В рамках Республиканского совещания по итогам работы службы клинической фармакологии за 2023 год и основным направлениям деятельности на 2024 год состоялся семинар «Непрерывное образование по клинической фармакологии». Одно из представленных на семинаре исследований — работа врача — клинического фармаколога РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Тамары Малинка (слева), выполненная под руководством профессора кафедры клинической фармакологии БГМУ, доктора мед. наук Ирины Кожановой. Исследование посвящено контролю антибактериальной терапии в стационарных организациях здравоохранения как аспекту деятельности врача — клинического фармаколога. Мы попросили авторов ответить на несколько вопросов.
Почему акцент сделан именно на антибиотики?
Антибактериальные препараты — одна из наиболее затратных и часто применяемых групп лекарственных препаратов. При этом, по данным исследований различного дизайна, эта группа препаратов часто задействуется нерационально.
Ирина КожановаТак, по информации ВОЗ, до 75 % назначаемых антибиотиков используются с нарушением инструкции по их применению, что способствует повышению частоты побочных и токсических реакций, росту бактериальной резистентности, удлинению времени госпитализации, а также становится причиной назначения других препаратов для лечения основного заболевания и устранения ятрогенных последствий неправильного выбора и применения антибактериальных средств. Анализ играет значимую роль в рационализации применения этой группы препаратов, а также становится серьезным подспорьем для формирования последующих управленческих решений.
Контролирующая роль врача — клинического фармаколога в отношении антибиотикотерапии в организации здравоохранения может быть представлена его участием в непосредственном назначении таких препаратов при выполнении консультативной работы, а также в популяционном анализе их применения.
В Беларуси политика использования антибактериальных препаратов регулируется посредством разработки нормативных правовых актов, отвечающих задачам снижения и предотвращения антибиотикорезистентности. Один из ключевых документов по этому направлению — приказ Минздрава от 29.12.2015 № 1301 «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов». Цель его разработки и внедрения определена как оптимизация проводимых лабораторных исследований по выявлению возбудителей инфекционных заболеваний, снижение объема малоинформативных исследований, а также необоснованного использования антибактериальных лекарственных препаратов.
Предусмотрено создание постоянно действующих рабочих групп в составе заместителя главного врача по медицинской помощи, врача — клинического фармаколога, врача-эпидемиолога, врача-бактериолога и врача-инфекциониста. Препараты группы резерва (вынесенные отдельным перечнем) назначаются на основании решения консилиума (за исключением отделений реанимации и интенсивной терапии).
Таким образом, в указанном документе отражена роль врача — клинического фармаколога в коллегиальном назначении отдельных групп антибактериальных средств.
Как обеспечивается доступность применения антибиотиков в стационаре?
Тамара МалинкаЭто происходит путем включения препарата в Республиканский формуляр лекарственных средств. Данный документ обновляется ежегодно и утверждается постановлением Минздрава, регламентирует перечень препаратов, закупка которых осуществляется за счет бюджетных средств. В действующий формуляр включено 47 наименований антибактериальных препаратов, 14 из которых назначаются по решению врачебного консилиума.
В свою очередь врач — клинический фармаколог согласовывает назначение лекарственных препаратов, отмеченных в пределах Республиканского формуляра, пометкой «назначается на основании заключения врачебного консилиума (за исключением бригад СМП, отделений реанимации и интенсивной терапии)», к которым в части антибактериальной терапии относятся препараты группы резерва (приложение 4 к приказу № 1301). Таким образом, к основным инструментам реализации программ по снижению антибиотикорезистентности в условиях больничной организации здравоохранения можно отнести комплексный коллегиальный подход к назначению антибактериальных препаратов, а также наличие ограничительных перечней, к которым может быть отнесен Республиканский формуляр лекарственных средств (приказ № 1301).
Как контролируются нежелательные лекарственные реакции при применении антимикробных препаратов?
Не существует абсолютно безопасных лекарственных средств — каждое из них характеризуется совокупностью потенциальных нежелательных реакций. Поскольку зачастую патофизиологический механизм побочных реакций совпадает с таковым для различных заболеваний, бывает крайне сложно разграничить проявления побочной реакции и симптомы основного либо сопутствующего заболевания. Именно здесь третейским судьей может выступить врач — клинический фармаколог и помочь определиться в этом вопросе. Передача извещений в Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении — проявление наивысшего качества работы врача, который заподозрил реакцию и позаботился о будущем.
Можно ли экстраполировать данные, полученные на популяционном уровне, на реалии конкретного стационара?
В этом аспекте важна разработка локальных протоколов, которая позволяет ответить на вопрос «Как реализовать задачу в конкретном медицинском учреждении?». Локальный клинический протокол медицинской помощи — нормативный документ, разработанный на основе национального клинического протокола и утвержденный на уровне лечебного заведения. Он направлен на обеспечение непрерывной, эффективной и экономически целесообразной медицинской помощи при определенных заболеваниях и других патологических состояниях в конкретной организации здравоохранения. Такой протокол обеспечивает координацию и упорядочивание по временному графику технологий и методов предоставления медицинской помощи, регламентирует регистрацию медицинской информации и ведение клинического аудита.
Какие возможности для проведения анализа потребления препаратов есть в арсенале врача — клинического фармаколога?
Еще один раздел работы врача — клинического фармаколога в рамках контроля антибактериальной терапии — проведение анализа потребления лекарственных препаратов. Для фармакоэпидемиологического мониторинга применения антимикробных препаратов наиболее оптимально использование DDD-показателей, изменение которых изучается в динамике, что дает возможность получать реальные данные об их потреблении и определить тенденции использования этой группы.
В основу методологии положена анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТС, Anatomical Therapeutic Chemical classification system), использующаяся для унификации группировки и подразделения лекарственных средств, а также установленная суточная доза лекарственного препарата (DDD, Defined Daily Dose). DDD представляет собой условную среднюю поддерживающую суточную дозу лекарственного средства при его применении по основному показанию у взрослого человека массой 70 кг. Необходимо отметить, что DDD — техническая единица измерения потребления лекарственных препаратов — может отличаться от рекомендуемой и применяющейся суточной дозы (Prescribed Daily Dose, PDD).
Популярность методологии отражает удобство ее применения и возможность сравнения потребления препаратов различных групп, в разных отделениях, лечебных учреждениях, в т. ч. в разных странах.
Существенное преимущество методологии — проведение расчетов на основе агрегированных данных о закупках лекарственных средств без необходимости в сборе информации о назначениях на уровне индивидуальных пациентов, что, при отсутствии электронных записей, представляет собой крайне трудоемкий процесс, требующий больших затрат времени.
Есть ли у ATC/DDD-методологии ограничения и недостатки?
Несмотря на статус международного стандарта, ATC/DDD-методология имеет ряд ограничений. Она не учитывает клиническую эффективность и экономическую целесообразность терапии; оценка потребления точна настолько, насколько DDD близка к реальной среднесуточной дозе; DDD не является реально назначаемой суточной дозой, которая может существенно варьировать. Важно и отсутствие адаптации DDD к дозам, применяющимся у детей в клинической практике.
В течение последних двух десятилетий неоднократно предпринимались и продолжают предприниматься попытки повысить точность оценки потребления лекарственных препаратов в педиатрической популяции. К основным препятствиям в разработке универсальных методов оценки следует отнести широкий диапазон дозировок, применяющихся в различных возрастных группах, определяющий необходимость индивидуального подхода к каждой и не позволяющий внедрить единую систему DDD, а также непредсказуемость распределения пациентов по возрасту, требующую адаптации расчетов к ситуации, сложившейся в конкретном стационаре в заданный период времени.
Существуют ли другие версии методологии оценки потребления антимикробных препаратов?
В настоящий момент российскими коллегами разработана модифицированная версия методологии на основе адаптированных детских DDD, приближенных к реальным суточным дозам у детей каждой возрастной группы. Оценка общего уровня потребления антимикробных препаратов с использованием детской методологии оказалась значительно точнее стандартной ATC/DDD-методологии, использование которой сопровождалось отчетливой тенденцией к занижению значения показателей потребления.
Зарубежные клинические руководства по антимикробному управлению предлагают использовать в детской практике подсчет DOT (days of therapy) — количество дней терапии. В случае антибактериальных средств подсчет DOT отражает их истинное потребление независимо от антропометрических характеристик пациента, позволяет оценить динамику потребления антибактериальных средств, эффективность внедренных мероприятий инфекционного контроля.
Имеются ли способы оценить уровень резистентности микроорганизмов в конкретном стационаре?
Для проведения такого анализа необходимо провести сбор двух групп данных: микробиологических и уровня потребления антибактериальных препаратов.
Для реализации корректного анализа информации о превалирующей флоре в стационаре ВОЗ рекомендовано применение программного обеспечения базы данных микробиологической лаборатории WHONET, основные задачи которой — повышение возможности использования лабораторных данных на местах, способствование сотрудничеству центров посредством обмена данными. WHONET может использоваться как отдельными лабораториями, так и как часть национальной и международной сети эпиднадзора.
Результаты работы по локальному мониторингу могут быть использованы при создании локальных протоколов и формуляров, а также других вариантов необходимой медицинской документации. Разработка и внедрение алгоритмов антимикробной терапии с учетом данных микробиологического мониторинга способствует оптимизации применения антибиотиков, что сдерживает рост резистентности микроорганизмов и снижает необоснованные затраты на антимикробные препараты.
Для оценки эффективности применения антибактериальных препаратов в стационаре может применяться определение индекса лекарственной устойчивости (ИЛУ), который объединяет данные об использовании антибиотиков и уровне резистентности конкретного микроорганизма и позволяет получить представление о том, насколько антибиотики, используемые в стационаре, соответствуют профилям резистентности патогенов.
На основании ИЛУ можно оценить динамику антибиотикорезистентности в конкретном стационаре и выявить потенциальное избыточное или недостаточное потребление того или иного класса противомикробного препарата в исследуемый период.
Можно констатировать, что врач — клинический фармаколог осуществляет контроль антибактериальной терапии при непосредственном участии в назначении этого вида лечения, а также в формате проведения последующего популяционного анализа применения этой группы препаратов. Таким образом, формируется комплексный подход, который позволяет провести системный анализ и в последующем определить новые методы в работе по контролю антибактериальной терапии.