развития рака молочной железы, однако это отмечалось не во всех подобных исследованиях. После 50 лет — наоборот, риск развития рака молочной железы начинает нарастать. Однако у пациентов с ожирением в возрасте до 50 чаще имеет место повышенный риск развития ER-отрицательного и тройного негативного рака молочной железы, который характеризуется отсутствием экспрессии опухолью рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER2/neu (это более агрессивные раки).
На самом деле есть много работ про связь рака и ожирения. Вместе с тем во всех этих исследованиях хоть и отмечается, что онкологические заболевания ассоциированы с ожирением, но само по себе оно вызывать какие-то мутации не может. Одно из слабых мест этих исследований — недостаток информации, позволяющей оценить характер или степень возможного взаимодействия различных факторов риска, образ жизни человека. Занимается ли он спортом, чем питается, курит ли, употребляет ли алкоголь и др. Они важны для размышления, принятия каких-то решений, понимания ситуации, не все так однозначно.
А. Ш.: Есть такой парадокс ожирения (у критически больных людей или в терминальной стадии любого заболевания): если такой человек имеет избыточную массу тела или ожирение, то он живет дольше. Вероятно, измененные метаболические процессы и способствуют продолжительной жизни в данном случае. Но это исключения.
Сахарный диабет и не только. Эндокринологические риски
О. С.: Сахарный диабет, наверное, то заболевание, которое напрямую связано с ожирением. И мы отмечаем значительный рост патологии. За последние 15 лет распространенность СД 2-го типа среди взрослого населения увеличилась в 2 раза. Если ранее она была 2,5 %, то сейчас 5,2–5,4 % наших взрослых жителей имеют сахарный диабет. Для эндокринологов это огромная проблема. Чаще всего нам приходится решать две проблемы одновременно — лечение сахарного диабета и избыточной массы тела.
А. Ш.: Генетически наш организм детерминирован на определенное соотношение роста и массы тела. Однако всем известный ИМТ, который позволяет узнать избыток массы тела, не позволяет определить прогноз заболевания (будет ли оно прогрессировать), понять локализацию жировой ткани. Как мы уже сказали, висцеральный жир более опасен для здоровья человека, нежели подкожный.
Согласно новой концепции клинического ожирения, представленной большой международной экспертной группой в январе 2025 года, акцент сделан на необходимость уточнения, действительно ли избыток жира у конкретного человека опасен для состояния его здоровья. С этой целью нужно измерить окружность талии, соотношение талии и роста.
Второе, что важно определить, — есть ли какие-то симптомы, обусловленные наличием именно ожирения. Это те заболевания, которые связаны с ожирением (кардиоваскулярные, онкологические, сахарный диабет, синдром ночного апноэ, проблемы с суставами, репродуктивные нарушения — бесплодие и синдром поликистозных яичников и др.).
И еще один значимый критерий — необходимо уточнить у пациента, есть ли ограничения в повседневной жизни, например, одышка, сложности при ходьбе, обслуживании себя. Это даст нам четкое понимание, что избыток жира у данного пациента уже опасен для здоровья, этот вид ожирения называется клиническим (хроническое заболевание), и его обязательно нужно лечить.
Проблема шире. Вопросы диагностики и лечения
А. Ж.: У онкологических пациентов с ожирением есть проблемы с ранней диагностикой и лечением.
Есть данные, указывающие на то, что в скрининговых программах менее склонны к участию полные люди, особенно это касается рака молочной железы. Данные исследования в США показали, что женщины с ожирением на 20 % реже придерживаются скрининга рака молочной железы.
Есть также проблемы с ультразвуковой диагностикой органов брюшной полости, а иногда и неразрешимые технические сложности при проведении КТ и МРТ.
В онкологии дозы многих химиопрепаратов обычно рассчитываются с учетом площади поверхности тела пациента, которая включает в себя как вес, так и рост. В результате в реальной клинической практике при лечении пациентов с сопутствующем ожирением из-за опасения повышения токсичности противоопухолевых препаратов вводят дозы, которые порой ниже, чем можно было бы рассчитать исходя из фактической массы тела.
При раке предстательной железы ожирение снижает эффективность андроген-депривационной терапии.
Могут быть проблемы и с проведением лучевой терапии опухолей некоторых локализаций. Так, например лучевое лечение рака простаты и молочной железы на фоне выраженного ожирения зачастую затруднено технически. У людей с ожирением, которые нередко имеют и другие соматические заболевания, чаще возникают и общехирургические проблемы.
Более того, прогноз у таких пациентов хуже. Замечено, если пролечили женщину после 50 лет от рака молочной железы и она сильно набирает вес, то примерно в 1,6 раза хуже выживаемость. Такие факты есть, и их надо учитывать.
А. П.: Ожирение является такой патологией, которая запускает низкоинтенсивное воспаление, кстати, атеросклероз тоже представляет собой неспецифический воспалительный процесс. Известно, что при ожирении быстрее протекает атеросклеротический процесс. Отсюда у лиц с ожирением отмечаются более высокие риски острых сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и инсульт.
С другой стороны, развитие сердечно-сосудистых заболеваний обусловлено разными механизмами, но многое зависит и от наличия ожирения. У лиц с ожирением гемодинамическая нагрузка на сердце увеличивается, что приводит к расширению камер сердца, особенно предсердий, и это является морфологической основой для развития нарушений ритма сердца. С ожирением тесно связано развитие такого опасного нарушения ритма, как фибрилляция предсердий, распространенность которой растет и, по расчетам экспертов, за ближайшие несколько десятилетий удвоится.
Ожирение — это еще часто и такая проблема, как синдром обструктивного апноэ сна. У этих пациентов во сне регистрируются эпизоды временной остановки дыхания с развитием гипоксии, рефлекторное замедление сердечной деятельности с появлением блокад сердца и пароксизмальных нарушений ритма, в том числе и жизнеугрожающих, может повышаться артериальное давление.
Если мы говорим о сердечной недостаточности, то у лиц с ожирением часто формируется тот вариант заболевания, который диагностируется хуже, поскольку, по данным УЗИ сердца, мы имеем нормальную систолическую функцию левого желудочка (я имею в виду сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка). В таких случаях эффективной может быть только максимально полная коррекция патологических состояний. И мы часто видит, что если пациенту с ожирением удается снизить лишний вес, у него отмечается не только субъективное улучшение состояния, но и объективные показатели внутрисердечной гемодинамики становятся лучше, то есть снижаются проявления сердечной недостаточности.
Если у человека имеется лишний вес или ожирение, у него чаще будет развиваться артериальная гипертензия. Однако если удается сбросить вес, то на каждый потерянный килограмм приходится снижение артериального давления примерно на 1 мм ртутного столба. За счет уменьшения веса можно также снизить нагрузку лекарственных препаратов по лечению артериальной гипертензии.
А. Ш.: Снижение массы тела на 10 кг приводит к ремиссии сахарного диабета в 50 % случаев, если на 15 кг — уже в 86 %. Согласитесь, это очень хорошая мотивация для пациента, чтобы серьезно заняться своим здоровьем.
Фармакотерапия. А есть ли волшебная пилюля?
О. С.: Безусловно, лечение ожирения должно быть комплексным. Естественно, оно не поможет, если человек будет только ограничивать себя в еде и при этом лежать на диване или, наоборот, станет ходить в спортзал и ничего не изменит в питании. Либо использовать лишь медикаментозную терапию.
Комплексный подход — это в принципе нормальный здоровый образ жизни. Нужна адекватная физическая нагрузка, с помощью которой снижается инсулинорезистентность, правильная еда, профилактика стрессов, чтобы у человека было адекватное психическое здоровье, хороший сон. Ну и медикаментозная терапия, то есть то, чем может помочь доктор. Но, повторюсь, это не значит, что не надо выполнять то, что я перечислила выше. Нет такой волшебной таблетки или укола, который сразу решит проблему. Не бывает так. И не помогут никакие хирургические методы лечения, если после операции ничего не соблюдать.
А.Ш.: Почему такой успех у семаглутида? Новый класс препаратов — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 — исходно сделали революцию в лечении диабета второго типа, профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а далее и в терапии ожирения. Назначение этих препаратов, даже при использовании низких доз, приводит к существенному снижению аппетита. По эффективности они сравнимы с хирургическим лечением (на 20–25 % потеря веса в течение года).
Впрочем, как и прием любых лекарств, назначение арГПП-1 связано с рядом объективных и надуманных проблем. Одна из них — это самовольное, без консультации врача назначение того же семаглутида без учета противопоказаний, побочных эффектов и т. д.
Противопоказаниями к использованию препарата являются его непереносимость, наличие в анамнезе пациента или его родственников медуллярной карциномы (медуллярный рак щитовидной железы), синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (несколько опухолей эндокринных органов), СД 1-го типа и кетоацидоз.
С большой осторожностью следует назначать при панкреатите, гастропарезе, кишечной непроходимости, других болях в животе, выраженной почечной и печеночной недостаточности, сердечной недостаточности, беременности и в детском возрасте. В инструкции к препарату все подробно прописано. Но так случилось, что активная реклама в интернете подталкивает людей бежать быстрее за чудо-уколом, который решит все проблемы. В этом большая проблема.
А. П.: Часто такое отношение к лекарственным препаратам становится обывательским. И какой-то один эффект, в данном случае снижение массы тела, выходит на ведущее место. Иногда сталкиваешься с ситуацией применения семаглутида без назначения доктора, например, с целью «подготовки» к пляжному сезону.
О. С.: К сожалению, для некоторых это как косметическое средство...
А. П.: Появляется все больше рекомендаций влиятельных медицинских сообществ по безопасному и эффективному использованию агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1-го типа, не только семаглутида, но и других препаратов этого класса, для лечения нарушений углеводного обмена при многих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. То есть они действительно имеют ряд преимуществ. Но есть и минусы. Поэтому назначать их должен только врач.
А. Ш.: Добавлю несколько моментов в отношении положительных эффектов данных препаратов: снижение аппетита, моторики желудка и кишечника, а следовательно, скорости прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту. Человек меньше ест, дольше сохраняется чувство насыщения. Впрочем, если при лечении сахарного диабета семаглудит хорошо изучен, то в ожирении идет этап накопления данных.
Еще раз стоит напомнить о побочных эффектах. Наиболее частые со стороны ЖКТ: вздутие, тошнота, рвота, чувство тяжести в животе, боль, запор, диспепсия, метеоризм, гастрит. То есть весь спектр желудочно- кишечных осложнений.
Описывалась также связь с раком щитовидной железы, но сейчас идет дискуссия, что это статистические погрешности. Поэтому еще раз подчеркну: препарат должен назначаться только врачом и приниматься под его контролем.