В ГрГМУ прошла областная научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы аудиологии». Своим опытом и разработками поделились ученые Беларуси, России и Таджикистана.
«Невидимая инвалидность»
Ответственным за организацию традиционной конференции, посвященной проблемам слуха, является заведующий кафедрой оториноларингологии и глазных болезней, доктор мед. наук, профессор Олег Хоров. Гродненская школа по изучению лор-заболеваний давно пользуется авторитетом у коллег не только в нашей стране, но и на постсоветском пространстве.
Олег Хоров:
Проблемы аудиологии у нас решаются на достаточно хорошем уровне, мы готовы делиться своим опытом с коллегами и с интересом учиться у них. Также важно обсудить волнующие вопросы, найти новые пути решения. Радует, что День слуха внесен в международный календарь. Это привлечение внимания к способам профилактики и предотвращения глухоты.
Сегодня потеря слуха и заболевания уха являются одними из самых распространенных проблем со здоровьем во всем мире. Статистика вызывает тревогу. Исследования показывают: более 80 % потребностей в уходе за ушами и слухом остаются неудовлетворенными.
Генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус назвал потерю слуха невидимой инвалидностью: не только потому, что ее симптомы не бросаются в глаза, но еще и потому, что она издавна вызывает негативное и равнодушное отношение в обществе.
Реальность такова, что число людей, страдающих заболеваниями органов слуха, с каждым годом увеличивается. И это при том, что в поле зрения медиков попадают далеко не все: нередко пациенты не прибегают к врачебной помощи и до последнего скрывают свою проблему от окружающих. Ведь люди со слуховыми аппаратами сталкиваются с дискриминацией в обществе, к примеру, у них заведомо намного меньше шансов пройти собеседование при приеме на работу.
Олег Хоров:
В такой ситуации специалистам важно самим привлекать внимание к проблеме, разрушать стереотипы и тем самым помогать людям своевременно обращаться за помощью. Недавно нашей кафедрой проведены исследования целевой группы пожилых людей. У трети из 30 обследованных были выявлены нарушения слуха. В результате некоторые из них наконец перестали игнорировать свою очевидную проблему и обратились к сурдологу.
С помощью специальной программы, разработанной учеными нашего медуниверситета совместно со специалистами Гродненской университетской клиники и командой профессора БГУИР Александра Петровского, проведен скрининг в ряде школ региона. Это помогло своевременно выявить нарушения слуха у детей.
К сожалению, несвоевременное оказание помощи при серьезных проблемах со слухом — актуальная мировая проблема. Так, в странах Африки пациенты могут проводить в очереди 5–16 лет. А в Англии ожидать выполнения аудиограммы можно 4 месяца. В нашей стране проблемы стараются выявлять как можно раньше.
К примеру, за последний год качественный показатель аудиологического скрининга новорожденных в Гродненской области достиг 99 % (международный норматив — 97 %).
Олег Хоров:
Мы используем в лечении современные технологии — аппараты костной проводимости Baha, причем эти имплантаты уже ставим под кожу. Получаем хорошие результаты: они не ведут к воспалению, приживаются. Проводим и кохлеарную имплантацию, и реконструкцию наружного уха, и штатные операции при отосклерозе. Выполняем стапедопластику: маленькую слуховую косточку меняем на современное устройство.
Своевременно выявить и лечить
Именно в ГрУК был создан первый в стране Центр патологии слуха и речи. Предназначался он прежде всего для реализации программы по реабилитации нарушений слуха у новорожденных и детей младшего возраста. В центре также оказывается помощь и взрослым с нарушениями слуха. Диагностируются различные виды тугоухости, подбирается медикаментозное лечение, при необходимости предлагаются различные способы коррекции.
На данный момент наблюдаются 50 человек с имплантатами: некоторым операция была выполнена еще в детстве, а кому-то — во взрослом возрасте. К центру патологии слуха также относятся кабинеты поликлиники — сурдологопедический, слухопротезный и аудиометрический и пять специализированных коек оториноларингологического отделения для детей.
В Центре патологии слуха и речи впервые в стране под руководством кафедры оториноларингологии и глазных болезней ГрГМУ стартовал аудиологический скрининг: проверка состояния слуха малышей в отделениях родовспоможения буквально на 3–5-е сутки жизни.
Мария Данилович, врач-сурдолог ГрУК:
Сегодня это сплошное обследование с применением аппаратных методов диагностики слуха. За год в центре патологии слуха выполняется порядка тысячи скрининговых исследований слуха новорожденным и около 200 экспертных исследований детям разного возраста.
Всего же в 2023 году при участии специалистов родовспомогательных учреждений и центра патологии слуха охват скринингом новорожденных достиг 99,3 %. Охват аппаратным аудиологическим скринингом в области значительно повысился.
Так, в 2022 году он составлял 90 %. Этому способствовало значительное обновление материально-технической базы: большинство учреждений родовспоможения области обеспечены новым скрининговым оборудованием.
Аудиологический скрининг включает в себя выявление врачом-неонатологом либо педиатром организаций здравоохранения по оказанию акушерско-гинекологической и перинатальной помощи факторов риска нарушений слуха у новорожденных и детей раннего возраста путем анкетирования по утвержденной форме и регистрации отоакустической эмиссии. В перечне организаций здравоохранения для проведения аудиологического скрининга и ранней диагностики нарушений слуха у новорожденных — все отделения родовспоможения области, отделения для новорожденных и недоношенных детей Гродненской ОДКБ, сурдологический кабинет ГрУК.
Центр патологии слуха и речи проводит скрининговое аппаратное обследование (регистрацию отоакустической эмиссии) новорожденным, которым по какой-то причине не были выполнены исследования в отделении родовспоможения.
Проводится экспертная оценка состояния слуха детей, у которых по результатам скрининга выявлены отклонения, а также весь комплекс аудиологического обследования, включая регистрацию акустической эмиссии, коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП), ASSR. Осуществляется мониторинг выполнения скрининга, ежеквартальный анализ данных, обучение медицинских сестер акушерских отделений, ответственных за выполнение регистрации отоакустической эмиссии новорожденных.
Тонкости аудиологического скрининга
Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ, отражающий нормальное функционирование рецепторов слухового анализатора (наружных волосковых клеток улитки), который можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного микрофона. Спонтанная акустическая эмиссия регистрируется без слуховой стимуляции. Вызванная акустическая эмиссия регистрируется в ответ на слуховые сигналы.
Вызванная отоакустическая эмиссия присутствует у всех нормально слышащих людей. Ее использование для выявления нарушений слуха у новорожденных основано на том, что наружные волосковые клетки повреждаются, как правило, первыми при воздействии вредных факторов: токсических веществ и вирусов, недостатке кислорода в крови... Поэтому вызванная отоакустическая эмиссия нарушается на самых ранних стадиях развития сенсоневральной тугоухости. При патологии наружного и среднего уха она не регистрируется. Критерием нормы является показатель «сигнал — шум».
Обследование проводится не ранее, чем на 3–4-й день после рождения ребенка. Запись должна осуществляться в тихом помещении: беспокойство малыша, крик, плач, сосание соски мешают проведению тестирования. Поэтому обследование выполняется во время сна. В наружный слуховой проход устанавливается зонд с миниатюрными динамиками и микрофон.
При записи отоакустической эмиссии измеряется изменение звукового давления в наружном слуховом проходе. Эти изменения очень небольшие по амплитуде, поэтому, чтобы их зарегистрировать, наружный слуховой проход должен быть герметично закрыт с помощью вкладыша. Выбирается самый максимально подходящий по размеру ушной вкладыш. У новорожденных необходимо оттянуть мочку ушной раковины назад и вниз с целью выравнивания слухового прохода и осторожно ввести зонд в ухо. Ребенок может начать возиться, смещая зонд в ухе. Нужно дождаться, когда он успокоится, и запустить тест. Так последовательно проверяется каждое ухо.
Тестирование может быть прервано при высоком уровне окружающего шума, вызванного беспокойным поведением новорожденного или внешними источниками. В этом случае необходимо успокоить ребенка или снизить уровень окружающего шума и затем повторить тестирование. Регистрация заканчивается при окончании времени тестирования или при достижении критериев соответствия нормы. Прибором для аудиологического скрининга предусмотрена автоматическая интерпретация результатов — заключений «прошел» или «не прошел».
Если тест пройден, это говорит о способности наружных волосковых клеток воспринимать звуки. Если же тест не пройден, это необязательно свидетельствует о патологии. Непрохождение теста может быть вызвано и помехами, возникающими при целом ряде обстоятельств. Причинами могут стать неплотное прилегание вкладыша или зонда к стенке слухового прохода, неподходящий размер вкладыша.
Кроме того, порой зонд упирается в стенку слухового прохода. Могут помешать и механическое воздействие, беспокойство ребенка, шум в помещении, скопление послеродовых масс либо серы в слуховом проходе, воспалительные изменения наружного и среднего уха. Вызванная отоакустическая эмиссия может отсутствовать на одном или обоих ушах. Это свидетельствует о патологии среднего уха (кондуктивной тугоухости) или патологии внутреннего уха (нейросенсорной тугоухости) от легкой степени до глухоты. В том числе отоакустическая эмиссия может отсутствовать у детей с временным снижением слуха, вызванным воспалительными изменениями.
Мария Данилович:
Аудиологический скрининг методом регистраций отоакустической эмиссии не указывает причины патологии и степень нарушения слуха, но позволяет в раннем возрасте отобрать детей, нуждающихся в полном обследовании у сурдолога. Только комплексное диагностическое исследование с использованием объективных и субъективных методов позволяет определить тип нарушения и степень снижения слуха у ребенка.
Путь к возвращению в мир звуков
Следующее обследование — КСВП, то есть регистрация биоэлектрического ответа головного мозга на акустический стимул, отражает активность слуховой системы от ее рецепторов до ствола мозга. Проводится сурдологом, если отоакустическая эмиссия показала, что есть какая-то проблема. В первую очередь это относится к детям с отрицательным обследованием в роддоме. Также касается тех, у кого имеются наследственные факторы отягощенного анамнеза, нарушения становления речи, перенесенные заболевания.
Исследование слуха методом КСВП объективное: все сигналы регистрируют исключительно приборы. Оно достоверное: отражает информацию о порогах слуха, на основании чего определяется степень тугоухости. Еще один важный плюс — КСВП единственное из возможных и точных для самых маленьких пациентов, новорожденных. Главное условие хорошего результата: ребенок должен крепко спать все время, пока приборы фиксируют электрические потенциалы слуховой системы. Длительность обследования может достигать 60 минут и более. Ребенок в это время располагается на кушетке, в детской коляске, на руках у мамы. Если малыш не уснет или проснется раньше времени, обследование не состоится. Родителям даются рекомендации по подготовке ребенка к обследованию. Тем не менее часто возникают трудности с засыпанием в незнакомом месте.
Мария Данилович:
Большое значение имеет обстановка в месте проведения КСВП. Мы стараемся делать все для комфорта маленьких пациентов и родителей. Перед обследованием мама может покормить ребенка, приветствуются любимая игрушка, подушка, плед. Предусмотрено затемнение кабинета. В некоторых случаях, если ребенок не может уснуть, обследование слуха проводится под наркозом. Как правило, это актуально для детей с заболеванием нервной системы, поведенческими особенностями.
Далее при регистрации повышенных порогов КСВП проводится исследование Multi-ASSR (многочастотные слуховые стационарные потенциалы). Анализ стационарных потенциалов происходит одновременно по четырем основным частотам бинаурально. Параллельно рассчитывается аудиограмма для правого и левого уха, необходимая для раннего слухопротезирования.
Раннее выявление тугоухости очень важно, чтобы не упустить время для необходимой эффективной реабилитации. При подтверждении нарушений слуха выделяются медицинские показания к слухопротезированию, медикаментозному или оперативному лечению. Осуществляется подбор и настройка слуховых аппаратов. При наличии показания ребенок направляется на дообследование как потенциальный кандидат на кохлеарную имплантацию.
Благодаря программе аудиологического скрининга в Гродненской области детям проведены 104 кохлеарные имплантации. Таким образом маленькие пациенты возвращаются в мир звуков. После установки имплантата необходима реабилитация. Главная ее цель — научить детей воспринимать, различать окружающие звуки, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи. Все дети получают сурдологопедическую помощь на базе Центра патологии слуха и речи. Темпы и степень восстановления восприятия речи различны. Они зависят от возраста пациента, длительности глухоты, наличия и отсутствия сопутствующих заболеваний и регулярности слухоречевой тренировки.
Реабилитация включает точную настройку аудиопроцессора кохлеарного имплантата с помощью специального программного обеспечения, который позволяет создать индивидуальную карту стимуляции для каждого пациента, регулярные занятия в центре. Сурдопедагог обучает родителей методикам работы с ребенком дома на протяжении всего периода реабилитации. Большинство пациентов центра с кохлеарными имплантатами и слухопротезированных пациентов учатся в общеобразовательных школах, поступают в университеты и колледжи, занимаются спортом, музыкой, танцами, живут полной жизнью. В этом и заключается главная задача всех этапов аудиологического скрининга.
Фото предоставлены пресс-службой ГрГМУ.