Одной из самых масштабных составляющих 1-го Международного конгресса специалистов СНГ в области респираторного здоровья стал симпозиум «Три кита пульмонологии». Профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, доктор мед. наук, доцент Елена Галимова представила на нем доклад о психоэмоциональном состоянии и качестве жизни пациентов с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой.
Медико-социальная проблема
Елена ГалимоваСпециалист подчеркнула, что бронхиальная астма (БА) остается одной из проблем современной медицины, значительно влияющих на качество жизни пациентов. Представляет собой гетерогенное воспалительное заболевание со сложным патогенезом, в котором принимают участие «нейрогенные» факторы. Несмотря на современную терапию, уровень контроля заболевания составляет 47–52 % (исследование НИКА). Психоэмоциональные нарушения могут как усугублять течение заболевания, так и быть его следствием, создавая порочный круг отягощения, но нейрогенное воспаление при астме активно изучается в последние годы.
Бронхиальная астма, как и любая другая хроническая патология, снижает качество жизни. Симптомы заболевания, необходимость длительного лечения, периодические госпитализации, страх перед удушьем формируют у пациента состояние постоянного стресса, напряжения, тревожности. Отрицательные эмоции, невозможность заниматься привычной деятельностью нередко становятся причиной раздражительности, пессимизма, агрессивного поведения. Часто появляются трудности в решении повседневных задач или выполнении врачебных рекомендаций.
История
История изучения этой проблемы уходит корнями в глубокую древность.
Еще Гиппократ (ок. 460–370 гг. до н. э.) подчеркивал приступообразность бронхиальной астмы. Именно поэтому он считал ее неврогенной болезнью, сходной с эпилепсией. С этим был совершенно согласен Авиценна (980–1037), называя бронхиальную астму «легочной судорогой». Маймонид (1135–1204) в лечении БА придавал особое значение образу жизни и психотерапевтическому воздействию. Именно его можно назвать пионером в создании методов психотерапии больных БА.
Британский врач Генри Хайд Солтер (1823–1871) сам страдал этим заболеванием, предвидел, по сути, все направления в изучении БА: воздействие аллергенов, воспаление как основной патогенетический механизм, подчеркивал роль изменения нервной системы и гуморальных механизмов в развитии астмы. Канадский врач Уильям Ослер (1849–1919) говорил: «Все авторы согласны, что при бронхиальной астме имеется сильный невротический компонент». Многие его современники рассматривали заболевание как невроз. И, наконец, в 1947 году психиатр Хелен Данбар включила астму наряду с артериальной гипертензией и язвенной болезнью в список психосоматических заболеваний. В 1982 году Глеб Борисович Федосеев, известный пульмонолог и аллерголог, дополнил классификацию БА, предложил 10 клинико-генетических вариантов, один из которых — нервно-психический.
Проводилось много других исследований, в частности, в 1990-е годы была выявлена особенно высокая частота психических расстройств у пациентов с фатальными формами астмы. Эпидемиологические исследования 2004–2005 годов показали, что до 41 % пациентов с астмой имеют депрессивные и тревожные расстройства. В 2023 году мультицентровой поперечный анализ показал, что более одной трети пациентов имеют симптомы тревоги/депрессии, причем лучший контроль астмы связан с меньшей степенью выраженности и того, и другого.
Популяционное исследование 2024 года (West Sweden Asthma Study) выявило, что тревожность и депрессия резко повышают риск обострения БА, в этой работе была подчеркнута необходимость активно уделять внимание психологическому состоянию пациента.
В том же году систематический обзор/метаанализ показал, что ориентировочная распространенность тревожных расстройств для бронхиальной астмы — 24 %. И наконец, в 2025 году еще один обзор вновь указывает на двунаправленную связь БА и психических расстройств; частая коморбидность тревоги/депрессии у больных астмой вносит значительный вклад в ухудшение их жизни.
Взаимосвязь с психоэмоциональными расстройствами
Тревога и паника могут сами по себе провоцировать астматические симптомы через гипервентиляцию. Ключевое отличие — реализация при воздействии разных триггеров — химических, аллергенных и психологических. Тревожные расстройства ассоциируются с повышением бронходилататоров и увеличением потребления кортикостероидов независимо от степени объективного ухудшения БА. Нужно помнить, что бета-агонисты в больших дозах и пролонгированного действия могут вызывать тревожную симптоматику. У пациентов с депрессией частота плохой приверженности к лечению в 3 раза выше, чем без таковой; у 60 % пациентов с бронхиальной астмой с сочетанными тревожно-депрессивными расстройствами плохой контроль заболевания; высокие дозы ингаляционных кортикостероидов связаны с ухудшением качества жизни именно по психическому компоненту по опроснику SF-36.
Распознать психоэмоциональные расстройства при БА бывает сложно. Врачи часто сталкиваются со стертыми и нетипичными формами депрессии при бронхиальной астме, больные нередко акцентируют внимание на телесных жалобах и не придают значения изменениям в настроении.
Следует внимательно слушать пациентов, потому что за такими жалобами, как ночные приступы удушья, которые не купируются ингаляторами, ощущение нехватки воздуха на вдохе, заложенность грудной клетки, частое неглубокое дыхание, приступы сухого кашля может скрываться тревожно-депрессивное расстройство, хотя, казалось бы, все это похоже на астму. За жалобами больного на здоровье часто стоит ощущение нехватки внимания со стороны окружающих, отсюда — настойчивый поиск помощи, размытые жалобы, требование многократных обследований.
В общем, депрессивные расстройства сочетаются с БА чаще, чем это обнаруживают терапевты и пульмонологи.
Собственные исследования
Психотерапевтическая коррекция приносит пользу пациентам в достижении контроля над заболеванием, улучшении качества жизни. Исследований, посвященных этой теме, очень много, к примеру, работа о коррекции психоэмоционального статуса и влиянии этого метода на течение заболевания и качество жизни пациентов при бронхиальной астме и ее сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: пациентов с астмой тогда разделили на две группы, в первой они получали стандартную терапию, во второй еще и психотерапевтическое воздействие. Ожидаемо качество жизни было лучше у тех, кто получил психотерапевтическое лечение.
— Хочу остановиться и на результатах наших собственных исследований, которые отражает диссертация на соискание ученой степени кандидата мед. наук А. Н. Борисовой «Клинико-функциональное значение дисбаланса вегетативной нервной системы у пациентов с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы» 2024 года, — продолжила специалист.
Итак, в группу для этого исследования вошли пациенты с тяжелой (80 человек) и среднетяжелой (90 человек) астмой. Их психоэмоциональный статус оценивался по ряду опросников: опросник САН (самочувствие, активность, настроение), опросник Б. Н. Смирнова (темперамент), опросник Спилберга — Ханина (тревожность), опросник SF-36 для комплексной оценки физического и психического состояния компонентов здоровья. В рамках этой работы также проводилось изучение уровня нейромедиаторов — субстанции Р и вазоинтестинального пептида (VIP) методом ИФА.
Опросник САН был разработан специалистами Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова. Средний балл шкалы составляет 4; оценки, превышающие его, говорят о благоприятном состоянии испытуемого. Оценки ниже 4 свидетельствуют об обратном. Оценки 5–5,5 балла считаются оптимальными.
Что получилось в ходе названного исследования? У пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой были низкие показатели активности, самочувствия и настроения, причем ожидаемо у пациентов с тяжелой формой БА баллы были ниже.
Были исследованы и особенности темперамента по опроснику Смирнова, который еще известен под названием «Исследование психологической структуры темперамента». Что получилось? Пациенты оказались в диапазоне от 7 до 14 баллов в обеих группах, что соответствует средней интровертированности. Согласно описанию к опроснику, для таких людей характерны отстраненность, застенчивость, погруженность в свои переживания. Человек отделен от всех, кроме своих близких, он терпимый, смиренный и лояльный к чужим взглядам.
По ригидности/пластичности показатели находились в диапазоне 9–15 баллов, что соответствует средней ригидности. Для такой личности характерна затрудненность в изменении намеченной программы деятельности в условиях, объективно требующих ее перестройки. Анализ также показал, что у пациентов обеих групп одинаково медленный темп реакции, активность ниже среднего. Ну и показатель «эмоциональная возбудимость/уравновешенность» находился в промежутке от 10 до 17 баллов, что соответствует средней эмоциональной возбудимости. Такой человек эмоционально неустойчив, подвержен различным психологическим отклонениям, принимает все близко к сердцу, боязлив, может быть закомплексован и пуглив. Пациенты с тяжелой астмой оказались статистически значимо более эмоционально возбудимы, что тоже ожидаемо.
Пациенты и со среднетяжелой, и с тяжелой бронхиальной астмой демонстрировали высокие показатели личностной и ситуативной тревожности, что соответствует всем другим данным исследования.
По результатам опросника SF-36 качество жизни пациентов не было высоким, особенно у тяжелых. Причем психический компонент здоровья был так же низок, как и физический. То есть, действительно, психоэмоциональный статус существенно влияет на качество жизни пациентов.
Также изучался уровень нейромедиаторов — субстанции Р, вазоинтестинального пептида. Субстанция Р обладает биологическим эффектом бронхоконстрикции, способствует дегрануляции тучных клеток, активирует синтез и высвобождение медиаторов воспаления, увеличивает капиллярную проницаемость, стимулирует моторику пищеварительного тракта и др. Вазоинтестинальный пептид обладает противоположным действием — это бронходилатирующий эффект, расслабление кишечной мускулатуры и т. д.
Была выявлена интересная закономерность: у пациентов с тяжелой бронхиальной астмой выражена зависимость этих нейромедиаторов от уровня тревожности — чем более тревожен пациент, тем выше у него уровень субстанции Р, то есть склонность к бронхиальной обструкции. И чем выше тревожность, тем ниже уровень VIP, то есть возможность бронходилатации.
Заключение
У пациентов с бронхиальной астмой есть индивидуально-личностные особенности и психоэмоциональные нарушения, которые влияют на контроль заболевания и качество жизни. Нужно об этом помнить, привлекать профильных специалистов. Что могут сделать врачи, работающие с такими пациентами? Конечно, развивать и активно привлекать их в астма-школы (в Республике Башкортостан их возрождают), нужно учитывать степень заболевания при планировании реабилитационных мероприятий и оказании психосоциальной поддержки. Безусловно, нужна оценка качества жизни с помощью валидированных опросников для корректировки терапии.