За последние годы в Беларуси сделано очень многое по повышению качества и доступности специализированной помощи пациентам с гемофилией и другими наследственными коагулопатиями. Это произошло в том числе благодаря постановлению Минздрава № 80 от 29.07.2022, утвердившему новые клинические протоколы по оказанию медицинской помощи пациентам (взрослое и детское население) с гемофилией А и В, а также болезнью Виллебранда. Ключевое изменение: количество и режим дозирования препарата (концентрат дефицитных факторов свертывания, клональные антитела, препараты с шунтирующим механизмом действия) подбираются для каждого пациента индивидуально. Такой подход является очень эффективным, при этом требует больших финансовых затрат.
Об этом в интервью «Медвестнику» рассказала руководитель Республиканского центра патологии гемостаза, доцент кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БГМУ, кандидат мед. наук Екатерина Кабаева.
Екатерина Николаевна, сколько сейчас в Беларуси пациентов с гемофилией и другими наследственными коагулопатиями? Какова распространенность этой патологии в мире?
По данным на начало апреля этого года, в Беларуси зарегистрированы 1 035 пациентов, страдающих различными нарушениями системы свертывания крови. Из них более половины (711) приходится на гемофилию — 541 пациент с гемофилией А (в т. ч. 296 с тяжелой формой, 47 с ингибиторной), 142 пациента с гемофилией В (в т. ч. 67 с тяжелой формой, 4 с ингибиторной), 28 с гемофилией С. Болезнью Виллебранда страдают 248 человек. У 76 пациентов выявлены редкие коагулопатии и дефициты других факторов свертывания (см. таблицу).
Таблица. Статистика патологии свертывания крови в Республике Беларусь (02.04.2025).
За период с 2022 года взяты на учет 16 новых пациентов с гемофилией А, 6 пациентов с гемофилией В, а также 49 пациентов с болезнью Виллебранда благодаря совершенствованию диагностики этой патологии, считавшейся ранее очень редкой. Несколько лет назад нами был разработан и внедрен алгоритм ранней диагностики болезни Виллебранда с использованием балльной шкалы оценки проявлений геморрагического синдрома, сейчас он успешно применяется.
По распространенности и структуре патологии нарушения системы гемостаза Беларусь не отличается от других стран. По данным глобального ежегодного опроса и анализа информации, представленной 119 странами, в 2023 году в мире зарегистрировано более 465 тысяч человек, страдающих различными нарушениями свертывания крови, в т. ч. 273 тысячи пациентов с гемофилией, почти 109 тысяч с болезнью Виллебранда, более 83 тысяч с другими редкими коагулопатиями (см. рис. 1).
Диагноз гемофилии подразумевает то, что на протяжении всей жизни пациенту необходимо лечение, точнее, заместительная терапия препаратами фактора свертывания. Раньше, до нового документа Минздрава, пациент получал количество препарата в среднем, теперь выполняются индивидуальные расчеты. В чем преимущество такого персонифицированного подхода и как это происходит на практике?
Основная цель заместительной терапии при гемофилии — не допустить возникновения спонтанных кровотечений, для этого необходимо поддерживать уровень дефицитного фактора свертывания (VIII или IX) в плазме путем введения концентрата фактора свертывания крови (КФСК).
Количество КФСК, необходимое конкретному пациенту, зависит от многих факторов, включая возраст, степень тяжести заболевания, общее состояние, наличие сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей организма. И введение одного и того же количества КФСК с одной и той же периодичностью у разных пациентов дает совершенно разный результат, определяемый частотой и тяжестью кровотечений или же их отсутствием.
Современный персонифицированный подход основан на расчете количества КФСК, необходимого конкретному пациенту для поддержания уровня дефицитного фактора свертывания (VIII или IX) в плазме крови не менее 2,1% (0,21 МЕ/мл) перед очередным введением.
Именно такой уровень позволяет не допускать спонтанных кровотечений и снижать количество госпитализаций в стационар, избегать прогрессирования и инвалидизации, сохранять качество жизни. Индивидуальная потребность КФСК определяется на основе фармакокинетического исследования (ФКИ) с учетом не только фармакокинетических параметров любого из имеющихся КФСК, но и индивидуальных параметров. Проведение ФКИ позволяет зарегистрировать в динамике прирост и убыль коагуляционной активности после введения выбранного для профилактики препарата КФСК.
Порядок проведения фармакокинетического исследования
- Определение уровня (%) в плазме крови фактора VIII (IX) и титра ингибиторов к фактору VIII (IX) перед введением стартовой дозы КФСК не ранее трех дней после последнего введения.
- Введение стартовой дозы болюсно однократно внутривенно: КФСК VIII — 50 МЕ/кг массы тела (КФСК IX — 100 МЕ/кг) для достижения уровня активности данных факторов 100 %.
- Время регистрации коагуляционного ответа — определение активности факторов VIII (IX) через 30 минут, 1 час, 2 часа, 6 часов, 24 часа и при необходимости дополнительно через 48 часов и 72 часа.
- Интерпретация ФКИ: интервал введения КФСК равен временному промежутку, в течение которого минимальная остаточная активность «дефицитного» ФСК составляет ≥2,1 %.
В настоящее время доступен электронный сервис WAPPS-Hem — клинический калькулятор для оперативного подбора оптимальной схемы лечения конкретного пациента. После введения данных, полученных в результате фармакокинетического исследования, калькулятор рассчитывает необходимую величину профилактической дозы и кратность ее введения.
Проведение ФКИ осуществляется на базе Республиканского центра патологии гемостаза. При необходимости увеличения КФСК (когда, например, на выдаваемом пациенту количестве препарата у него возникают кровотечения, усугубляется их тяжесть) пациент направляется для проведения ФКИ.
За период с 2022 по 2024 год проведено 47 фармакокинетических исследований пациентам с тяжелой формой гемофилии А и В с расчетом оптимальной дозы и кратности введения препарата КФСК на дому. С начала этого года проведено уже 7 ФКИ.
Не секрет, что препараты, применяемые при гемофилии и других наследственных коагулопатиях, являются весьма дорогостоящими. В Беларуси пациенты с этими заболеваниями для профилактической заместительной терапии получают их бесплатно, не говоря уже о помощи при остановке возникших кровотечений. А что стоит за этим словом «бесплатно» для государства?
Согласно плану государственных закупок (в открытом доступе на сайте РУП «Белфармация»), обеспеченность препаратами VIII и IX факторов свертывания крови за 2024 год составила 52 416 000 МЕ. Государством на это было выделено 18 606 490 рублей. Планируемая закупка на 2025 год этих препаратов 43 423 500 МЕ, что потребует затрат 22 274 481 рубль.
Помимо концентратов факторов свертывания VIII и IX в лечении тяжелых и осложненных форм гемофилии применяются клональные антитела, в том числе для подкожного введения.
Препарат назначается по решению Республиканского врачебного консилиума (в т. ч. с применением системы телемедицинского консультирования, что повышает доступность для пациентов из регионов). В 2024 году 9 детей и 1 взрослый получали этот препарат, было закуплено 33 885 мг.
В 2025-м планируется закупить 52 980 мг/год на 18 пациентов с тяжелыми и осложненными формами гемофилии А — 15 детей и 3 взрослых. Стоимость такого лечения является очень высокой, на лечение 18 пациентов потребуется выделение из бюджета 7 906 996 рублей.
Кроме того, ежегодно пациентам с гемофилией выполняется 5–7 эндопротезирований крупных суставов. Стоимость операции в таком случае значительно отличается от операции пациенту без проблем с гемостазом, так как требуются предоперационная подготовка, дополнительная гемостатическая поддержка до и после вмешательства, реабилитация. В итоге стоимость эндопротезирования одному пациенту с гемофилией — около 120 000 долларов США с учетом года последующего профилактического лечения. После таких операций пациенты проходят реабилитацию в РКБ медреабилитации в Аксаковщине.
Насколько доступна заместительная терапия для пациентов с гемофилией в других странах?
Для оценки доступности такого вида медицинской помощи существует показатель: количество международных единиц фактора свертывания VIII (МЕ F VIII) на душу населения.
Согласно данным Всемирной федерации гемофилии (WFH), выделяют 4 группы ожидаемых последствий для пациентов в зависимости от количества на душу населения: МЕ F VIII <1 — ожидается сокращение продолжительности жизни пациентов с гемофилией; 1 — нарастание осложнений, приводящих к инвалидности и социальной дезадаптации; 2–4 — возможно проведение надлежащего лечения рецидивов, плановых оперативных вмешательств и вторичной профилактики поражений суставов; 5–7 — возможность первичной профилактики и индукции иммунной толерантности, предотвращение осложнений, сохранение качества и продолжительности жизни.
Да, в мире есть страны и целые регионы, где этот показатель на минимально низком уровне (по данным глобального отчета за 2023 год). Так, в большинстве стран Африки МЕ F VIII/чел/год <0,05–0,1, большинство родившихся с гемофилией мальчиков там умирают в детстве. Немало таких стран в Латинской Америке, Азии. Лучше всего ситуация в Северной Америке и Европе, хотя тоже сильно отличается по странам.
В Республике Беларусь обеспеченность МЕ F VIII на душу населения в 2023 году составила 4,77. В европейском регионе мы находимся в середине списка, за Великобританией (5,40) и Швейцарией (5,23), опережаем Ирландию (4,75), Латвию (4,72), Румынию (4,18), Сербию (4,16) Нидерланды (3,05), Португалию (3,94) и другие страны. В 2024 году обеспеченность МЕ F VIII на душу населения в Беларуси составила 5,7.
Екатерина Николаевна, вам как руководителю Республиканского центра патологии гемостаза приходится решать много организационных вопросов, связанных с логистикой, организацией специализированной помощи пациентам с гемофилией в регионах. Какие здесь есть проблемы и пути их решения?
В настоящее время в регионах вопросами оказания помощи пациентам с гемофилией занимаются главные специалисты области по гематологии или назначенный гематолог/трансфузиолог, пациентов наблюдают врачи-гематологи и трансфузиологи. Одно из направлений, требующих постоянного совершенствования, — повышение уровня знаний врачей-специалистов в области гемостаза и терапии заболеваний, связанных с данной патологией. В прошлом году обучено 247 врачей (гематологов, трансфузиологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов) по вопросам гемостаза и гемофилии. Принимаю непосредственное участие в этом процессе, являясь доцентом кафедры клинической гематологии и трансфузиологии БГМУ, выступаю с лекциями. Также не реже одного раза в квартал проводим выездные семинары в регионах с мониторингами оценки качества оказываемой помощи.
Еще одно направление — проведение в регионах семинаров-школ для пациентов с гемофилией и другими коагулопатиями. К слову, на этих встречах всегда находится кто-то из пациентов с вопросами: а может ли терапевт или ВОП в поликлинике выписать КФСК, могут ли выдавать назначенный препарат в аптеке по месту жительства? Хотя уже несколько лет разъясняем этот вопрос и врачам, и пациентам.
Выписка лекарственного препарата может осуществляться участковым терапевтом на основании консультативного заключения узкого врача-специалиста (например, врача-гематолога). Количество препарата определяется и выписывается пациенту на курс лечения, а пациенту с хроническим заболеванием — на срок до 6 месяцев (пациентам с гемофилией при наличии ФКИ и стабильного геморрагического статуса — на 6 месяцев, в иных случаях — на 3 месяца).
Получение препаратов КФСК возможно по месту жительства по запросу пациента. Для этого пациенту нужно обратиться в свою аптеку РУП «Белфармация» по месту жительства. Организация системы доставки лекарственного препарата в аптеки осуществляется по согласованию с областными филиалами.
Также хочу напомнить, что пациенты, получающие заместительную терапию на дому, должны вести дневник с датами введения препарата, отмечать возникающие кровотечения, проявления геморрагического синдрома, их тяжесть, факты обращения за медицинской помощью. Такая информация очень помогает при решении вопросов о необходимости изменения схемы лечения с подбором оптимальной дозировки и кратности введения препарата.
Пользуясь случаем, хотела бы порекомендовать пациентам с гемофилией, болезнью Виллебранда обязательно иметь при себе специальный бейдж с указанием ФИО, группы и резус-фактора крови, диагноза, контактов лечащего врача, расписанной схемой терапии в зависимости от тяжести и локализации геморрагического синдрома (см. рис. 2).
При выезде в отпуск за границу лучше сделать такой бейдж еще и на английском языке, прикрепить к удостоверению личности. В случае непредвиденной ситуации, произошедшей в общественном месте, когда пациенту стало плохо и вызвали скорую, такая информация поможет врачам оперативно выбрать верную стратегию оказания помощи, а в некоторых случаях буквально спасти жизнь.