В Минске прошел 1-й Международный конгресс специалистов СНГ в области респираторного здоровья. Событие объединило специалистов разных направлений, в том числе аллергологов-иммунологов. Кроме очевидных вопросов, касающихся бронхиальной астмы, экзогенных аллергических альвеолитов, эозинофильных пневмоний и т. д., на конгрессе была озвучена проблема пульмонологии при иммунодефицитах. Актуальность вопроса связана с трудностями в выявлении иммунодефицитов, прежде всего у взрослых. Общемировой тенденцией является значительная задержка (на 5–10 лет) от первых проявлений до диагностики иммунодефицитных заболеваний. Роль пульмонологии в своевременной диагностике трудно переоценить.
Оксана ИщенкоИммунодефицитные болезни, или врожденные ошибки иммунитета, — это заболевания, характеризующиеся количественными и/или функциональными нарушениями иммунного ответа. Эти нарушения приводят к повышенной восприимчивости к инфекциям, аутоиммунным и аутовоспалительным заболеваниям, аллергии, недостаточности костного мозга и/или злокачественным новообразованиям. Иммунодефицитные болезни классифицируют на первичные иммунодефициты (ПИД), если их происхождение генетическое, и вторичные (ВИД), если они приобретенные. На 2024 год насчитывали более 550 ПИД. Общая распространенность ПИД оценивается примерно в 1–2 % населения, но может быть недооценена из-за недостаточной диагностики этих состояний.
Комитет по классификации первичных иммунодефицитов Международного союза иммунологических обществ (IUIS) делит ПИД на 9 групп (10, если включать фенокопии ПИД) в зависимости от их клинического и иммунологического фенотипа. По данным Европейского общества по иммунодефицитам (ESID), наиболее распространенными ПИД являются преимущественно нарушения образования антител (57 %), синдромальные иммунодефициты (14 %), дефекты фагоцитоза (9 %), преимущественно дефекты Т-лимфоцитов (7 %) и дефекты системы комплемента (5 %).
В 2011 году были впервые опубликованы и приняты для клинических ориентиров 10 настораживающих признаков ПИД. Один из них — 2 и более пневмонии в год. Клинические протоколы нашей страны («Диагностика и лечение пациентов с первичными иммунодефицитами (взрослое население)» и «Диагностика и лечение пациентов с первичными иммунодефицитами детского возраста (до 18 лет)») также рекомендуют на этапе оказания первичной медицинской помощи опираться на настораживающие клинические признаки иммунодефицитов.
Необходимо обращать внимание на трудно поддающиеся терапии заболевания органов дыхания: необъяснимые бронхоэктазы, гангрену и некроз легкого, абсцесс легкого без пневмонии, абсцесс средостения, пневматоцеле, интерстициальное поражение легких, саркоидоз.
Пульмонологические проблемы могут быть проявлением значительного количества иммунодефицитов, но лидирующие позиции в эпидемиологии ПИД занимают все же иммунодефициты, связанные с нарушением антителообразования.
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) является самым частым синдромом ПИД из группы заболеваний, связанных с дефектом антител. При ОВИН наблюдается иммунологическое нарушение, обусловленное дефектами дифференцировки и созревания
В-лимфоцитов, что приводит к дефициту уровней сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgG.
Клинический спектр ОВИН охватывает рецидивирующие респираторные и желудочно-кишечные инфекции, аутоиммунные проявления, лимфопролиферацию и повышенный риск злокачественных новообразований. Старт клинических проявлений типичен для подросткового возраста и позже. Клиническое разнообразие при ОВИН часто приводит к задержке в диагностике и создает значительные проблемы в прогнозировании тяжести заболевания и разработке стратегий лечения.
Однако гетерогенность проявлений ОВИН имеет общую черту — это рецидивирующие респираторные инфекции, которые лечатся врачами общей практики, терапевтами, пульмонологами.
Диагностика ОВИН основана на определении сывороточной концентрации иммуноглобулинов. ОВИН вероятна при выраженном снижении уровня IgG (по крайней мере на 2 стандартных отклонения ниже среднего для возраста) и хотя бы одного из изотипов IgM или IgA, отсутствии изогемагглютининов и/или плохом ответе на вакцины. Ориентиром для диагностики было предложено абсолютное нижнее предельное значение IgG 4,5 г/л для взрослых, поскольку почти 95 % пациентов с ОВИН в европейской когорте соответствовали этому критерию.
При диагностике ОВИН важным этапом является исключение вторичных причин гипогаммаглобулинемии: потери белка при ожогах, энтеропатии, нефропатии, миеломной болезни, лимфоме. Гипогаммаглобулинемия может индуцироваться приемом лекарств: антигипертензивных (каптоприл), противомалярийных (хлорохин, примахин), противоэпилептических (карбамазепин, фенитоин), НПВП (фенклофенак, сульфасалазин), противоревматических (соли золота), хелатирующих агентов (пеницилламин), биопрепаратов (ритуксимаб).
В периоды бактериальных инфекций важна адекватная заместительная терапия иммуноглобулинами в надлежащих дозах.
Основа лечения ОВИН — заместительная пожизненная терапия иммуноглобулинами. Сегодня в Беларуси доступно применение внутривенных и подкожных иммуноглобулинов.
При лечении острых бактериальных респираторных инфекций используют раннюю эмпирическую антимикробную терапию широкого спектра с коррекцией после микробиологической идентификации патогена. Курс такой терапии может быть в 2 раза длиннее обычного.
Гранулематозно-лимфоцитарная интерстициальная болезнь легких (ГЛИБЛ) является особой формой поражения легких при ОВИН. Впервые термин был применен в 2004-м, когда при помощи видеоторакоскопической биопсии легких у 5 из 18 пациентов с ОВИН и диффузными радиологическими изменениями в легких гистологически и одновременно в разных комбинациях выявлены: лимфоцитарная интерстициальная пневмония, фолликулярный бронхиолит, лимфоидная гиперплазия, ненекротизирующие саркоидные гранулемы. Клинически у всех этих больных в той или иной степени наблюдались одышка и спленомегалия.
В настоящее время ГЛИБЛ определяется как самостоятельное интерстициальное заболевание легких, имеющее характерные клинические и патологические черты, развивающееся у пациентов с ОВИН, ассоциированное с лимфоцитарной инфильтрацией и/или гранулематозным поражением легких, при условии исключения других известных состояний. В ведении пациентов ОВИН с ГЛИБЛ важное значение имеет оптимизация заместительной терапии иммуноглобулинами до начала иммуносупрессивной терапии. Более высокие дозы иммуноглобулинов (0,6–1,2 г/кг/месяц) используются в связи с худшим прогнозом течения ОВИН у пациентов с ГЛИБЛ.
Бронхоэктатическая болезнь при ОВИН часто требует назначения профилактической терапии азитромицином 250 мг один раз в день 3 дня подряд в неделю. Легочная нетуберкулезная микобактериальная инфекция должна быть исключена перед началом длительной профилактики азитромицином. Пациентам с ОВИН и бронхоэктатической болезнью необходима адекватная заместительная терапия иммуноглобулинами, с целевым уровнем IgG >7 г/л.
Ряд пациентов с ОВИН имеют раннюю ХОБЛ, бронхиальную астму или их сочетание. Течение БА и ХОБЛ при ОВИН характеризуется частыми обострениями. Всем пациентам с дефицитом антител необходимо исключать бронхиальную гиперреактивность и необратимую обструкцию бронхов. В терапии БА и ХОБЛ используется стандартная антиобструктивная терапия. Имеются данные о положительном влиянии заместительной терапии иммуноглобулинами на хронические обструктивные заболевания легких, адекватная заместительная терапия приводит к уменьшению обструкции дыхательных путей и снижению частоты обострений. Также возможно профилактическое применение азитромицина.
ПИД встречаются чаще, чем считалось ранее, и пульмонологические проблемы — одно из ведущих нарушений при ПИД, особенно связанных дефектом антителообразования.
Большинство заболеваний сопровождаются повышенной восприимчивостью к инфекциям. Заместительная терапия иммуноглобулинами является основой лечения заболеваний, связанных с дефицитом антител, а также важным поддерживающим этапом для пациентов с другими формами ПИД.