История центра началась в 1934 году с двух кабинетов, где работали только врач и статистик. За 90 лет учреждение «разрослось» до пяти корпусов, в планах еще большее расширение, а радиотерапевтическая служба центра, крупнейшая в Беларуси, оснащена самым современным оборудованием для проведения лучевой терапии. Применяемые методики — одни из самых передовых в мире. В год в центре проходят лечение более 43 тысяч пациентов.
Мы поговорили с главврачом МГКОЦ, главным внештатным специалистом по онкологии комитета по здравоохранению Мингорисполкома, членом Совета Республики Национального собрания, кандидатом мед. наук Виктором Кондратовичем об опухолевой патологии, которой «прирастает» онкология, и необходимости реабилитации в этой сфере, а также познакомились с работой радиотерапевтических подразделений центра.
Лечить человека, а не болезнь
Столичная онкологическая служба активно сотрудничает с зарубежными учреждениями онкопрофиля. Еще с 1990-х годов сохранились тесные связи с учреждениями Японии и Германии. В основе сотрудничества лежат вопросы лечения рака щитовидной железы — часто диагностируемой в развитых странах онкопатологии. На базе МГКОЦ на функциональной основе действует Республиканский центр опухолей щитовидной железы, где в том числе проводится и радиойодтерапия — лечение опухолевых заболеваний с помощью радиоизотопов.
Главврач МГКОЦ Виктор Кондратович:
Налажены тесные связи с Санкт-Петербургским КНПЦ специализированных видов медицинской помощи имени Н. П. Напалкова. Совместную активную работу мы начали после того, как между нашими городами были подписаны соглашения о тесном сотрудничестве, в том числе и в сфере медицины. Наши учреждения постоянно обмениваются специалистами-онкологами, плотно сотрудничают и медицинские сестры. Сейчас планируем отправить туда нашего профсоюзного лидера, потому что и в этой сфере у них накоплен интересный для нас опыт.
Также начали плотно работать с Мурманской онкологической службой. Интересно было бы начать сотрудничество и с Казахстаном, Узбекистаном. Нам надо обмениваться опытом, потому что прежде мы много внимания уделяли западной модели здравоохранения. Но их медицина имеет другую направленность, она все-таки больше коммерциализирована и занимается лечением болезней, а не человеaка, как это принято у нас.
Онконастороженность прежде всего
Виктор Кондратович:
На учете в центре состоят порядка 90 тысяч пациентов. Ежегодно в Минске онкологией заболевает более 12,5 тысячи человек, их количество из года в год «прирастает» в среднем на 500.
В центре лечат все онкологические заболевания за исключением нейрохирургической патологии: таких пациентов забирает на себя РНПЦ онкологии и медрадиологии им. Н. Н. Александрова, мощности специализированного отделения которого для этого хватает. В МГКОЦ доступны все виды помощи: химиотерапия, радиология, хирургия и реабилитация.
У городского центра есть свои поликлиника и стационар, а также сеть районных онкологов, закрепленных в районных поликлиниках. Таким образом, первичную консультацию по онкологическому профилю можно получить и в районной поликлинике, не обращаясь непосредственно в центр.
— Мы оказываем всему городу организационно-методическую помощь, контролируем проведение диспансеризации, в которую входят обследование пациентов с целью исключения рака шейки матки, выполнение маммографического скрининга, скрининга рака простаты и колоректального рака. Еще одна наша зона ответственности в последнее время — опухоли и предопухолевые заболевания полости рта. 30 % пациентов с такой патологией умирают в течение первого года после ее выявления, т. е. запущенность заболевания у них составляет 70 %. Это страшные цифры. В основном погибают относительно молодые люди.
— Тема онкопатологий полости рта ранее не поднималась, для врачей она малоизучена. Будем честны, мало кто из врачей заглядывает в полость рта своему пациенту. Если раньше эта процедура требовалась в обязательном порядке, то сейчас мы это упустили. Но надо отдать должное, Минздрав, правительство и Совет Республики поддерживают и стимулируют работу в этой области, — объясняет Виктор Александрович. — При поддержке комитета по здравоохранению Мингорисполкома в 11-й больнице организован кабинет для первичной диагностики пациентов с онкопатологией полости рта, где проводят диагностику и консультируют ведущие специалисты. Любой врач поликлиники, заподозрив что-либо у своего пациента, может сразу отправить его в этот кабинет. Более того, если выявление патологии произойдет на ранней стадии, то врачу, вовремя проявившему настороженность, положен финансовый бонус.
Более 60 % живут дольше 5 лет Выявляемость пациентов онкопрофиля растет: появляются новая диагностическая аппаратура, новые знания у врачей и, что очень важно, у пациентов.
— Мы выявляем много генетически обусловленных заболеваний. Около 20 % злокачественных новообразований носят генетический характер. Это четко доказано для рака молочной железы, колоректального рака, рака легкого и щитовидной железы. Совместно с РНПЦ ОМР им. Н. Н. Александрова мы проводим анализ генов на носительство медуллярного рака щитовидной железы и уже доказали, что 19 % пациентов с этим раком «унаследовали» заболевание от родственников, — рассказывает главврач.
Профилактические операции по удалению щитовидной железы в центре выполняют в том числе и здоровым детям, у которых выявлен наследственный ген рака щитовидной железы. Этот же подход актуален и для пациенток с раком молочной железы, которые являются носителями генов BRCA1, BRCA2. Если женщина заболела даже доброкачественной опухолью молочной железы, ей профилактически удаляют молочную железу и при необходимости устанавливают имплантаты.
Виктор Кондратович:
Когда я начинал работать онкологом, пациенты с онкологической патологией после проведенного лечения проживали более 5 лет примерно в 35–40 % случаев. Прошло 30 лет, и более 60 % пациентов, прошедших лечение у нас, живут более 5 лет. Человек в длительной ремиссии уже забывает о болезни, ему требуется лишь раз в год прийти для контрольного обследования. Но нельзя забывать, что злокачественная опухоль — это болезнь, которая остается на всю жизнь.
Пациент, который успешно завершил лечение, все равно остается хроническим больным. Поэтому злокачественную опухоль можно назвать хроническим заболеванием, а ее рецидив — обострением, которое зачастую нам удается победить и продлить человеку жизнь.
На лидирующих позициях среди самых распространенных видов рака у мужчин — рак легкого, предстательной железы и колоректальный. У женщин на первом месте рак молочной железы, в тройке самых часто встречаемых также колоректальный рак и онкологические заболевания репродуктивной системы.
Главврач МГКОЦ отмечает, что в последнее время онкологи активно готовятся к росту заболеваемости раком толстой кишки.
— Мы уже готовим кадры, которые будут работать сугубо с этой проблемой. Планируем расширять отделение центра, которое занимается колоректальным раком, закупать специализированное оборудование. Причина колоректального рака — характер питания современного человека.
К его развитию ведет переход на фастфуд, употребление меньшего количества клетчатки. Еще один источник — несвоевременная санация полипов, потому что предвестник колоректального рака — это полип толстой кишки. От момента его появления до развития опухоли проходит 5–7 лет.
— Если бы пациенты группы риска, старше 50 лет, хотя бы раз в 5 лет делали колоноскопию и санацию полипов, заболеваемость уменьшилась бы значительно, — убежден Виктор Александрович. — Говорить с пациентом о необходимости такого контроля, убеждать его должно первичное звено — врачи поликлиник. Мы готовы помогать организационно-методической помощью, но онкологическая служба предназначена для лечения пациентов с уже доказанным раком.
Инновации в медицину приходят с новым оборудованием. Онкологическая отрасль не исключение. В центре самое большое отделение лучевой терапии среди стран СНГ: 6 цифровых линейных ускорителей, брахитерапевтические комплексы, несколько МРТ, четыре КТ, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Поэтому возможности точечной лучевой терапии высоки. В химиотерапии появляются новые препараты, в частности таргетные, которые позволяют увеличить срок жизни пациента.
— А для больного человека даже месяц имеет значение, и за этот срок он готов бороться, — замечает главный врач.
Виктор Кондратович:
В хирургическом лечении рака мы переходим на лапароскопическую технику, органосохранные операции. В специальной эндоскопической операционной ежедневно проходят малоинвазивные видеоторако- и лапароскопические диагностические и лечебные операции на органах грудной и брюшной полостей.
Недавно открыт новый операционный блок, укомплектованный современным оборудованием, имеющий собственную вентиляционную систему со специальными ламинарными потоками для полного микробиологического контроля стерильности.
Реабилитация пациентов
Отделение реабилитации на данный момент в центре совсем небольшое, рассчитано всего на 40 коек.
Виктор Кондратович:
Это катастрофически мало для наших пациентов. Когда мы выписываем человека и он приходит в поликлинику, зачастую врачи не знают, что с ним делать, что ему можно назначать, а что нельзя. И он остается наедине с собой, порой погибает от отсроченных осложнений после проведенного лечения. Это глобальная проблема.
Люди, страдающие от онкологических заболеваний, крайне нуждаются в реабилитационных мероприятиях, в работе с психологами (в центре на данный момент 2 психолога и 2 психотерапевта), массажистами, врачами-физиотерапевтами. Поэтому принято решение о бюджетном финансировании строительства нового реабилитационного центра, где наши пациенты будут получать все виды реабилитации: раннюю хирургическую, отсроченную, плановую и амбулаторную. Оно будет рассчитано на 200 коек.
Сейчас мы детально разрабатываем это направление. Я уже ездил знакомиться с работой реабилитационных центров в Мурманске, Екатеринбурге и Санкт-Петербурге. Но в странах СНГ и, полагаю, в европейских странах тоже, нет аналога специализированного онкологического реабилитационного центра. Нам нужно строить что-то абсолютно новое, руководствуясь своим пониманием того, что требуется нашему пациенту. Я не сомневаюсь, что это будет крайне востребованный вид помощи.
В рамках третьего Минского международного медицинского форума, который проводится в эти дни, проходит конференция по онкологии, посвященная 90-летию центра и 50-летию кафедры онкологии БГМУ. Работают 5 секций: по общей онкологии, лечению опухолей щитовидной и паращитовидной желез, химиотерапии, радиологии лучевой терапии и сестринскому делу.
Радиотерапевтическая служба
Дарья Мычко, заместитель главного врача по радиологической службе, главный внештатный лучевой терапевт комитета по здравоохранению Мингорисполкома, кандидат мед. наук:
Радиотерапевтическая служба центра включает 4 радиологических (терапевтических) отделения и 2 инженерно-технических подразделения. В центре шесть цифровых линейных ускорителей, гамма-терапевтический аппарат, 3 брахитерапевтических комплекса и 2 аппарата для короткофокусной рентгенотерапии.
Ежегодно в Минском онкоцентре получают лучевое лечение порядка 6 500 пациентов. На аппаратах дистанционной лучевой терапии ежедневно проводится до 300 процедур. Применяются различные методики облучения. Среди них лучевая терапия с модуляцией интенсивности излучения, стереотаксическая радиотерапия и радиохирургия, облучение под контролем дыхания.
Пациент проходит лечение на линейном ускорителе. Это высокотехнологичный аппарат, на котором возможно применение высокоточных методик облучения, в частности, стереотаксической лучевой терапии, когда используются большие дозы ионизирующего излучения для высокоточного облучения опухоли небольших размеров.
Метод равносилен хирургическому вмешательству, но не требует наркоза и разрезов для прицельного и точечного воздействия на опухоль. Для точного подведения дозы используются специальные методики контроля положения пациента, фиксирующие приспособления.
Один из способов контроля положения пациента во время лечения — применение оптической системы сканирования поверхности тела. Во время предлучевой подготовки перед лечением на линейном ускорителе пациента сканируют на компьютерном томографе. Перед началом лечения контрольные данные о том, как пациент должен располагаться на лечебном столе во время облучения, загружаются в систему аппарата.
— В лечебном помещении установлены специальные камеры, которые сканируют пациента. Так мы можем видеть контур тела и его движение в режиме реального времени. Специальная программа сопоставляет изображения, полученные с камер, с контрольными и отмечает цветом те участки тела, которые располагаются неточно. Мы корректируем положение пациента с точностью до миллиметра и градуса ротации. Во время лечебного сеанса контролируем смещение пациента во время лечения. Если значения превысят допустимый уровень, аппарат остановится, и пока пациент снова не примет необходимое положение, лечение не продолжится, — знакомит с методикой Дарья Мычко.
Проводится лечение под контролем дыхания при опухоли легкого. Пациент дышит через специальную трубку, соединенную с аппаратом. В аппарат встроен спирометр, измеряющий глубину вдоха и выдоха. Когда пациент вдохнет необходимый для облучения объем воздуха, ток воздуха через трубку останавливается и пациент фиксируется в положении глубокого вдоха. Только в этот момент происходит облучение.
Для контроля точности подведения дозы используются специальные рентгеновские снимки: один из них выполнен при планировании лечения, второй — на лечебном столе непосредственно перед процедурой. Специалист сравнивает изображения и оценивает, нужно ли корректировать положение пациента для того, чтобы попасть исключительно в мишень.
— С помощью брахитерапевтических комплексов проводится контактная лучевая терапия злокачественных новообразований кожи и других видов опухолей, например, пищевода, прямой кишки, предстательной железы. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в опухоль. В ряде случаев введение источника может быть болезненным, и лечение проводится под наркозом. Процедуру выполняет такая же бригада специалистов, как и в любой операционной, — поясняет Дарья Мычко.
На рабочем месте медицинского физика Александры Шибко, специалиста с инженерно-техническим образованием, происходит один из основных этапов подготовки пациента к лучевой терапии — создание плана лечения.
Перед тем как приступить к плану лечения пациента сканируют на компьютерном томографе, лечащий врач определяет объемы облучения, лечебную дозу, режим лечения, отмечает органы риска, на которые нельзя превысить дозу, чтобы не навредить пациенту лечением. Затем медицинский физик рассчитывает параметры облучения: как будет распределяться доза в теле пациента, как аппарат должен работать во время лечебного сеанса. Врач оценивает подготовленный план, если план соответствует требованиям, выполняется проверка его качества на аппарате. И только после этого приступают к лечению пациента.
