В феврале 2022 года на базе МНПЦ ХТиГ открылся Центр лечения боли. С того момента к специалистам обратились более 500 пациентов. К лечению здесь подходят комплексно. Первичный прием осуществляет врач, имеющий специализацию по неврологии и анестезиологии, — обязательное условие для работы с хроническим болевым синдромом. Затем при необходимости пациента консультируют врач-психотерапевт, врач-реабилитолог, врач-нейрохирург, инструктор-методист физической реабилитации.
Все манипуляции в центре выполняют под контролем ультразвука или рентгеноскопии. Также при болевом синдроме здесь проводятся такие сложные манипуляции, как лизис, аблация, имплантация нейромодуляторов, инфузионных насосов и др. Внимание на проблемы пациентов с болью обратил заведующий отделением интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли МНПЦ ХТиГ Павел Бондаревич.
Что предлагает Центр лечения боли?
В МНПЦ ХТиГ разделяют потоки: на базе отделения интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли оказывают помощь взрослым (в исключительных случаях — детям) с хроническим онкологическим болевым синдромом.
Павел Бондаревич, заведующий отделением интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии:
Иногда обращаются коллеги из неврологического отделения, чтобы мы попробовали инвазивно лечить их пациента с болевым синдромом. Также к нам могут поступать люди с неонкологической хронической болью на такие специфические методы лечения, как имплантация инфузионного насоса, нейромодуляция либо просто для комплексной оценки болевого синдрома и подбора терапии. Сначала до 5 суток ведем их в стационаре, затем амбулаторно. У них есть контакты нашего отделения, они звонят, приезжают, периодически наблюдаются.
«Центр лечения боли — внебюджетная структура. На консультацию могут записаться пациенты с хроническим болевым синдромом различной этиологии, кроме онкологических (этой группе помощь оказывается бесплатно)».
Павел Бондаревич:
За год к нам обратились 532 человека, выполнено 360 манипуляций. Не так давно заработал сайт Центра лечения боли. Также развиваем страницу в инстаграме, где публикуем рекомендации для пациентов, как вести себя при хронической боли. О нас все больше узнают, и количество консультаций растет с каждым месяцем. Так, в феврале побили свой рекорд — к нам обратились 117 человек.
Типичный портрет пациента, который обращается в центр: женщина 50–70 лет с хронической болью в нижней части спины и суставах. Но это не значит, что мужчины в меньшей степени страдают болевыми синдромами.
«Наши мужчины терпят до последнего. К сожалению, болевой синдром в таком случае сложнее купировать. Почти всех, кто к нам обратился, записали жены либо дочери. На приеме мужчины обычно молчат, за них говорят родственники, с которыми они пришли. Женщины лучше объясняют свою боль и лучше выполняют назначения врача».
Часто пациенты с хронической болью — это люди с избыточной массой тела или ожирением, ИБС, принимающие множество разных препаратов. Они прошли через десятки врачей, десятки видов терапии, но им ничего не помогло.
Павел Бондаревич:
Что предлагаем мы? Первично пациентов осматривает врач, имеющий двойную специализацию — по неврологии и анестезиологии. Для чего это нужно? Врач-невролог обладает знаниями по топографической анатомии, понимает, что, где и из-за чего болит. А врач-анестезиолог может использовать инвазивные методы лечения, взять «длинную иглу» и под ультразвуковым контролем осуществить точечное введение препарата. Но при этом мы не позиционируем себя как центр блокад!
К нам часто обращаются пациенты с просьбой сделать блокаду, но мы часто отказываем, так как не во всех случаях это действительно показано. Тем более не стоит забывать, каждая инвазивная манипуляция имеет риск осложнений. Сначала стоит попытаться подобрать неинвазивную терапию. Оцениваем, какие препараты для снятия хронической боли можем предложить, как они взаимодействуют с уже назначенными для лечения других заболеваний.
Обычно терапия длится 6 и более месяцев. Если пациент не чувствует эффекта, он должен вернуться к врачу для корректировки дозировки, а не отменять препарат или переходить на следующий. Препараты не совсем простые. Стоит отметить, уже на второй ступени противоболевой терапии, когда не работает НПВС, назначаются антидепрессанты, которые увеличивают болевой порог, противосудорожные препараты либо даже слабые опиоиды в низких дозировках.
«Очень важно скорректировать образ жизни, поэтому даем рекомендации по ЛФК, диете. Питание при хронической боли отличается от обычных диетических принципов. Есть продукты, которые способствуют снижению болевого синдрома, например, карри».
Еще одно важное звено в эффективном лечении хронической боли — психотерапия.
Павел Бондаревич:
Хронический болевой синдром в первую очередь вызывает депрессию, ассоциированную с болью, но также и депрессия может проявляться болевым синдромом. Это тяжелое состояние, у многих пациентов, которые к нам обращались, разрушаются семьи, они теряют работу, не получают понимания среди коллег, близких...
У них все время болит, им сложно сконцентрироваться, не срываться на ком-то. И здесь важно понять, какая это боль. Часто из-за своей хронизации она сохраняется в памяти, и этот психологический компонент нужно отделить от той боли, которая есть на самом деле, и воздействовать на него по-другому. Если болевой синдром не постоянный, а, например, утром или вечером, человек ожидает эту боль, и в результате случается паническая атака.
В целом любой пациент с болевым синдромом от 4 баллов по нумерологической оценочной шкале должен быть осмотрен психологом либо психотерапевтом, и мы часто ведем наших пациентов вместе и видим хороший результат. Некоторые перестают ходить к неврологу и работают только с психотерапевтом, так как их боль имеет психосоматическую основу. Наш врач-психотерапевт — заведующая лечебно-диагностическим отделением Елена Альзоба — давно специализируется на работе с пациентами с болевым синдромом.
В какой-то степени алголог, по мнению собеседника, должен разбираться в ревматологии, травматологии, чтобы понимать, может ли имеющаяся патология повлиять на развитие боли. Такой подход сэкономит время и врача, и пациента, позволив как можно раньше установить диагноз и начать терапию.
Павел Бондаревич:
Сегодня есть большая потребность во врачах-алгологах. Такой специальности в Беларуси не существует, но мы надеемся, что когда-нибудь она появится. Алголог занимается лечением боли как основного заболевания пациента, независимо от причины — боль при артрозах, онкологический болевой синдром, головная боль различной этиологии.
Так, часто у тех же пациентов с 3–4-й стадией артроза тазобедренного сустава из-за нарушения механики движения возникают боли в пояснице, и они получают неадекватную помощь, из-за чего состояние лишь ухудшается. Как результат, качество жизни этих людей заметно снижается, увеличивается процент выхода на инвалидность, и общество теряет трудоспособных людей.
По словам собеседника, достаточно актуальна проблема острой боли, более 40 % обращений в поликлиники связано с болями в области поясничного отдела позвоночника либо с головной болью.
Павел Бондаревич:
Этой болью, как правило, занимаются врачи общей практики или врачи-неврологи амбулаторного звена. Недавно был обновлен протокол по лечению хронического болевого синдрома, в котором есть достаточно большой раздел по купированию острой боли. Однако мы сталкиваемся с необоснованными назначениями препаратов, неверным комбинированием НПВП и другими ошибками при подборе терапии боли.
Специалисты видят результаты МРТ, видят грыжу, но не видят, что боль дает совсем не грыжа. Отсюда ошибки в лечении, увеличенное время нахождения на листе нетрудоспособности и, не так часто, выход на инвалидность. Плюс есть пациенты с большим количеством сопутствующей патологии — ИБС, перенесенным инсультом, артрозом суставов…
Они часто попадают к травматологу, который направляет к неврологу, а невролог — обратно к травматологу, пациенты не наблюдаются у одного специалиста, теряются и бесконтрольно принимают НПВП. Важный вопрос — онкологические пациенты, которые имеют хроническую боль на фоне основного заболевания. Здесь проблема заключается в том, что онкологи рекомендуют подобрать противоболевую терапию в поликлинике по месту жительства, а там боятся брать на себя ответственность за назначение наркотических препаратов.
«ВОЗ поднимала вопрос о том, что Беларусь в 10 раз отстает от мировых показателей по количеству использованного морфина на душу населения».
Павел Бондаревич:
Что касается инвазивного лечения (локальной инъекционной терапии, или т. н. лечебных блокад), то процедуры выполняем под контролем ультразвуковой навигации либо рентгеноскопии. Цель — найти очаг боли. Мы редко используем общие блокады, которые купируют группы нервов, т. к. это дает лишь временный эффект. Инвазивное лечение под навигацией позволяет взять меньшее количество препарата, тем самым вызывая меньше побочных эффектов, и сделать всего одну инъекцию, подойдя к поврежденному нерву.
Кроме блокад с местными анестетиками и гормональными средствами практикуем периневральное введение витаминов группы В. Обучились радиочастотной и криоаблации, ждем поступления оборудования. Криоаблация замораживает нервы, позволяя лечить хроническую боль различного генеза, например, когда опухоль сдавливает нервы, или тригеминальную боль на фоне патологии тройничного нерва и так далее.
Процедура достаточно дешевая и при этом эффективная. В некоторых случаях проводим спиртовой невролизис, также прибегали к хирургическому лечению.
Случаи из практики
Когда человек записывается на прием, в центре поясняют, с какими обследованиями нужно прийти, чтобы доктор сразу начал разбираться с проблемой и таким образом пациент не платил за консультацию дважды.
«Самое главное — дневник боли: при каких обстоятельствах боль усиливается, от чего уменьшается. При головной боли, например, важно даже отследить, какой у человека пульс».
Павел Бондаревич:
Что касается обследования, то, согласно европейским рекомендациям, если нет подозрения на онкологию, боль лечится 6 месяцев, при неэффективности терапии по истечении этого срока назначают методы визуализации. Приходят пациенты с результатами МРТ, мы видим грыжи, протрузии, но болит-то не из-за этого, в таком случае диагностическая ценность МРТ равна нулю.
Так, в центр обратилась молодая женщина с жалобами на боль внизу спины. Ее направляли к нейрохирургу на оперативное лечение по поводу большой грыжи с секвестром. Однако специалисты выяснили, что на самом деле вызывало боль: оказалось, что грушевидная мышца сдавила седалищный нерв. Врачи купировали болевой синдром, и операции удалось избежать, а секвестр не мешает пациентке жить.
Другую пациентку — пожилую женщину с болями в позвоночнике — привезли родственники. Из обследований — рентгенография позвоночника и тазобедренных суставов. Оказалось, что из-за остеопороза разрушились 4 позвонка в поясничном отделе и 2 в грудном. Специалисты назначили слабые опиоиды и ношение корсета, женщина чувствует себя лучше.
Павел Бондаревич:
Обращаются пациенты с головными болями, синдромом карпального канала. Планируется обучение всех врачей по электронейромиографии и УЗИ нервных структур, чтобы на месте день в день обследовать таких пациентов. Много разных случаев, в каждом разбираемся индивидуально. Нет пациентов с одинаковой болью, они все отличаются, но в нашей клинике доступен практически весь спектр необходимой помощи.
При этом, стоит отметить, на первом месте в лечении хронической боли стоят усилия и заинтересованность самого пациента. Успех терапии закладывается в самом начале: как человек опишет свою боль, насколько эта боль мешает ему жить? Далее — изменение образа жизни, грамотное снижение массы тела, выполнение рекомендованных физических упражнений.
Павел Бондаревич:
Часто, когда человеку становится лучше, он прекращает принимать таблетки, делать упражнения. Поэтому мы стараемся подобрать каждому то, что будет ему интересно, то, что он не забросит через неделю. Без участия самого пациента избавиться от боли не получится.
Перспективы
Команду Центра лечения боли пополнил опытный врач-нейрохирург, специализирующийся на хирургии боли, Владимир Алексеевец.
Владимир Алексеевец:
Около 14 лет я проработал в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, и фокус моей практики был направлен на хирургический контроль и лечение тяжелых болевых синдромов, как нейропатических, так и ноцицептивных, а также двигательных расстройств и немного на психохирургию. На базе этого центра, поскольку здесь организована и стационарная, и амбулаторная служба, планируем заниматься тем же.
В настоящее время уже имплантировали инфузионную помпу с анальгетиками с целью подавления тяжелой боли у пациентки с кататравмой. Женщина упала с высоты, сломала крестец и повредила корешки, в результате не могла передвигаться из-за сильной боли (около 2 месяцев). Хотя сама травма позволяла ей ходить, так как не были разрушены таз и кости нижних конечностей, не было повреждения спинного мозга.
Нашей задачей было подавить болевой синдром, чтобы пациентка начала ходить, и это нам удалось. Женщина хоть и с опорой, но на своих ногах ушла из отделения. Перспективы на реабилитацию у нее, считаем, хорошие.
Ожидаем, что будем получать спинальные нейростимуляторы и нейроимплантаты для подавления тяжелых хронических болевых синдромов, имеется в виду нейропатическая боль, и будем активно этим заниматься. В планах и другие виды хирургии, центр закупает инструментарий, собираемся лечить лицевые боли (невралгию тройничного нерва) как методами микроваскулярной декомпрессии, так и высокочастотной ризотомии — это малоинвазивный и довольно эффективный способ.
Владимир Алексеевец:
В чем уникальность отделения? Лечим болевые синдромы как медикаментозно, так и хирургически, то есть закрываем весь пул пациентов с тяжелыми хроническими болями, какими бы они ни были по генезу, анатомии. Такое отделение единственное на всю страну.
Опытом работы поделилась инструктор-методист физической реабилитации отделения интенсивного ухода, респираторной поддержки и лечения боли Анастасия Бортич.
Анастасия Бортич:
Поступают пациенты с хронической болью разной этиологии, и для каждого составляем индивидуальный план реабилитации. Прежде всего это ЛФК в зависимости от тяжести состояния. Части пациентов показана механотерапия (используем современное немецкое оборудование в т. ч. для лежачих больных). Учим правильно садиться, объясняем, каким образом работает позвоночник и что он испытывает, если мы сидим неправильно.
То же самое с ходьбой и поднятием тяжестей. Нарушения этих двигательных паттернов являются основными причинами, из-за которых возникает хронический болевой синдром. Часто это пациенты от 25 до 40 лет с болями в пояснице, которые отдают в левую или правую ногу. У людей с сидячей работой, у которых мало физической активности, мышцы спины начинают ослабевать и не удерживают позвоночник так, как положено. В результате сначала возникают мышечные, а затем и суставные боли.
Фото Татьяны Русакович, «МВ».